中医医案之价值与贡献.ppt

中医 医案 的价 值与 贡献 宝贵的临床第一手资料 创新理论的源泉 挖掘方药新用的宝库 总结辨证论治规律的实验室 中医学术研究的资料库 临证秘藏述要 医案治学的真凭实据 |秦伯未先生在清代名医医 案精华华一书书中说说：“近贤贤 章太炎氏日：中医之成绩绩 ，医案最著。梁任公氏曰： 治学重在真凭实实据。夫 医案皆根据病理，而治疗疗之 成绩绩，亦中医价值值之真凭实实 据也。”中医医案为为我们们保 存了大量的第一手实实践资资料 ，不管是成功的经验经验 ，还是 失败败的教训训，只要认真研究 ，对临对临 床工作水平的提高酒 会有很大的帮助。 中医医案和中医理论的关系 近代名医余听鸿说：“医书虽众， 不出二义。经文、本草、经方，为 学术规矩之宗；经验方案笔记，为 灵悟变通之用，二者皆并传不朽。 ”在医案记述临床治疗的过程中， 不仅积累了丰富的经验，同时又充 实了中医学的理论，甚至有所发展 与创新。 医案验证理论； 医案创新理论。 医案理论创新的源泉 |久痛入络 |临证指南医案诸痛门：陈某，久 痛必入络发黄非疸也旋复花、新绛 、青葱、炒桃仁、当归尾。 |临证指南医案虚劳门 ：王某，久 客劳伤，气分痹阻，则上焦清窍诸窍不 利，初病在气，久则入血，身痛目黄， 食减形疲。由病患及乎元虚，攻补未能 除病。思人身左升属肝，右降属肺，当 两和气血，使升降得宜若再延挨，必 淤滞日甚，结为腑聚也。旋复花汤加桃 仁、归须、蒌皮。 医案理论创新的源泉 |胃阴学说 | 临证指南医案脾胃：钱胃虚少 纳。土不生金，音低气馁，当与清补。麦 冬 生扁豆 玉竹 生甘草 | 王，数年痛伤不复，不饥不纳，九窍 不和。都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥， 若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通 即是补，甘濡润胃气下行t则有效验 | 麦冬3 火麻仁4.5 (炒) 水炙黑小甘 草1.5 生白芍6 临服加青甘蔗浆1小杯。 叶氏医案中的胃阴学说 |盖胃属戊土脾属羁己土，戊阳己阴，阴 阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，脏腑之 体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一 脏一腑，皆宜于温补升运者。自当恪遵东 垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵 叶氏养胃阴之法。所谓：“纳食主胃，运 化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又 云：“太阴湿土，得阳始运；阳明胃土， 得阴自安以脾喜刚燥，胃喜濡润也。仲 景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气 其治在脾。”此种议论。实超出千古。 挖掘方药新用的宝库 |恽铁樵说：“我国汗牛充栋之医书， 其真实价值不在议论而在方药，议论 多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃 现在切要之图。” |张锡纯在医学衷中参西录一书中 对八十六种常用中药的作用，大都以 医案附于药后加以印证，或验正前人 的得失，或提出个人的看法，以补充 前人的不足。如其论证石膏的效用。 列举近兰十案以说明。再如其论证山 萸之作用，举奉天田某妻一案及方某 治疗一案，指出其味虽酸敛，而性乃 条达，凡肝气因虚不能调畅而为病者 均可应用，其性不但补肝，而自能 通利气血，对该药补充了自己的见解 。 挖掘方药新用的宝库 |已故云南名医吴佩衡老先生，治疗疗 善于扶阳补肾补肾 ，对对附子一药药的应应用 ，尤有其独到之处处，人称之吴附子。 