山东省医院临床输血管理规程.ppt

山东省医院临床输血管 理规程（试行） 解 读 宋兆泉 2012-10-16 第一章 总则 第一条 为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输 血安全和输血质量，根据中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床 输血技术规范和医疗机构临床实验室管理办法 等法律法规，并参照三级综合医院评审标准（2011 年版）制定本规程。 解读：本规程制定的背景及相关依据。 第一章 总则 第二条 医院临床输血管理规程适用于所有开展临床输血 工作的医疗机构，是对医院临床输血管理检查评价的 基本依据。 解读：适用范围 第一章 总则 第三条 医院临床医护人员应执行输血有关法律、行政法 规、规章及诊疗规范。 解读：对医护人员的要求 第一章 总则 第四条 医院应充分发挥临床输血管理委员会（领导小组 ）的作用，负责临床用血的规范管理和技术指导，开 展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、培训和 评价。 解读：重新明确了临床输血管理委员会的作用 第一章 总则 第五条 医院应开展输血质量全程监控，加强临床输血培 训，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血 技术操作规范，建立科学有效的临床输血（不良）反 应处理制度及应急用血预案。 解读：对医院在输血方面的工作做了概括说明 第二章 输血培训 第六条 医院应定期开展对各临床科室及医师合理用血情 况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩 考核及用血权限认定挂钩。 解读:由医院监管部门负责 第二章 输血培训 第七条 临床输血管理委员会（领导小组）应对临床医护 人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法 律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临 床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。 解读：临床医护人员教育与培训 第二章 输血培训 第八条 输血科（血库）人员须具有国家认可（或经当地 卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过 输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。 解读：输血科人员资质问题 第二章 输血培训 第九条 取得医师资格证书并经县级以上地方卫生行 政部门注册的临床执业医师，须经医院组织的输血培 训合格后，由医院医务处（科）授权方可开展临床输 血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8 学时。 解读：对临床医师取得输血处方权的规定。 （医院培训合格、每年8学时）备案与记录？ 医院必须有相关政策可查，对相关人员资质及学习记录 医务处必须有案可查。 第二章 输血培训 第十条 医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关 辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不 得少于4学时。 第十一条 医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床 输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作 。 解读：明确了对新入院医护人员、医学生、进修人员及 从事 输血相关辅助工作人员的输血培训要求。 医院必须有相关培训记录。 第三章 输血前检查 第十二条 输血前检查包括： 输血相容性检测：abo血型鉴定、rhd血型鉴定、 不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。 肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙 肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。 第十三条 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个 月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙 肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等 ）。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者 ，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选） 。 解读：输血前检查的项目，抗体筛查作为输血前检查的 常规项目 第三章 输血前检查 第十四条 手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应 将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊 可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测， 确保意外大出血时输血治疗的及时和安全 解读：明确了输血相容性检测实验的适用范围，特别对 有创诊疗患者应作为常规检测。 第三章 输血前检查 第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟 通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。麻 醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗同 意书、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应 当提请患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师 和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对 术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行 核对、确认，并在手术安全核查表上签名。 解读：明确麻醉师、手术室护士术前对术中用血准备工 作的确认。 第四章 输血申请 第十六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属 告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感 染疾病的可能，双方在输血治疗同意书上签名。 无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院 职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历档案 。尚未建立门（急）诊病历保管的医疗机构，应当由 专门人员在递交临床输血申请单的同时，将输 血治疗同意书送至输血科（血库），至少保存10年 。患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存 ，并于每次门诊输血时出具该病历。 解读：明确了输血治疗知情同意书的签署与保管， 特别是门诊病人输血治疗知情同意书的保管问题 。 第四章 输血申请 第十七条 严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填 写临床输血申请单，由上级医师核准签名。临床 用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需科室主任审 核签名，经输血科（血库）医师会诊或输血科（血库 ）负责人同意，报医务处（科）批准。输全血和大量 用血申请单由输血科（血库）保存。 医院应有紧急用血预案，并能得到落实。紧急用血时须 征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求 补办手续 解读：临床用血审核制度，紧急用血预案的落实，特别 是大量用血的审批. 第四章 输血申请 第十八条 择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人 员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输 血日期前一天送输血科（血库）备血，交接双方核对 后签名。