[医药卫生]药理学-抗心律失常.ppt

第二十三章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs 1 教学内容 1、心律失常的电生理学基础 2、抗心律失常药的基本作用 3、常用抗心律失常药 4、抗心律失常药的不良反应 5、抗心律失常药的应用原则 2 Normal sinus rhythmNormal sinus rhythm Rate 60 100 Rate 60 100 P before every QRS P before every QRS QRS after every P QRS after every P All P are the sameAll P are the same 3 n正常心律起源于窦房结，频率60次 100次/min（成人），比较规则。 n窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激 动心房和心室。 4 5 什么是心律失常？ 心律失常 是指心动 频率和节 律的异常 6 心率变化： 心动过速舒张期短冠脉供血； 心动过缓心搏量外周重要脏器供血； 心动规律变化 房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量 心脏收缩功能丧失 房颤心室舒张期充盈量心搏量； 室颤功能上等于停搏。 心律失常对循环的影响 7 心律失常的分类 n按发生原理：冲动发生异常 冲动传导异常 冲动发生与传导联合异常 n按心率的快慢：快速性 缓慢性 n按循环障碍严重程度和预后：致命性 潜在致命性 良性 8 心律失常 缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗 快速型：包括房性心动过速、房性 早搏、房颤、 房扑、室性早搏、室 性心动过速、室性颤动等 9 40mV 100msecNa+ K+ Na+ Ca2+K+ 细胞膜内 细胞膜外 C 离子转运机制 T QS B 相应的心电图 R 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 A 动作电位时相 (0,1,2,3) ) ( 静息膜电位 ) 一、正常心肌电生理 第一节 心律失常的电生理学基础 10 静息状 态态 0期1期2期3期 Na+离子通道关闭闭开放关闭闭少量开放关闭闭 K+离子通道开放关闭闭开放开放开放 Ca2+离子通道关闭闭关闭闭关闭闭开放关闭闭 11 -30 0 -90 44 0 1 2 3 心室肌 自律性与快、慢反应电位 0 -40 -80 0 2 3 4 4 窦房结 阈电位 Ca2+ Na+ 12 1.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和 幅度有关（与最大舒张电位有关） 2.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除 极速度有关。 3.兴奋性：与ERP长短有关。 4.收缩性：与普通心肌内钙含量有关。 二、心肌的生理特性： 13 三、膜反应性和传导速度 膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大 上升速率（Vmax）之间的关系。 成正比， 膜反应性是决定传导速度 的重要因素。 14 药物膜反应性降低影响传导速度 V/s 600 300 -100-75 -50mV 病 变 传导性与膜反应曲线 奎 尼 丁 正 常 15 （四）有效不应期 （Effective refractory period,ERP ） +20 0 -20 -40 -60 -80 -100 1 2 30 动作电位时间 （APD） 绝对不应期 有效不应期 16 nERP反映钠通道恢复有效开放所需的 最短时间 nERP时间的长短一般与APD时间的长短 变化相对应 nERP值大，不易发生快速型心律失常 17 二、心律失常发生的机制： 多种因素（低钾、强心苷中毒等） 相自发除极速率 最大舒张电位 阈电位变大 冲动形成心律失常 （一） 冲动形成障碍 （起源异常） -90mV -70mV 1、自律性增高 18 1) 早后除极 (early afterdepolarization ) 特点 C 2、复极的不一致性（不同步性） AB 是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相； 主要由Ca2+内流增多所引起； 最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。 早后除极与触发活动 19 750ms 80/min 迟后除极与触发活动 2) 迟后除极 (delayed afterdepolarization) 特点 AB 1000ms 60/min 发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）； 是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起； 最大舒张电位水平较低(负值大), 除极振幅较大。 