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医疗保险模式及其制度 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式 医疗保险模式 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 医疗保险制度（MIS） n 医疗保险制度 （medical insurance system，MIS） 以社会保险形式设立的，为公民提供因疾 病所需医疗费用补助的一种社会保险制度 国家医疗保险模式 国家医疗保险 （免费型或福利型医疗保险） 国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。 以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表 加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚 英国的国家卫生服务制度（NHS） 英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家 英国概况 总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2 英国概况 n根据2005年世界卫生报告 n英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3 n人口负担系数（抚养比）为52，老年人口系数为 20.8 n男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 n2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。 英国概况 人均GDP （19982002） NHS的形成 自愿健康保险 （19世纪） 全国性健康组织 20世纪初 国家健康保险法案 1911年 国家卫生服务 1944年 国家卫生服务法案 1946年 NHS的医疗服务提供 中央医疗服务机构 地区医疗服务机构 初级医疗服务机构 疑难病诊治 医学研究 综合医疗服务 专科医疗服务 提供初级医疗 服务 医疗卫生服务体系 医院服务社区卫生服务 公立医院（综合医院和专科医院） 私立医院（专科医疗服务） 95 全科医生（general practice，GP） 首诊治疗 负责向专科医院转诊 NHS的筹资 NHS 资金来源 80以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费） 缴纳的国民保险费 NHS的筹资 n享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月 缴纳工资的0.75，雇主交纳工资总额的0.6 n独立劳动者和农民交纳收入的1.35作为医疗保健费 n即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 NHS的支付 n按人头付费 n政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数 18003200，平均2200 ） n由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服 务 n患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关 系 卫生费用支出 n2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9 以上，2002年上升为7.7 n政府卫生支出占总卫生费用支出的80以上，并也呈现上升趋 势 n个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6逐年下降为2002年 的16.6，反映出较好的公平性 n预付和风险基金占到个人卫生支出的16.618.6，五年呈 现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50以 上。每年平均每人支出为1688英镑2031英镑，有较明显的上 升趋势 评价、问题和改革 NHS的特点: n医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有 福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾 n卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和 管理，医疗服务具有国家垄断性 n医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资 源配置、医疗服务价格的调节作用有限 n国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹 资容易，能较好地体现社会公平性原则 评价、问题和改革 存在的问题： n医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出 的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下 n医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上 n私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度 造成冲击。包括： 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生 ，导致医疗费用上涨 评价、问题和改革 存在的问题： n国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量 n私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生， 而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中 产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立 医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者 ，形成了医疗消费的不公平现象 n由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨 胀，医疗费用上涨 2002年英国医疗保健支出情况 评价、问题和改革 改革： n1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证 医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效 率： n建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量 ； n将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方； n建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择 评价、问题和改革 改革： n1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证 医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效 率： n完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； n发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利 用率起到重要作用； n建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算 、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； n提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨 NHS近十年改革措施 n1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询 服务（nurse-led health advice service,）进而 又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的 损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间 n2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问， 旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的 服务 n2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签 订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种 合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自 己所有的医疗服务行为的质量获得报酬 NHS近十年改革措施 n2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超 过6个月的病人一个选择的机会。现在被称为“满六 个月的选择权” （choice at six months） n2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的 工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者） 。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和 清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工 作和应用的技术和知识来获得报酬 社会医疗保险模式 社会医疗保险 包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型 国家通过立形式强制实 施的一种医疗保险制度，医 疗保险金主要由雇主和雇员 缴纳，政府酌情补贴，参保 者及其家属因疾病需要获得 必须医疗服务时，由社会医 疗保险机构提供医疗服务和 物质帮助。 以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Insueance ）为代表 日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷 德国概况 表1 20002004年德国部分经济指标比较 2000 2001 2002 2003 2004 GDP增长率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.6 失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.5 通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 - 1.6 赤字/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9 人均GDP 23606 25000 29700 - 33279 德国概况