《小儿结核病》PPT课件.ppt

小 儿 结 核 病 TUBERCULOSIS 中山大学附属第二医院儿科 黄花荣 病 因 由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 分类：人型、牛型、鸟型和鼠型 特点：革兰氏阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢 流行病学 传染源：开放性肺结核患者（主要传染源） 传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘 易感人群：儿童是否发病取决于 1.结核菌的毒力及数量 2.机体抵抗力：婴幼儿免疫力低下易于发病，在 麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫 抑制剂、肿瘤病人等易于发病 3.遗传因素 流行现状：我国结核病人数为全世界第二位 ，全国1/3以上的人感染结核菌，肺结核患 病率367/10万，其中有传染性肺结核患病 率为160/10万。结核病流行状况恶化有以 下原因： 1.HIV感染及AIDS的出现 2.结核杆菌耐药株增多 3.对结核病人管理不善及防治措施不力 发病机制 1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力， 为典型的细胞内寄生菌。免疫主要是细胞免疫 2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒 力有关（尤其与细胞免疫力强弱相关） 3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系 原发性结核和继发性结核 感染结核杆菌后机体可获得免疫力 90%可终生不发病 5%因免疫力低下当即发病-原发性肺结 核 5%于日后机体免疫力降低时发病-继发 性肺结核（成人肺结核的主要类型） 肺结核的分型 I型:原发型肺结核 II型:血行播散型肺结核 III型:浸润型肺结核 IV型:慢性纤维空洞型肺结核 V型:结核性胸膜炎 其中,I型,II型及V型在儿科较常见 诊 断 n病史 n结核菌素试验 n实验室检查 nX线检查、CT、MRI n纤维支气管镜检查 n周围淋巴结穿刺液涂片检查 诊 断 病史 结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等 结核接触史：家庭病史 卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕 发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎 诊 断 v结核菌素试验 v试验方法：卡介菌纯蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of BCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU ）皮内注射 v部 位: 左前臂掌側中、下1/3处，形成直径 6 - 10mm的皮丘 v结果判断： 48-72小时后观察结果 取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度 结 果 判 断 n硬结直径10mm,增幅6mm时，示有新近感染 接种后的阳性反应与自然感染者的区别 自然感染者 v反应强 硬结直径10-15mm 颜色深、边缘清、质地 硬 褪后有色素沉着 v反应持续时间长：7-10天以上 v阳性变化少，可持续若干年甚 至终身 接种卡介苗者 v反应较弱 硬结直径5-9mm 浅红色、边缘不整、质 地软 v反应持续时间短:2-3天 v阳性变化逐年减弱:3-5年内逐 渐消失 阴性反应 n未感染过结核 n结核变态反应前期:初次感染后4-8周内 n假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑 制 n技术误差或结核菌素失效 实验室检查 n结核菌检查 从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌 n免疫学诊断和分子生物学诊断 1. 酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体 2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体 3.DNA探针：检测结核杆菌 4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌 5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病 n血沉：多增快 X线检查 n可检出结核病的范围、性质、类型和病 灶的活动或进展情况 n结核与非结核疾患的鉴别 n观察治疗效果 CT与MRI n胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义 ，可发现隐蔽区病灶；高分辨薄切CT 可显示早期（2周内）粟粒性肺结核及 4mm以上的肺门纵隔淋巴结 nMRI主要用于鉴别结核病与非结核病 纤维支气管镜检查 n支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的 诊断 周围淋巴结穿刺液涂片检查 n可发现结核结节和干酪样坏死，有助于 结核病的诊断和鉴别诊断 治疗 n一般治疗:注意营养、休息 空气流通 填报疫情 治疗 n抗结核药物治疗 （一）目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 （二）原则 早期、适宜、联合、全程、规律、 分段 n抗结核药物分类 杀菌药物 （1）全杀菌药： 异烟肼（INH）、利福平（RFP） （2）半杀菌药： 链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌药物 乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH） 抗结核药的使用 （1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量 10mg/kg/d（300mg/d） （2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主 要药物，剂量10mg/kg/d （450mg/d） （3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/d （ 0.75g/d） （4）SM：2030mg/kg/d （0.75g/d） ，im ，bid （5）EMB：适用于年长儿，15-25mg/kg/d 化疗方案 n标准疗法： 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结 核 INH、RFP和（或）EMB 疗程9-12个月 两阶段疗法 n用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性 结核病、结核性脑膜炎 n强化治疗阶段：3-4种杀菌药，长程化 疗时此阶段需3-4个月，短程需2个月 n巩固治疗阶段：2种药，长程疗法时此 阶段需12-18个月，短程需4个月 短程疗法 n快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细 胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久 阴性，病变吸收、消散快，远期复发少 n疗程6个月。