20 2. 冲动传导障碍： A 21 正常冲动传导 B 单向阻滞区 21 单向阻滞和折返 单向阻滞和折返激动(reentry) 21 22 第二节 抗心律失常药的基本作用 v一、抗心律失常药的基本电生理作用 .降低自律性： 减慢相自动除极速度 上移阈电位 增加最大舒张电位 延长动作电位时程 23 24 .减少后除极和自发活动 早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药 迟后除极：细胞内Ca2+过多 和短暂Na+内流 -钙拮抗药 + Na+通道阻滞药 25 .改变膜反应性而改变传导： 增强膜反应性改善传导取消单向阻滞折返激动 ； 减弱膜反应性减慢传导单向阻滞变为双向阻滞 折返 ； 26 1.延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝 对延长ERP； 2.缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著，为相 对延长ERP； 3.使相临细胞不均一的ERP趋向均一化。 .改变及而减少折返 27 v 二、抗心律失常药的分类 类药钠通道阻滞药 类 适度阻钠 奎尼丁、普鲁卡因胺等 类 轻度阻钠 利多卡因、苯妥英钠等 类 重度阻钠 氟卡尼、普罗帕酮等 类药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 类药选择性延长复极过程的药 胺碘酮 类药钙拮抗药 维拉帕米 其他类药：腺苷 28 第三节 常用抗心律失常药 类 钠通道阻滞药 IA适度阻钠 IB轻度阻钠 IC重度阻钠 29 奎尼丁 Quinidine (IA类, 广谱抗心律失常药） 【来源 】 茜草科金鸡纳树皮中的生物碱 奎宁(左旋体)抗疟药; 奎尼丁(右旋体)抗心律失常。 【体内过程】 口服吸收良好; 安全范围小; 肝代谢物(三羟奎尼丁)仍具药理活性; 肾排泄. 类适度阻钠 30 . 降低自律性：抑制a内流相除极速率自律 性抑制异位起搏点 . 减慢传导：抑制相a内流传导 单向变双向传导阻滞消除折返激动 . 延长有效不应期：抑制相外流和 均延长（更明显）中断预防折返 . 抑制心肌收缩力（弱） . 其他：抗M胆碱；受体阻断作用 vv【药理作用】【药理作用】 31 【临床应用】 为广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常 。 .辅助房颤、房扑的电复律治疗； .转复和预防室上性和室性心动过速； .频发性室上性和室性早搏。 32 Atrial fibrillation Atrial flutter 33 【不良反应】 1. 各种心律失常：室性心动过速，室颤 “奎尼丁晕厥” 2. 意识丧失,惊厥,四肢抽搐,呼吸停止;心电图：Q-T间期过 度延长。 3. 2、 低血压：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。 3 、栓塞：心房附壁栓子脱落 4、金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不清,谵妄等。 5、其它：消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状。 【禁忌症】 1. 重度(三度)房室传导阻滞; 2.充血性心力衰竭 3. 强心苷中毒(地高辛); 4. 严重低血压。 3rd degree AV block 34 【构效关系】局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。 【体内过程】：特点（与普鲁卡因比较）： 1、口服易吸收； 2 、肝代谢物仍具药理活性， 3、中枢副作用较弱； 【药理作用】： 特点（与奎尼丁比较）： 1、膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱； 2、仅有微弱的抗胆碱作用； 3 、不阻断受体 普鲁卡因胺 Procainamide (A类, 广谱) 35 【临床应用】 广谱抗心律失常 1、对心房扑动和慢性心房纤颤: 疗效不如奎尼丁； 2、对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁； 3、急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生 。 【不良反应】 较奎尼丁少且轻： 1、胃肠道反应 2、过量 低血压、窦性停搏、房室传导阻滞等 3、久用 红斑性狼疮样综合征 36 【常用药物】 37 原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心 律失常。 【体内过程】 1、口服一般无效。 2、维持时间短，须静脉滴注给药。 