其后人吴生元、吴元坤，总结总结 其临临 床验验案，著成吴佩衡医案，进进 一步总结总结 其用附子的经验经验 ，为为中药药 的研究与发发展作了有益的工作。 |近时风靡一时的四川火神派，其运用 附子、干姜、桂枝等温阳药的独到经 验唯有从其医案中才能领略其异彩。 挖掘方药新用的宝库 |补补中益气汤汤主治：“脾证证始得，则则气高 而喘，身热热而烦烦，其脉洪大而头头痛，或 渴不止，其皮肤不任风风寒，而生寒热热。 ” |名医类类案一书为书为 例其中仅该仅该 方应应 用就一百三十三例(不包括妇妇、儿科)。 应应用于卒中、外感伤风伤伤风伤 寒、内伤伤咳喘 、吐泻、吞酸、呃逆、肿胀肿胀 、虚损损、便 浊浊、遗遗精、麻木、胸腹作痛、疟疟疾、身 痒、吐血、下血、溺血、脱肛、秘结结、 怔忡、小便淋涩涩、小便频频数、疔疮疮、痈痈 疽、瘰疬疬，及耳目诸诸病等。或原方应应用 ，或与他方合用。通过这过这 些医案的研究 ，我们对该们对该 方的治疗疗作用、加减变变化规规 律、主治病症，可以进进行深入地体会， 使得补中益气汤的临床应用大大扩展了 。 总结辨证论治规律 |名医类案、续名医类案、王氏 医案、临证指南医案咳嗽病案共计 275则。通过分析发现，咳嗽总不离肺，然 却病机各异，辨证各异，治法不同。如同 属痰邪犯肺，有用燥湿化痰者，有用泻肺 逐痰者，有用涌吐痰涎者，还有温中化痰 、补肾治痰等。因外感邪气，肺失宣降者 ，又有外受风邪者，有受温邪者，有病暑 咳者，有燥邪伤肺者，有热毒壅肺等等不 同。而同属内伤咳嗽，更有多种辨证类型 ，有属肺虚者，有属土不生金者，有属肾 不纳气者，有属肾阴不足者，有肺胃阴伤 ，五脏阴伤，脾肾两虚等种种不同的虚证 ；还有火郁犯肺，肝火犯肺，痰湿蕴肺， 瘀血阻肺，肺失宣降等诸实证。此外，更 有上实下虚，外寒里热，气虚外感，阴虚 余热，脾伤气结，气虚火旺等虚实夹杂的 多种类型，不胜枚举。 学术研究的资料库 |继继承与发发展祖国医学，就要深入研究 历历代医家的学术术思想与贡贡献，为为中医 学今后的发发展提供历历史经验经验 ，以资资借 鉴鉴。而中医医案是研究历历代医家学术术 思想必不可少的资资料，有些医家，一 生著述很少，而忙于诊务诊务 ，对对其学术术 思想的研究，就只能从保存的医案中 去挖掘；一些医家著述虽虽有，但仅仅仅仅 局限于某一方面，而对对于其他方面的 贡贡献，也只有通过过医案去补补充。 学术研究的资料库 |中医医案是研究历代医家学术思想必不 可少的资料，有些医家，一生著述很少 ，而忙于诊务，对其学术思想的研究， 就只能从保存的医案中去挖掘；一些医 家著述虽有，但仅仅局限于某一方面， 而对于其他方面的贡献，也只有通过医 案去补充。前者如叶天士治疗杂病的经 验和理论认识，就是通过医案的总结而 发掘出来的。后者如朱丹溪被称之为滋 阴派的代表。然集其医案加以分析，在 143案中，运用参、术、芪等甘温益气 诸品者，共60余例，约占全案的一半， 是以说明其对于人身之阳气是非常重视 和特别加以保护的。这就使得我们对丹 溪的学术观点有了更加全面正确的认识 ，其善用参、术、芪益气的治疗方法又 足以说明他受东垣学术思想的影响。 学习中医医案必要性 |孟子说：“梓匠舆轮，能与人规矩，不能 与人巧。”中医基础及各科理论即是我们 的规矩，临床治疗的圆机活法即是巧。基 础理论是对临证高度的概括，因而显得 笼统抽象。学过中医也初涉临证的医生， 往往感到病证千变万化，几乎少有象书本 讲的那么规范，症状也不象描述的那么典 型，原方抄录，与证难以吻合。甚至从事 临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠 佳。因此，人们渴望能学到随证化裁，切 合实用的临床治法和医疗经验。那么认真 学习古今名医医案，恰能使理论与实践紧 密结合起来，解决理论学习过程中不能深 入的问题。 深化理论认识 |做一个合格的中医临床、科研、教 学工作者，应该广泛涉猎古今名家 医案。因为所学的理论知识如果不 在临证中反复锤炼，理论与实践就 会严重脱节，对于理论上本来就有 争议的问题更会心存疑惑，莫衷一 是。 |实践是检验真理的唯一标准，因此 ，多读古今名家的医案，学习名医 在临证中验证理论、辨识错讹、去 伪存真、补充不足、发扬精华的精 神，不仅能使学者少走弯路，而且 能够不断在学习与实践中升华理论 ，获得真知灼见。 |例：李东垣治水肿案 多闻博识 | 医案是医学家对疾病、方药认识 的总结，多读、读通医案，可使我 们 增加阅历。 |石瘕的记载； |张锡纯医案中对石膏性用的认识； |吴佩衡、郑钦安、卢火神、李可等 运用附子等大热药救治危重病的经 验。 开拓辨治思路 |中医治病是理论的科学性与实际运用的艺 术性两者的有机结合，临床想要做到知常 达变，应当不断从医案中探求前贤的匠心 之处。杏轩医案中记载，程杏轩治自 己儿子腹胀胸满、饮食不下、喘息不已、 大小便不通，始诸医行气化瘀、利尿退肿 、宣肺健脾多方用尽，病反加重。杏轩反 复考虑，认为此系阳气大衰，诸症不退， 气血虚弱，标本夹杂。用一平和食疗之方 ，最为对证。恰值腊梅盛开，于是以雪梅 花、木瓜片、橘饼三味适量，家藏米酒水 送下，竟使腹中胀气全消，二便通利，喘 息大平。诸医问其所以，云：梅在冰雪中 傲放，最得一年之阳气，清轻疏利；木瓜 柔肝行气，兼养阴血，橘饼既补中气，又 不壅滞，且能充饥。可谓肝肾同调，三焦 俱通。如此妙法，只有从医案中方能学到 。 总结经验汲取教训 |章次公先生生前十分重视对失败案例的总 结，指出这种总结“录之既自惕砺，且勉 后学”。多读医案，实际上是重温别人在 实践中摸索的过程，借助他山之石砥砺自 己。比如金元名家朱丹溪有一案：浦江洪 宅一妇人患疟疾并停经三月，两手脉俱若 无，时值腊月，遂议作虚寒治。但丹溪温 热药已开出后，心疑有误，因停经发疟何 致两脉若无?翌日清晨复视。见妇人梳妆 无异平人，言语行步无倦怠之意，乃知果 然是误诊了。脉不至并非气血大虚，乃为 病邪阻碍经络，气血涩而不能流通所致， 与伏脉、牢脉同义。月经不至也非不足之 证，病邪阻络也可为之，再加患者有发疟 一证，因而推断为积痰生热阻滞气血，因 致发疟、脉结伏、月经不至，以攻下痰热 法取效。 不可不读的医案类书 | 医案类书是按“分类隶事”的 原则，将各种书中的病案搜集 起来，按照病证、方剂、病因 等名目，分门别类加以编排而 成的研究医案的书籍。类书中 任何一类病案已不是支离破碎 的个案，而是既有个性又有共 性，既有代表性又有系统性的 一类病案的总结。作者往往在 一类病案之后写出按语评介， 或于一类病案之前提要钩玄， 从而给读者提供登堂入室的钥 匙。 古今医案类书 |名医类案12卷，明代江瓘 |续名医类案36卷，清代魏之 琇(字玉璜)辑。 |古今医案按10卷，清俞震 |全国名医验案类编二集，何 廉臣 |现代名中医类案选一册，余 瀛鳌、高益民编著。 |经方实验录3卷，姜佐景编 |中国医药汇药汇 海“医案部” ，蔡陆陆仙编编。 |再续名医类案鲁兆麟等 怎样读好医案类书 | 医案类书类书 大多以证类证类 案， 案后多有评说评说 。一证证完结结 ，又有对该证对该证 所选诸选诸 案的 综综合分析，认认真阅读这阅读这 些 按语评说语评说 是至关重要的。 在此基础础上再结结合病案本 身进进行反复思考，对对于医 案研究，可以事半功倍，下 面以古今医案按为为例 ，探讨讨其评评、按给给我们们的 启示。 指示佳案 |一类之中，往往选择十几例不同时 期、不同医家的医案，每一案的妙 处究竟何在?读罢评语便可了然。 如孙一奎治孙质庵手足骨节肿疼一 案之按语说：“论治处方，俱极精 当，叶案有蓝本于此者。”( 古今医案按卷八痹)这就重点 指出应从辨证及处方两方面学习此 案。再参照叶天士治痹诺案来读， 就可以洞源彻流，进一步了解了孙 一奎治验对后世学者的影响。 注解方药 |有的医案中只书书治疗疗宜用某方，若 非常用方或一病多方便不好掌握， 卒然查查找料难难下手。但按语语却能帮 助我们阐们阐 明方剂组剂组 成。