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急诊清创术培训纲要急诊清创术培训纲要 定义定义 通过手术的方法，使开放性损伤所致的污染通过手术的方法，使开放性损伤所致的污染 伤口变成清洁伤口，修复受损的组织结构，伤口变成清洁伤口，修复受损的组织结构， 促进组织愈合，最大限度的恢复功能。促进组织愈合，最大限度的恢复功能。 （传统的清创术是使污染伤口转变成或接近（传统的清创术是使污染伤口转变成或接近 于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达 到一期愈合。）到一期愈合。） 目的目的 全面、系统检查，判断损伤组织的种类、全面、系统检查，判断损伤组织的种类、 程度及范围；程度及范围； 清除伤口内的污物及异物，去除失活组织清除伤口内的污物及异物，去除失活组织 ；使污染伤口变成清洁伤口，以预防感染；使污染伤口变成清洁伤口，以预防感染 ； 确定组织修复内容和方法，并按计划完成确定组织修复内容和方法，并按计划完成 手术。手术。 伤口分类伤口分类 清洁伤口：清洁伤口：通常是指通常是指“ “无菌手术无菌手术” ” 的切口，的切口， 缝合后一般都能达到一期愈合。缝合后一般都能达到一期愈合。 （意外创伤的伤口难免有程度不同的污染 （意外创伤的伤口难免有程度不同的污染 ，但经过处理后可能使其污染减少、甚至，但经过处理后可能使其污染减少、甚至 变成清洁伤口。）变成清洁伤口。） 污（沾）染伤口：污（沾）染伤口：是指沾有细菌、但尚未发展成是指沾有细菌、但尚未发展成 感染的伤口。一般外伤后感染的伤口。一般外伤后6-86-8小时以内处理的伤口小时以内处理的伤口 属于此类。属于此类。 但如伤口污染严重或细菌毒性强，在但如伤口污染严重或细菌毒性强，在4-64-6小时即小时即 可变成感染伤口。可变成感染伤口。 头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后1212小小 时或更多时间仍可按污染伤口处理。时或更多时间仍可按污染伤口处理。 其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不 多（如刀切割伤），伤后处理时间稍迟也仍可按多（如刀切割伤），伤后处理时间稍迟也仍可按 污染伤口处理。污染伤口处理。 伤口分类伤口分类 感染伤口：感染伤口：指细菌已繁殖并产生和排出毒指细菌已繁殖并产生和排出毒 素的伤口。素的伤口。 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、 手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死 组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过 换药（敷料交换）逐渐达到二期愈合（瘢换药（敷料交换）逐渐达到二期愈合（瘢 痕愈合）。痕愈合）。 伤口分类伤口分类 基础病理基础病理 开放性伤口其病变可分为三区：开放性伤口其病变可分为三区： 第一区：第一区：为表面或中心部直接接触区，可为表面或中心部直接接触区，可 有异物存留和组织坏死；有异物存留和组织坏死； 第二区：第二区：为周围区域，各层组织损伤可引为周围区域，各层组织损伤可引 起坏死，如不切除，易引起感染；起坏死，如不切除，易引起感染； 第三区：第三区：为外周组织震荡反应，有水肿、为外周组织震荡反应，有水肿、 渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生 感染，可以恢复正常，如发生感染，则使感染，可以恢复正常，如发生感染，则使 反应加重，甚至发生坏死。反应加重，甚至发生坏死。 清创术处理原则清创术处理原则 清洁伤口：清洁伤口：（严格意义上讲，该类伤口不（严格意义上讲，该类伤口不 属于清创术范畴）此指未被细菌污染的伤属于清创术范畴）此指未被细菌污染的伤 口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合 ，可达一期愈合。，可达一期愈合。 污染伤口：污染伤口：此为污染细菌但未发展成感染此为污染细菌但未发展成感染 的伤口，处理主要是清创术。时机一般应的伤口，处理主要是清创术。时机一般应 争取在伤后争取在伤后6-86-8小时以内进行清创。但在头小时以内进行清创。但在头 面部损伤，切割伤，清创时间可延至面部损伤，切割伤，清创时间可延至8-128-12 小时。小时。 感染伤口：感染伤口：最常见的为化脓性感染，也可最常见的为化脓性感染，也可 发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感 染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促 进伤口愈合。进伤口愈合。 伤口处理：伤口处理：主要是保持引流通畅，如引流主要是保持引流通畅，如引流 不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类 和次数根据伤口情况而定，和次数根据伤口情况而定， 清创术处理原则清创术处理原则 火器伤清创术处理原则火器伤清创术处理原则 火器伤由于损伤范围大，损伤及污染火器伤由于损伤范围大，损伤及污染 严重，常有异物存留，在早期清创时其组严重，常有异物存留，在早期清创时其组 织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底， 感染发生率高。感染发生率高。 伤口除头、面、手、外阴伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝部作定点缝 合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝 合或二期缝合。合或二期缝合。 火器伤清创术处理原则火器伤清创术处理原则 延期缝合：延期缝合：指在清创术后指在清创术后4-74-7天内对伤口所天内对伤口所 做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间 和减少疤痕、畸形及功能障碍。和减少疤痕、畸形及功能障碍。 一般于清创后一般于清创后4-74-7天，如观察伤口见创面肉天，如观察伤口见创面肉 芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围 组织无明显炎症，对合时无张力者，即可组织无明显炎症，对合时无张力者，即可 将伤口进行直接缝合。将伤口进行直接缝合。 火器伤清创术处理原则火器伤清创术处理原则 二期缝合：二期缝合：指在清创术后指在清创术后8 8天以上所做的缝天以上所做的缝 合。又分早二期缝合和晚二期缝合两种。合。又分早二期缝合和晚二期缝合两种。 早二期缝合：早二期缝合：是指在伤后是指在伤后8-148-14天进行伤口天进行伤口 缝合，其条件和方法与延期缝合相同。缝合，其条件和方法与延期缝合相同。 