若无PZA则将疗程延长至9 个月 预防 n控制传染源 n普及卡介苗接种 n预防性化疗 卡介苗接种的禁忌症 n1.先天性胸腺发育不全或严重联 合免疫缺陷病者 n2.急性传染病恢复期 n3.注射局部有湿疹或患全身性皮 肤病 n4.结核菌素试验阳性 预防性化疗的适应症 n密切接触家庭内开放性肺结核者 n3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试 验阳性 n结核菌素试验新近由阴性转阳性 n结核菌素试验阳性伴结核中毒症状 n结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳 n结核菌素试验阳性需长期使用激素或免 疫抑制剂 n预防性化疗方法 1.INH 10mg/kg.d （300mg/d），疗程 6-9个月 2.INH 10mg/kg.d联合RFP 10mg/kg.d （300mg/d），疗程3个月 原发型肺结核 (primary pulmonary tuberculosis) 是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次 侵入肺部后发生的原发感染， 是小儿结核病的 主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3% 原发型肺结核包括：原发综合征、支气管淋巴结 结核 n 原发综合征:由肺原发病灶、局 部淋巴结病变和淋巴管炎组成 n支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大 的淋巴结为主 n 二者是同一疾病发展过程中的两 种表现,在临床上难以区分,但在X 线胸片上有不同表现 原发综合征CT 原发综合征 胸内淋巴结结核 病 理 n病灶部位:近胸膜处、肺上叶底 部和下叶的上部，右侧多见 n基本病变：渗出、增殖、坏死 n结核性炎症的主要特征：上皮 样细胞结节和Langerhans细胞 浸润 n典型原发综合征：“双极”病变 原发型肺结核的病理转归 n1.吸收好转：病变完全吸收，钙 化或硬结（隐伏或痊愈） n2.进展：原发病灶扩大，产生空 洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴 结支气管瘘；支气管淋巴结肿大 ；结核性胸膜炎 n3.恶化：血行播散（急性粟粒性 肺结核或全身粟粒性结核病） 1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别 （病变部位；病变性质；淋巴结受累；病 变播散） 2.小儿肺上叶出现炎症首先考虑哪种病原 体 临床表现 n症状 n轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状 明显，有长期不规则低热、食欲不振、消 瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高 热，但一般情况尚好，与发热不相称 n高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑 、一过性多发性关节炎 n压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、声嘶、 一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张 体 征 n1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现 不一致 n2.X线显示中到重度肺结核病变患儿， 1/2以上可无体征 n3.严重者叩诊呈浊音 n4.周围淋巴结有不同程度的肿大 n5.婴儿可有肝大 n6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床 上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核 ）者远较原发综合征者为多 诊 断 n1.病史 n2.临床表现 n3.结核菌素试验 n4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上 表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气 管淋巴结结核，结节型、炎症型易于诊断 ，微小型要结合临床和PPD作出诊断 n5.纤维支气管镜检查 n6.实验室检查 鉴 别 诊 断 n轻症者应与上感或流感区别 n重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎 支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别 n肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴 别 nX线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异 物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相 鉴别 治 疗 n1.无明显症状的原发型肺结核 ：选用标准疗法，每日服用 INH、RFN和（或）EMB，疗 程912月 n2.活动性原发型肺结核：常用 方案为2HRZ/4HR 活动性判断参考指标 n1.结素试验硬结直径15mm n2.未接种过卡介苗且3岁，尤其1岁以 内婴儿.结素试验呈阳性反应者 n3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状 n4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找 到结核菌 n5.X线显示活动性病变 n6.血沉增快而无其他原因可解释者 n7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者 急性粟粒性肺结核 n1.