利多卡因 Lidocaine(主要治疗室性心律失常) B类轻度阻钠 38 1、降低自律性： 促进K+外流使最大舒张电位远离阈电位自律性 抑制4相Na+内流降低4相去极斜率-自律性 2、相对延长不应期： 促进K+外流复极过程加快- APD； 抑制2相少量Na+内流2相平台期缩短- ERP 促进K+外流轻度抑制2相Na+内流-APD ERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 【药理作用】 39 、对传导的影响： 治疗量对传导不影响，高浓度抑制传导； 对心肌缺血或室内传导有阻滞者传导单向 变双向传导阻滞折返 ； 对血钾降低或部分牵张除极者传导消除单 向阻滞终止折返。 40 【主要作用部位】 心室肌、蒲氏纤维（主用于室性过速型心律失常） 【特点】 1.对室性心律失常效果好，常为首选药。 2.负性肌力作用弱，安全范围较大，不良反应较少 。中枢神经系统症状、窦性心动过缓、窦性停搏及 心室停搏等。禁用于严重的室内及房室传导阻滞。 41 【临床应用】 .只用于各种原因引起的室性心律失常。（ 特别适用于危重病例，对房性心律失常无效 。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手 术或药物中毒（强心苷中毒）所致的都可用 ） .预防室性颤动（心梗后立即使用可预防室 颤的发生） 42 Ventricular tachycardia Ventricular fibrillation 43 【药理作用】 .为抗癫痫药：治疗大发作和部分性发作的首选药 。 .作用相似于利多卡因 降低自律性 相对延长有效不应期 对传导的影响： .能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所 致的晚后除极和触发活动，恢复由于强心苷中毒 而受抑制的传导。 苯妥英（钠） 44 【临床应用】 1、治疗强心苷中毒所致的心律失常效好（ 室性、房性均可，室性首选） 2、其他原因（心梗、心脏手术、麻醉、电 转律术、心导管术等）引起的室性心律失 常也有效。 45 【常用药物】 药名 主要特点 主要不良反应 利多卡因 苯妥英钠 美西律 妥卡尼 对传导有双向影响（血 液偏酸或高血钾时减慢传 导；低血钾或心肌部分除极 时加快传导）；只宜静注，维 持时间短；是治疗室性过速 型心律失常的首选药。 加快传导作用突出，可 从受体部位置换强心甙，是 治疗强心甙中毒性过速型心 律失常的首选药。 可口服，作用持久。适 于室性过速型心律失常的维 持用药。 同上 治疗量可致嗜睡、定 向障碍；静注过量或过速 可抑制心血管（低血压、 传导阻滞、心动过缓）。 静注过快可致血压下 降、心动过缓、传导阻滞， 甚至心跳骤停。 常见恶心、呕吐；久 用可见神经症状。 同上 46 类 重度阻钠 对钠通道的抑制及对Vmax的抑制作用强于 、B类 致心律失常作用发生率较高，故仅限于顽 固的、其他药物治疗无效的或危及生命的室性 心律失常。 普罗帕酮（心律平） 氟卡尼 47 【基本作用】 重度抑制Na+内流，对复极影响小。 （1.降低自律性 2.减慢传导 3.绝对延长ERP） 【主要作用部位】 心房肌、心室肌、蒲氏纤维（广谱） 【特点】 1.对非缺血性室上性心动过速效果较好 2.不良反应重，尤易引起心律失常，现已少用。 48 药名 主要特点 主要不良反应 普罗帕酮 （心律平） 氟卡尼 （氟卡胺） 恩卡尼 劳卡尼 兼有阻断受体及L 型钙通道作用，减慢传导 作用 延长 ERP作用，易 致心律失常，仅用于危及 生命的室性过速型心律 失常。 可缩短蒲氏纤维的 ERP，而延长心室肌的 ERP,故易致心律失常，仅 用于危及生命的室性过 速型心律失常。 同上 同上 胃肠反应、神经系反应、 心律失常、过敏（粒细胞减少、 红斑狼疮样综合征） 消化道反应、神经系反 应、心律失常 同上 同上 【常用药物】 49 【药理作用】 1、-受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结， 1）窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性； 2）房室结：传导，（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 3）延长房室结的ERP折返激动； 2、直接稳定细胞膜（大剂量时）： 浦氏纤维：抑制0相Na+内流- 0相去极，传导 II类 -肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 Propranolol （主要用于窦性心动过速） 50 【主要作用部位】 窦房结、房室结（主用于室上性） 【特点】 1.对窦性心动过速疗效好，为首选药。 2.不良反应较少 51 【临床应用】 1.室上性心律失常。（如窦性心动过速效果最好 ，阵发性室上性心动过速也有效，对房颤房扑常 与强心苷合用） 2.对室性早搏也有效。 同类药：阿替洛尔，艾司洛尔等 【不良反应】 可致心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心 力衰竭等。 