如王中阳治 江东东富商遗遗精一案，有用泥金膏外 敷之方，而泥金膏并不为为多数人所 熟知，医案中又未开列方药组药组 成， 但当你读读完按语语之后便发现该发现该 方的 配伍是相当严谨严谨 的。 。 分析对比 |对对于同一门证门证 中所选选各 案，只有分析对对比才能对对 辨证证施治的体会更加深刻 。如大便秘结结一证证共选选 九案，按语对语对 此九案既有 综综合分析，又有两两对对比 。虽仅虽仅 寥寥数语语，却将 几个便秘的治则则分析得透 彻彻明。 提示要领 |有的病案书写较长，罗列症状繁多 。或虚实错杂，或寒热交结，阴阳 疑似，颇费猜测。而按语却往往能 指出难证的辨证要领，会使你顿开 茅塞。如朱丹溪治一妇人三月经水 不通，食后吐水，卧不能起，形肥 ，痞塞不食。乍看很象极虚。但按 语提示：其辨证在于“痞塞及停经 之前虽通而月经色黑”，再与脉象 参合，此证为瘀阻便无疑问了。 指出疑点 |往往有医案医话夹杂，或文重医 轻，夸大其词。有的固执己见用 药过偏。因此未免有不可信之处 。按语则往往能将疑点明确指出 ，如汪石山治一痿证，多用参芪 。按语云：“此条讲病最精，用 药则未敢深信，既云热多者筋急 而疼，且现证右齿间疼，何以重 用参芪之药?”这就足以发人深省 。 驳正谬误 |医书经过辗转传抄，鱼鲁亥豕之 讹误在所难免。又有广搜民间偏 方怪治及鬼神巫祝等。类此鱼目 混珠，必须予以驳正。如窦梦麟 治鱼刺鲠喉案之评日：“云吐出 者为肺系，谬。”就是明确指出 医案中的谬误。 辑佚补缺 |时移代革，天灾兵燹。许多医籍 失传，名家医案难再。所遗只鳞 半爪，编者却能由史传或笔记中 摘出，辑入按语，虽是零金碎玉 ，对我们来说亦诚属难得，不可 忽视。如马铭鞠、李昆阳、沈尧 封等名家医案，现仅存一二，即 此中得来，委实可贵。 总结病机 |每一证类之后，按中将所能出现 的病机病理均能逐一进行归纳总 |结，使我们对病机的认识得以从 实践到理论进行一次升华。只有 反反复复地从理论到实践、从临 床到理论进行探索和总结，才能 对疾病的病因病机、治则方药有 真正明晰的认识，才能将理论熟 练地运用于临床实践之中。 指导读书门径 |按语中往往指出某证治法何人 最佳。如“治温病当读叶氏书 ”。又如“伤寒门”后按曰： “伤寒为大病，治法最繁，必 熟读仲景书，再遍读后贤诸书 并将该读的伤寒各家之 书罗列于后，且加评论，不啻 为读书指南。 怎样读好各家医案 | 梁启超先生说：“治学重在真凭实 据。”医案是由医家几十年来在临 床中反复实践，辗转思考，不断提 高，将毕生经验教训总结而成，故 是中医治学的真凭实据。周学海先 生说：“每部医案中，必有一生最 得力处，潜心研究，最能汲取众家 之长。”故我们必须读好古今名家 医案。 联系医家的学术思想读 |凡称名家，皆能在临床中认真总 结经验教训，三折肱而后高屋建 瓴，逐渐形成自己独特的治疗风 格，并在理论上有所建树，自成 一家之言。他们的医案，确实能 从临证角度印证自己的理论观点 。因此读好医案，能提高我们对 其新理论的理解程度。反之，熟 悉古今各家的主要学术见解，亦 能帮助我们加深对具体一案的认 识程度。二者必须有机结合，并 行不悖，不得执一而偏，这样读 案方能穷源及流，有所收获。 结合与本案有关的论著读 |名家医案，多深思熟虑，一方药， 皆有至理，而对于一病一证，某方某 药的高度凝练的精湛见解，多有专论 述及。再者前人医案，多有不立病案 专书，而是将医案附在医论著作之中 ，夹论夹案。因而读案必得结合有关 论著方能体会深刻。如张锡纯医案之 中，不仅善用石膏治疗温热、发疹、 痄腮等病，而且善用其调治杂病，如 用大量生石膏治毛印棠痰饮；治于某 外感喘促；治袁简斋疟疾；治郭玉堂 脑漏(鼻渊)：治王荷轩痢疾：治刘锡 五腹痛三年不愈；治马叟痔疮；治吕 氏幼童眼疾等，斐声医林。想要入细 地掌握这些病案之中运用石膏的经验 ，则必须仔细阅读医学衷中参西录 石膏解。 注意病案的写作特点 |中医医案不同于西医的病例，不是单 一客观的诊断记录而已，它不仅是罗 列四诊所得，而且是对具体病证诊断 治疗的高度概括与总结， |有医家判断、分析、推理、辨证的线 索可寻。