多在原发感染后3-6个月以内发生 n2.婴幼儿急性粟粒性结核病的结核杆 菌多来源于肺内原发病灶 n3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受 累，为粟粒型肺结核；偶见经单侧肺 动脉扩散而致单侧粟粒型肺结核 n4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环 播散到全身，引起全身主要脏器粟粒 型结核（多累及肺、肝、脾、骨髓、 脑膜等） n急性粟粒性结核的临床类型 n（一）肺炎型：发热、气促、咳嗽、发绀 ，肺部闻及细湿罗音 n（二）脑膜炎型：主要见于婴幼儿，多为 全身粟粒型结核 n（三）伤寒型：多大于3岁，多见于全身粟 粒型结核，伴有肝脾肿大 n（四）败血症型：多见于全身粟粒型结核 ，可见皮肤紫癜、出血症状 n（五）不定型：表现不一（腹部、皮肤症 状） nX线检查： n胸透一般不能发现病灶 n起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（ 大小、密度、分布）的肺部阴影 n婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点 状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状 n发病2周内胸片可正常，这时胸片正常 不能排除本病，必须连续追踪，多次摄 片 治疗 1.抗结核药物 强化治疗阶段：HRZS 维持治疗阶段 2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难 者、在应用足量抗结核药物的同时，可 用泼尼松1-2mg/kg.d，疗程1-2个月 粟粒性肺结核 n 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis 发病机制 n血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑 常是全身粟粒型结核病的一部分 n当小儿患原发性结核时，结核菌可经血 流进入脑实质形成小结核瘤，结核灶破 溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液 n结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见 临床表现（一） n早期（前驱期） 1-2周 性格改变 结核中毒症状 头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、 嗜睡） 临床表现（二） n中期（脑膜刺激期） 1-2周 颅内压增高的表现 颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和 外展神经瘫痪 脑炎体征：如定向、运动或语言障碍 临床表现（三） n晚期（昏迷期） 1-3周 惊厥、昏迷 极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱 脑疝死亡 婴儿结脑的临床特点 n1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显 ，或以惊厥为首发症状 n2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高 ，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射 亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明 显 n3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症 状划分不明显 不典型结脑 1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精 神障碍 2.早期出现脑血管损害者：为肢体瘫痪 3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征 4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎 5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型 6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑 分 型 浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微 。多为疾病早期，病情较轻 脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液纤维蛋白性 渗出物较弥漫，脑脊液呈现典型结脑改变。属 疾病中期，病情较重 脑膜脑炎型：脑膜和脑实质均受累。此型病程长， 迁延不愈或恶化、复发 脊髓型：除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神经根障 碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。 此型病程长，多见于年长儿 诊断 n病史 n临床表现 n脑脊液检查 n线检查 n脑或扫描 n结核菌素试验 病史 n结核接触史 n卡介苗接种史 n既往结核病史 n近期急性传染病史 神经系统常见疾病的脑脊液常规改变 压压力Kpa外观观潘氏试验试验白细细胞 正常0.69-1.96清0-5（小婴婴儿0-20 ） 化脓脓性脑脑膜 炎 升高混浊浊+ +数百数万（多 核为为主） 结结核性脑脑膜 炎 升高、阻塞时时 低 不太清、毛 玻璃样样 + +数十数百（淋 巴为为主） 病毒性脑脑炎、 脑脑膜炎 正常或升高多数清+ +正常数百（淋 巴为为主） 真菌性脑脑膜炎高不太清+ +数十数百（单单 核为为主） 脑脓肿脑脓肿常升高清或不太清 +正常数百 中毒性脑脑病升高清 +正常 神经系统常见疾病的脑脊液生化改变 蛋白（g ） 糖（mmol）氯氯化物（mmol ） 其他 正常 . 化脓脓性脑脑膜 炎 明显显增加明显显减低正常或减低涂片、培养 结结核性脑脑膜 炎 增加，阻塞 时时明显显增高 减低减低 涂片可发现发现 抗 酸杆菌培养 可阳性 病毒性脑脑炎、 脑脑膜炎 正常或稍增 高 正常正常病毒培养有 时时阳性 真菌性脑脑膜炎增高减低降低 墨汁涂片可见见 发发芽酵母菌等 脑脓肿脑脓肿正常或稍高正常正常 中毒性脑脑病正常稍高正常正常 治 疗 n一般治疗 n抗结核治疗 n降低颅内高压 n糖皮质激素 n对症治疗 n随访观察 抗结核治疗 、强化治疗阶段 个月 联用、 、巩固治疗阶段 续用、 总疗程不少于个月 降低颅内压 n脱水