逆辈临床运用体会陈伟.ppt

四逆辈临床运用体会 仁济医院-香港浸会大学中医教研中心 陈 伟 四逆辈 “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒 故也，当温之，宜四逆辈”（277） 金鉴注：“四逆辈者，指四逆、 理中、附子等汤而言也”。 四逆汤 四逆汤：附子一枚生用，炙甘草二两，干 姜一两半。 四逆者，四肢厥逆也。 诸寒证之要方。 回阳救逆，温中散寒之剂。 举凡阳虚汗出，阴寒下利，脉微欲绝，四 肢厥逆等皆用之。 病 案 92年秋初下乡支援公社卫生院。某深夜有白姓村民 叩门求救，曰其子客外夜归，途中淋雨，夜将半腹 急痛难忍，呼我救急，及至，已不能言语，寒战不 已，汗出如雨。诊其脉，六脉皆沉伏不见，手足逆 冷。知新婚不久，此夹阴伤寒，势将脱阳，急以艾 条灸关元、脐中，约半小时后，腹痛渐缓，冷汗稍 止，急处以四逆汤，服后汗收，脉伏遂现，瞩小心 护养，始归。 陈亮斯：“凡骤中者，邪气虽盛，而正 气初伤，急急用温，正气尤能自复， 未可急称死证，不必久病而忽大汗、 大下，阴阳脱而死也”。 骤得寒病，正气初伤，故易愈。 干姜附子汤 干姜附子汤：附子一枚生用，干 姜一两。 四逆汤证之较急者。 附子生用其力更猛，不用甘草其 力更专。 病 案 某男，年四十，六天前感寒，经治后诸症减，然咽痛 不除，服西药抗生素，咽痛不减反增，甚则不能进食 ，喑哑。面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思食， 微咳，少许白色痰。查咽部不红肿，扁桃腺不大。舌 淡苔白，脉沉紧。证属阳虚感寒，滞结于咽。盖足少 阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌 本，乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒，投干姜附 子汤两剂，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言 谈，遂告痊愈。 通脉四逆汤 通脉四逆汤：四逆汤原方，再加干姜一两 半，合成三两。或再加葱白九茎。 里寒过盛，阴盛格阳者用之。 四逆汤证之甚者皆适用之。 病 案 某男，年过五旬，体格颇壮。患“冠心病”三年余 ，初发心胸隐隐微痛，近来加重，每日必发，甚则 肢冷汗出，确诊为“心绞痛”，每痛即服西药或注 射止痛。望其舌胖大而润，色略灰，脉仅三至（52 次/分钟）。此属里寒郁滞，心阳不振，治当温阳散 寒，振其心阳，以通脉四逆汤，三剂痛减，再三剂 而痛止。改以附桂理中加丹参、归、芎以温阳行血 。 四逆加人参汤 四逆汤原方加人参一两。 四逆汤证之甚而虚者。 回阴救阳之剂。 人参大补元气，又为救津之药。凡四逆 汤证汗出亡阳，下利厥脱，均有卓效。 病 案 余友马某之父，年近八旬，患“高血压、冠 心病”，骤得中风，猝然昏厥，汗出如雨， 二便失禁，此中风之脱证。急当回阳固脱 ，处以四逆加人参汤。众咸谓中风系高血 压所致，不可遽投以参、附，然马友颇信 余，遂不疑而用药，果得延命。 理中汤 理中汤：人参、白术、干姜、炙甘草 各三两。 治里寒吐泻，温中补虚之剂。 凡脾胃虚寒，泄利，便溏，呕恶，腹 痛，食淡无味等均可用之。 病 案 某男，年近五旬，泄泻四年，诊为“结肠炎”，长期西药治疗， 效果不显。面黄肌瘦，眼睑浮肿，六脉微弱，口淡不渴，舌光无 苔。时或洞泄而完谷不化，或便少而里急下重。此脾阳已衰，又 久泄伤津，阴亏舌光。当先理中，健其脾运。其蕴有湿热，容徐 图之。处以理中汤，间用香砂六君，十剂后，大见好转。偶因饮 食不慎，复起洞泄不消化便，久病不易根治，反复在所难免，仍 以理中加附子，间用参苓白术散。又旬日，基本无泻，数日后， 反见便少而里急后重，此脾阳渐复，湿热未尽，再与附子理中加 黄连三剂，里急后重除，再以原方服用六剂 ，缘舌见津伤，附 子只用至10克为止。舌光渐有微苔，脾运渐健。如是出入两月余 ，未再复发。 附子汤 附子汤：附子两枚，茯苓三两，人参二 两，白术四两，芍药三两。 治少阴心肾虚寒，背恶寒，脉沉微。 附子多于四逆汤一倍，又加参、术，为 温经逐寒，扶阳健脾，大温大补之剂。 病 案 刘姓女病人，六十余岁，得背恶寒。初作阳虚外感治之，予桂枝 加附子汤无效。询之无全身畏寒，仅觉背上冰冰冷冷。观之，病 家神色倦怠，但欲寐，诊脉甚微。当是心肾阳气不振，思及“少 阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之 （304）”。先与艾条灸大椎穴，病人顿觉舒适，予附子汤两剂 ，病遂除。 背恶寒，与外感恶寒不同，外感恶寒虽也从背起，全身皆振寒； 背恶寒，仅背上有寒冷感，无全身振寒之状。 真武汤 真武汤：附子一枚，白术二两，茯苓、芍药、生姜各 三两。 治阳虚水气内停，温阳化水之剂。 本方治内外皆寒，兼有水气，故用生姜，共奏温阳化 水之效；附子汤也治内外皆寒，无有水气，但见虚证 ，故用人参，共奏温经扶阳之功。 金鉴：“小青龙汤，治表不解，有水气，中、外 皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中、外 皆虚寒之病也”。 病 案 某男病人，年已七旬，头眩，面微浮，目下如卧蚕 肿起，时咳嗽，四肢沉重，小便自利，脉沉微弦。 病已四、五日，体检未见明显异常。夫肿在上者， 汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜，三剂。服后四 肢沉重、咳嗽稍减，面浮略消，但目窠肿转甚，头 眩未除，脉沉细微弦。此本水饮为患，虽发之，水 湿略去，四肢重和咳嗽略减，然阳气已虚，故头眩 不愈，宜温阳化水，试用真武汤，二剂后，头眩显 减，目肿亦除，续进三剂而愈。 吴茱萸汤 吴茱萸汤：吴茱萸一升，生姜六两，人参三两，大枣 十二枚。 治胃大寒呕吐。温中降逆大温之剂。 本方与四逆汤同为治虚寒温剂，四逆汤扶阳固脱，主 治大汗、吐利、厥冷，是阳气大虚，势将亡阳者；本 方温中降逆，主治吐利、手足冷，是胃阳亏虚，阴寒 盛极，阳微欲绝者。 四逆汤以附子为主，功在温经扶阳，止汗固脱，阳虚 汗出者宜；本汤以吴茱萸为主，功效温胃镇逆，阴浊 呕吐者宜。 病 案 王姓女病人，四十余岁，自云患“胃病”多年，但无胃 痛，口淡生水，恶心欲呕，长年中西药无效，置之不 治，则头晕痛，肢冷，观其面色少华，舌淡略灰，脉 沉