建设项目安全设施设计与竣工验收审查(备案)申请书.doc

/sundae_meng广东省安全生产监督管理局建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）文书（试行）申请日期：申请编号：建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）申请书（试行）项目名称申请事项申请单位经 办 人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局编制填写说明一、本申请书适用范围为生产经营单位新建、改建、扩建工程项目中符合建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法（国家安全生产监督管理总局令第36号）（以下简称监督管理暂行办法）与广东省建设项目安全设施监督管理办法（广东省人民政府令第147号）（以下简称监督管理办法）规定的在建建设项目。二、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施在建建设项目(以下简称建设项目)安全设施监督管理的部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。三、本申请书可以用钢笔或签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔或签字笔签署姓名。四、本申请书“申请单位”是指监督管理暂行办法或监督管理办法规定的建设单位；“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。五、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，向安全监管部门申请安全设施设计审查、竣工验收、安全设施设计备案或竣工验收备案的，分别填写安全设施设计审查、安全设施竣工验收、安全设施设计备案、安全设施验收备案；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。七、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号），填写企业登记注册类型。八、本申请书“建设项目安全设施明细”栏，根据建设项目实际情况列举需要审查、验收或备案的安全设施明细。九、本申请书“建设项目安全预评价单位”和“建设项目安全验收评价单位”栏，申请安全设施设计审查（或备案）仅需填“建设项目安全预评价单位”栏，申请安全设施验收则两栏都要填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价（安全预评价或验收评价）的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价（安全预评价或验收评价）的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号；对建设项目的评价结论分别填写“符合安全生产条件”或“不符合安全生产条件”。十、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。十一、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。十二、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：新建项目；改建项目；扩建项目；十三、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。十四、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。十五、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。十六、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现主要产品生产、储存的水、电、气等辅助工程的情况。十七、本申请书 “安全设施设备情况”栏，按照分类填写该建设项目各安全设施设备的具体情况。十八、本申请书“可能发生的生产安全事故应急救援措施”栏，在申请建设项目安全设施设计审查及安全设施竣工验收时填写相应的内容。十九、本申请书“管理和技术人员配备情况”、“安全管理制度”和“建设项目试生产（使用）情况”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。二十、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目安全设施明细说明安全设施名称安全设施概况建设项目安全预评价单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人单位简介：对建设项目的安全预评价结论： 单位负责人签名（盖章）： 年 月 日建设项目安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人单位简介：建设项目安全设施设计内容简述： 设计单位负责人签名（盖章）： 年 月 日建设项目安全验收评价单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人单位简介：建设项目安全设施验收评价结论： 单位负责人签名（盖章）： 年 月 日建设项目安全设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人单位简介：施工单位施工意见： 单位负责人签名（盖章）： 年 月 日项目类型申请依据建设地址建设项目设立（审批、核准、备案）文号总投资安全投资技术及来源简介：工艺流程简介：建设项目安全设施施工监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人单位简介：建设项目安全设施施工监理意见： 单位负责人签名（盖章）： 年 月 日建设项目周边状况内部外部生产或者储存装置设施情况装置设施名称拟设计能力物料名称产品名称工艺技术简述及来源主要设备名称及来源备注序号项目辅助工程情况工程名称拟设计能力或者负荷介质或