临床输血申请单填写不符合规范要求时 ，输血科（血库）人员有权拒收，并通知主管医师。 三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100% ，其他医院全血、成分血申请单审核合格率为80%。 解读：临床输血申请单和受血者血样的送检（人员 、时间），申请单的审核一定要严格 第四章 输血申请 第十九条 稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。 解读：应按照（临床输血技术规范自体输血、同型输 血、配合型输血；各单位可根据本单位实际情况制定 相应制度并到医务处备案。 第四章 输血申请 第二十条 为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输 血申请单的用血科室可以电话申请输血，由输血科（ 血库）人员详细记录、签名并存档备查。临床输血申 请人必须如实报告以下内容：申请时间、申请科室、 患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、使用 时间、申请人等。 解读：紧急输血时电话申请血液的相关规定。 第四章 输血申请 第二十一条 手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申 请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通 知输血科（血库）更改预约或取消申请。输血科（血 库）工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。 解读：更改预约或取消输血申请的相关规定。 第五章 血液保护 第二十二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪 费，杜绝不必要的输血。医师应当严格掌握输血适应 证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综 合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技 术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医 院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析 用血趋势。三级甲等医院全血和成份输血适应证合格 率90%，其他医院全血和成份输血适应证合格率 70%。 解读：血液的保护与合理利用，输血适应症的掌握 第五章 血液保护 第二十三条 医院应高度重视临床输血管理工作，建立临 床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师 合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科 应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入 科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定 及医师定期考核的必需内容。 解读：医院对医师临床合理用血的评价与考核。临床科 室与输血科共同监督 第五章 血液保护 第二十四条 经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、 自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张 时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障持有无偿 献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。 解读：医师对宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血 的责任；紧急情况下，血液的优先使用。 第五章 血液保护 第二十五条 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员 患者进行自身输血，双方签订自身输血治疗知情同 意书（附件1）。择期手术患者的术前自身贮血由输 血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过 程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负 责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释 、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院 自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）25%， 二级医院自身输血率10%。 解读：明确了择期手术患者术前自身贮血的采集与保存 ；自身输血医疗技术的实施；自体输血率的比例。 第六章 受血者血样采集与送检 第二十六条 医院应建立血液标本管理制度，规范标本的 采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生 差错。建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者 的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯 一性。 第二十七条 确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名 、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急 诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样 。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢 体采集血液。 解读：血液标本采集至送检流程的管理制度；特别是标 本采集手册的建立；标本采集的注意事项 第六章 受血者血样采集与送检 第二十八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用 一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另 外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两 人核对相关信息，并在病程记录上双签名。 解读：血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本 ，如何实施各单位应制定相应办法并落实；紧急输血 的标本采集要求 第六章 受血者血样采集与送检 第二十九条 血样采集后，由医护人员或专门人员将受血 者血样和临床输血申请单至少在输血前一天（紧急输 血除外）送交输血科（血库），交接双方核对无误后 双签名。 解读：标本送检要求与签名 第七章 交叉配血 第三十条 输血科（血库）根据临床输血申请情况可提前 进行配血。配血标本必须是在输血前3天之内采集的， 超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。 解读：明確了可提前配血，对配血标本的要求（3天内） 及抗体筛查 第七章 交叉配血 第三十一条 输血科（血库）建立输血前检验和核对制度 。逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查 受血者和供血者abo血型（正反定型）和受血者rhd 血型，正确无误后方可进行交叉配血。 解读：输血科（血库）输血前检验和核对；受血者和供 血者血型的复检 第七章 交叉配血 第三十二条 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质 或实验方法。单独采用盐水法配血必须满足下列条件 ：受血者和供血者abo和rhd血型相同，双方不规则 抗体筛查（包括各种谱细胞）均为阴性。受血者不规 则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗 体检测法选择相合的血液。 解读：交叉配血方法的选择，受血者不规则抗体筛查为 阳性时建议使用微柱法 第七章 交叉配血 第三十三条 两人值班时，配血试验由两人互相核对，双 查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签 名，填写配血试验结果。 