腰椎间盘突出症临床路径.doc

腰椎间盘突出症康复临床路径一、腰椎间盘突出症康复临床标准住院流程（一）适用对象诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。（二）诊断依据1.疾病诊断诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2，疾病分期（1） 急性期;（2） 缓解期；（3） 康复期。（三）治疗方案的选择1 诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2 患者适合并接受康复治疗。（四）标准住院日为10天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（TCD编码：BNS050、ICD-10编码：M51.202）。2.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（六）入院检查项目1.必需的检查项目（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（七）治疗方法1.手法治疗（1）松解类手法；（2）整复类手法：a、俯卧拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牵引按压法；d、腰椎旋转扳法（3）其他特色手法。2.辩证选择中药汤剂（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。（2）寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。（3）湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。（4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。3.辩证服用中成药口服。4.辩证选择中药外治。5.腰椎前因治疗：电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。6.针灸治疗：选择应用体针、腹针、平衡针等。7.物理治疗：激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等。8.运动疗法：“游泳疗法”、“仰卧架桥”、“飞燕式”等方法。9.其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。10.护理：辩证施护。（八）出院标准1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2.日常生活及工作能力基本恢复。3.没有需要住院治疗的并发症。4.按照JOA评价标准：治疗改善率50%。（九）有无变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。3.出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。时间住院第1天（入院日）住院第2-3天（康复治疗优化期）主要诊疗工作 询问病史与体格检查、书写首次病程记录及谈话记录等病历文书 完成腰椎正侧位片及CT片 开化验单及相关检查单,完善项目检查 完成入院病情评估 确定初步治疗方案 复合物理因子与药物治疗 腰椎间盘突出症健康教育 向患者家属初步交代病情与治疗方案 上级医师查房 相关康复治疗前准备（局麻或熏蒸） 进一步完善相关检查 在上级医师指导下优化康复治疗方案 完成病历记录与上级医师查房记录 物理与药物治疗 合并症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 饮食(普食) 卧硬板床 物理治疗(选用电针熏蒸,离子导入等3-4种) 专科常规用药(温经活血通络,维生素B1,B12) 合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱： 腰椎正侧位片、腰椎CT 血常规,血沉,抗链“O”，类风湿因子,免疫因子，血糖、血脂 尿常规 心电图及肌电图 合并症相关检查(颈椎片,骨盆片,胸片,B超等) 必要时静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等) 对症处理 必要时请上级医师查房或相关科室会诊长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 饮食(普食) 卧硬板床 物理治疗(3-4种) 专科常规用药(温经活血通络, ,维生素B1,B12) 合并症用药临时医嘱： 康复科特殊治疗 根据病情相应检查 静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等 中草药主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序， 介绍医院环境、设施和独特的治疗设备、方法等 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 医保记账 特殊治疗前心理与治疗后生活护理 观察患者病情变化 执行医嘱 医保记账病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-9天（康复治疗实施期）住院第10天（出院日）主要诊疗工作 完善项目检查 观察病情变化并记录 必要时调整治疗方案(包括合并症) 物理因子治疗 药物治疗 腰背肌锻炼 通知患者及家属出院 向患者交待出院后注意事项 出院健康教育，告知定期随访，必要时预约复诊时间 完成出院总结并交给患者 完成出院病情评估，确定疗效，系统总结方案得失 出院重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 三级护理 饮食(普食) 体位(自由) 物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等3-4种) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱： 对症处理及检查 中草药出院医嘱： 出院带药(温经活血通