有的明清医案，本身就是一 篇短论文。医案写作形式多样，不拘 一格。有的医文并茂，字句凝练；有 的论理深刻，独具匠心；有的多有省 略，言简意赅；有的词句偏长，深入 细微。诸多形式，不一而足，因此必 须熟谙中医病案的各种书写特点，这 样才能读好读透。 同类医案分析对比 |各家医案，多数采取以证类案的 编排法。将自己采用不同治法治 同一病证者数案列于一处。而医 案类书，则是在同一病证下搜集 了不同医家的验案。这样读时参 差互比，切磋琢磨，既可对一证 的发病机理，常见类型基本囊括 胸中，又可学到某医家对某证独 特的治则见解。 熟悉中医医案的书写特点 |想要读好各家医案，必须熟悉古 今名医的各种写案方法。就行文 次序说，有正叙、倒叙、插叙、 夹叙之异；就语言修辞说，有骈 体、歌体(龙之章医案用七言歌体 写成)、譬喻之别。有的一案近千 言：有的一案仅数字。清代陈莲 舫的医案堪称文、医、书、印四 绝；叶天士的医案质朴为文。众 多的医案，不同的写作方法竞相 比美。初学者必须掌握几种最基 本的书案方法，方能逐步深入读 好医案。 顺叙 |先写四诊，记录症状，再写八纲辨证 ，病因病机，后记立法、处方。平铺 直叙，由浅入深，条理清晰，层次分 明。如秦伯未案：“男，41岁，1961 年10月以来，每日腹泻，有时失禁遗 裤，初为水泻，1天20多次。近变为 鹜溏，1天47次不等。便前肠鸣漉 漉，无腹疼感， 纳食尚佳，脉细带 弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾 阳不运，水湿不化，直趋大肠为泻。 泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵本 现象。治法仍宜温养中焦为主，稍佐 升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾 阳更伤而下陷。方药：党参、黄芪、 山药、诃子、炮姜、炙草、红枣、葛 根、升麻。” 倒叙 |先写病因病机，再叙主证、舌、脉， 有的甚至略去见证，最后是立法处方 。此种写法，颠倒行文，思维跳跃度 大，难度较高，在病人叙述各种主观 症状很短的时间内，医生已迅速在头 脑中分析病因病机，并作出判断，组 合成文，书于笔下。因此这种方法， 多是学验两富的医家所取的书案法。 如尤在泾静香楼医案中有：“因 气生痰，痰凝气滞，而中焦之道路塞 矣。由于饮食不得下行，津液不得四 布，不饥，不食，口燥，便坚，心惊 ，头晕，月经两月不行，以法通调中 气，应无噎膈腹满之虑。” 夹叙夹论 |边写症状，边分析病机，前述一症，后 述此症因何而生，丝丝入扣，并无泛词 。理论实践，紧密联系，可谓分析透彻 ，说理细致。此种写法，亦有相当难度 ，因为患者不会把每症发生的原因及病 机进行组合，只是拉拉杂杂地叙述症状 ，而医者却必须头脑清晰地在一刹那间 进行有机联系。众多杂乱的症状，往往 由同一病因病机所引起，学者对此类医 案细细揣摩，亦可获益不浅如金子 久医案消渴案：“口甜属脾热，龈烂 属冒火，口喝引饮热在上焦无疑；脘 嘈求食，热在中焦显著：小便频多，热 注下焦可知。照此形状，已成三消，脉 象左大，舌苔薄腻。滋五脏之阴，泻三 焦之火。” 形象比喻 |如爱庐医案中有：“上腊严寒， 生产受寒必甚。当时瘀露未畅，脐下 阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆 宗产后宣温之例，固属近是，惜未考 经穴经隧耳。譬诸锬剡买矣，何以不 付以钥?买者不知，卖者当知。致使远 途跋涉，幸遇善与人配钥者，肉桂、 细辛研末饭丸。”此案把肉桂、细辛 两味辛散温通药比喻为开锁之钥，颇 令读者心领神会。古今名医善于取譬 者甚多，如张志聪用防风、杏子、苏 叶三味利尿退肿，称之为“提壶揭盖 ”之法。张锡纯治跌仆呕吐称之为“ 正胆”等等。若能深入体味医案中之 譬喻，不仅会使医理神悟，而且有无 穷哲理。 画龙点睛