52 【注意事项】 n长期应用对脂类代谢及糖代谢有不良影响。高脂 血症、糖尿病患者慎用； n突然停药可产生反跳现象。重症心绞痛患者长期 服用时，忌久用骤停； n西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低，易导致 毒性反应。 n支气管哮喘患者禁用。 53 三、类药延长动作电位时程APD药 （选择性延长复极过程的药） n 类药又称为钾通道阻滞药 n减慢K+外流，从而延长APD和ERP n对动作电位幅度和去极化速率影响较小。 54 【基本作用】 阻滞Na+、K+、Ca2+通道。 (1.降低自律性 2.减慢传导 3.显著延长APD和ERP ） 【主要作用部位】 心房肌、心室肌、蒲氏纤维（广谱） 【特点】 1.负性肌力作用弱 2.延长ERP作用突出 3.不良反应较多 55 n化学结构似甲状腺素 n原为抗心绞痛药 n阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD 和ERP n还能阻滞钠、钙通道 n非竞争性地阻断、受体及阻断T3、T4与其受 体的结合，为一广谱的抗心律失常药 n特点：起效慢， 维持久， 作用广泛，不良反应 多。 胺碘酮 Amiodarone (广谱抗心律失常药） 56 胺碘酮 57 1、 膜稳定作用 1）自律性：阻断Ca+通道窦房结自律性 2）传导:房室结、浦氏纤维: 阻滞Na+通道Q-T间期延长； 3）延长APD与 ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路： 阻滞K+通道APD; 阻滞Na+通道ERP折返； 2 、非竞争性，受体阻断作用 扩张血管平滑肌外周阻力， 冠脉血流；心耗氧量 【药理作用】 58 【临床应用】 广谱抗心律失常 1. 阵发性房扑,房颤及室上性心动过速效果较好, 尤其对预激综合征效更佳； 2 房性早搏稍差； 3 室性心动过速，室性早搏疗效亦好。 【不良反应】 1. 泪腺排泄：角膜表面 褐色微粒沉着,停药消失； 2. 长期应用：甲状腺机能紊乱； 3. 间质性肺炎 ：可形成肺纤维化 ； 4. 心脏抑制：窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞, 甚至室性心动过速，室颤； 59 n 通过阻滞L型钙通道，使钙电流减小， 抑制慢反应细胞 n 降低窦房结、房室结细胞的自律性，减 慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜 钙通道复活时间，延长其不应期。 四、类药钙拮抗药 60 【药理作用】 阻断Ca2+通道 （1）降低自律性：4相 （2）减慢传导：0相 （3）延长ERP：延长房室结的ERP 房室传导 折返 维拉帕米 Verapamil (异搏定,主要用于室上性心动过速） 61 【主要作用部位】 窦房结、房室结（主用于室上性） 【特点】 1.对室上性心动过速效果好（为首选药） 2.负性频率、负性传导、负性肌力作用强 62 【常用药物】 63 【药物的相互作用】 阻滞钙通道：一般不与受体阻断药合用。均可抑 制心肌收缩力，减慢心率和传导，合用后有产生 心脏停搏的危险。 抑制地高辛经肾小管排出：升高地高辛的血药浓 度，故二药合用应减少地高辛的用量，对肾功能 减退者应慎 用。 64 五、其他类腺苷 作用于腺苷受体激活乙酰胆碱敏感性钾通 道抑制窦房结传导 延长房室结不应期抑制房室传导 主要用于治疗折返性室上性心动过速 与含茶碱、咖啡因合服时，需增加腺苷的用 量。 65 第四节 抗心律失常药的不良反应第四节 抗心律失常药的不良反应 一、共同不良反应 1.低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心 血管系统而致血压下降。 2.诱发心律失常：多见心动过缓、窦性停搏、 房室传导阻滞。原有窦房结功能低下或房室 传导阻滞者尤易发生，以C类最多见。 3.诱发或加重心衰：本类药多有负性肌力作用。 66 4.过敏： 奎尼丁皮疹、紫瘢、呼吸困难 普鲁卡因胺皮疹、药热、粒细胞减少 利多卡因荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛 普罗帕酮淤积性肝损害 5.胃肠刺激： 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥英钠等口服 可致恶心、呕吐等，宜饭后服。 67 二、特殊不良反应 1.奎尼丁：金鸡纳反应，奎尼丁晕厥或猝死。 2.普鲁卡因胺：久用致红斑狼疮样综合征。 3.胺碘酮：肝炎、角膜褐色颗粒沉着、甲状腺 功能失调、间质性肺炎及肺纤维化。 4.利多卡因：中枢抑制、惊厥、呼吸抑制。 5.美西律：神经症状震颤、眩晕、共济失调。 68 快速型心律失常的用药原则 及合理用药 用药原则 n先单独用药，然后联合用药 n以最小剂量取得最满意的结果 n先考虑降低危险性，再考虑