第三十四条 交叉配血报告单的内容应当包括： 实验室名 称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号 、患者abo、rhd血型；血液的种类、数量、血袋编 号和abo、rhd血型；检验项目、检验结果和异常结 果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交 叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容。 解读：签名与报告 第八章 血液发放 第三十五条 配血合格后，输血科（血库）人员应及时通 知临床用血科室，由医护人员凭取血单（附件2）到输 血科（血库）取血。取血单应当详细注明患者姓名、 科别、住院号（门诊号）、abo和rhd血型、不规则 抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血 时必须使用取血专用保存箱。 第八章 血液发放 第三十六条 取血与发血的双方必须同时核查取血单、交 叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包 括：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别（病房/ 门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血 液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存 血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。 严禁不合格的血液出库。 不合格血液的判断标准： 标签破损，字迹不清；血袋 有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或 暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇 动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 ；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期 以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情 况。 第八章 血液发放 第三十七条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少7天，以便对输血（不良）反应追查 原因。 以上三条：取血单（处方）的填写、取血专用保存箱的 使用；取血、发血的核对及对血液质量的检查；血标 本的保存。 第九章 血液输注 第三十八条 医院应有临床输血过程的质量管理监控及效 果评价的制度与流程，并有主管职能部门监管。对临 床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记 录。 解读：临床输血过程的质量管理监控、效果评价、监督 与改进，主管职能部门监管 第九章 血液输注 第三十九条 血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回 的血液应按照相关要求尽快输用。临床用血科室不得 自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科（血库 ）输血专用冰箱中，直至输血前取走。 解读：血液制剂的存放要求，输血科应严格掌握各种血 液成分的保存条件，尽量不要室温放置。 第九章 血液输注 第四十条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉 配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破 损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签 名制度。 第四十一条 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性 别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等 ，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再 次核对血液后进行输注。 第九章 血液输注 第四十二条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道， 确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合 国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次 。 第四十三条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈 震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静 脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋 血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下 一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况 ，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人 为污染。 第九章 血液输注 第四十四条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调 整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重 点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分 钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小 时。 第四十五条 医院应对输血治疗病程记录有明文规定。输 血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血 原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况， 有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。 输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和 结束的时间，并有两位输注核对者的签名。 第九章 血液输注 第四十六条 血液输注完毕，废血袋按照相关规定予以处 理，并记录。 解读：四十至四十六，输血前的核对、要求，输血中的 观察、监测与记录，血袋的处理。 第十章 输血（不良）反应 第四十七条 医院应制定控制输血感染的方案，并对实施 情况进行记录。制定输血（不良）反应及其处理预案 记录及时、规范。 第四十八条 血液输注到患者体内之前发现血液质量问题 应及时通知采供血机构的血液质量控制部门,并按照血 站质量管理的相关规定处理。 第十章 输血（不良）反应 第四十九条 临床输注过程中由于违反操作规程而发生的 不良事件应通知输血科（血库），并报告医院医务部 门，经调查核实，按照相关规定处理。 第五十条 疑为溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时 ，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通 路，立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员， 按照临床输血技术规范要求及时检查、治疗和抢 救，并查找原因，做好记录。 解读：四十七至五十条，控制输血感染方案的制定 ；输 血前或输血过程中发现血液质量问题或出现不良反应 应报告相关部门并采取措施 第十章 输血（不良）反应 第五十一条 输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项 填写患者输血（不良）反应回报单（附件3）相关 项目，并及时送输血科（血库）查找原因。输血科（ 血库）需进行相关实验室检查，填写患者输血（不 良）反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。对 怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访， 并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行 封存保留的