晚二期缝合：晚二期缝合：是指在伤后是指在伤后1515天以后进行伤天以后进行伤 口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底 部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对 合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底 部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。 手外伤处理原则手外伤处理原则 初期外科处理是治疗手外伤的主要环节，初期外科处理是治疗手外伤的主要环节， 也是今后再次处理的基础。也是今后再次处理的基础。 其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口 感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地 保留手的功能。保留手的功能。 “ “详见手外伤的急诊清创术详见手外伤的急诊清创术” ” 清创术的进展清创术的进展 清创的时机和原则清创的时机和原则 污染不太严重的伤口，在污染不太严重的伤口，在6-8h6-8h内，细菌尚内，细菌尚 未入侵，可以做到彻底清创；未入侵，可以做到彻底清创；24h24h以内的伤口，以内的伤口， 在应用有效抗生素的前提下，仍然可以清创；在应用有效抗生素的前提下，仍然可以清创； 超过超过24h24h的伤口一般不提倡行清创术；污染严重的伤口一般不提倡行清创术；污染严重 的伤口，在的伤口，在3-4h3-4h后就有深部组织的感染；而污后就有深部组织的感染；而污 染较轻的伤口在染较轻的伤口在24h24h后行清创术也可能有意义。后行清创术也可能有意义。 清创术的进展清创术的进展 清创的设备：清创的设备： 现在，清洗机成为研究热点，经过改现在，清洗机成为研究热点，经过改 进，多种清洗机已经被研制出来。进，多种清洗机已经被研制出来。 敷料是清创术护理的重点，敷科可以敷料是清创术护理的重点，敷科可以 分为很多种，薄膜敷料是新开发的刨口敷分为很多种，薄膜敷料是新开发的刨口敷 科之一，但它不能吸收液体，所以不适合科之一，但它不能吸收液体，所以不适合 那些渗出较多的创伤。那些渗出较多的创伤。 清创术的进展清创术的进展创面清洗创面清洗 常用的清洗方法常用的清洗方法有：擦拭、冲洗、游涡冲有：擦拭、冲洗、游涡冲 洗和浸泡等。洗和浸泡等。 有出血倾向的创口不应用冲洗法，因为这 有出血倾向的创口不应用冲洗法，因为这 样会阻滞凝血；样会阻滞凝血； 有新生组织的创口可以应用漩涡冲洗和浸 有新生组织的创口可以应用漩涡冲洗和浸 泡，因为这两种方法对创口无损伤，而不泡，因为这两种方法对创口无损伤，而不 应该使用擦拭法；应该使用擦拭法； 浸泡应该被限制时间并在需要清除碎屑时 浸泡应该被限制时间并在需要清除碎屑时 应用。应用。 清创术操作规范清创术操作规范 术前准备术前准备 全身、局部以及必要的辅助检查，对伤情明确诊全身、局部以及必要的辅助检查，对伤情明确诊 断，订出初步处理方案。断，订出初步处理方案。 优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行 清创术。清创术。 选用适当的麻醉。选用适当的麻醉。 对四肢损伤的清创应在充气止血带下进行，减少对四肢损伤的清创应在充气止血带下进行，减少 出血，在修复组织时即停用止血带。出血，在修复组织时即停用止血带。 合理使用抗生素。合理使用抗生素。 签署相关医疗文件（病历记录、手术同意书、手签署相关医疗文件（病历记录、手术同意书、手 术记录、术前医嘱及处方）。术记录、术前医嘱及处方）。 肌注肌注TAT 1500TAT 150030003000国际单位。国际单位。 清创术操作规范清创术操作规范伤口冲洗伤口冲洗 原则上应在麻醉下进行。原则上应在麻醉下进行。 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛 发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。 再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。 取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水反复多取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水反复多 次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤 道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死 组织。经上述处理后，按常规消毒皮肤和组织。经上述处理后，按常规消毒皮肤和 铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口 冲洗。冲洗。 原则上清除所有异物。原则上清除所有异物。 对离开伤道较远较小的金属异物，如取出对离开伤道较远较小的金属异物，如取出 有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健 康组织。康组织。 在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道， 最后再彻底冲洗。最后再彻底冲洗。 清创术操作规范清创术操作规范清除异物清除异物 清创术操作规范清创术操作规范扩创扩创 对较深的伤口需扩大伤口，伤口延长的方对较深的伤口需扩大伤口，伤口延长的方 向应与皮纹方向一致；经过关节部位应作向应与皮纹方向一致；经过关节部位应作 “ “S S” ”形切开。尽可能彻底切除失活组织，清形切开。尽可能彻底切除失活组织，清 除异物和血块。操作有序进行，以免遗漏除异物和血块。操作有序进行，以免遗漏 。 彻底止血：对贯通伤应在入口和出口两处彻底止血：对贯通伤应在入口和出口两处 分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时 可从侧面切开进行止血。可从侧面切开进行止血。 清创术操作规范清创术操作规范伤口缝合伤口缝合 对伤后在 对伤后在6-86-8小时内得到彻底清创的伤口，小时内得到彻底清创的伤口， 可作一期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮可作一期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮 、皮瓣覆盖创面。、皮瓣覆盖创面。 对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的 对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的 伤口，应置引流伤口，应置引流4848小时。小时。 清创术操作规范清创术操作规范术后处理术后处理 对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术 后和植皮术后，均固 定肢体。后和植皮术后，均固 定肢体。 维持适当体位，如伤肢适当抬高，以减轻肿胀。维持适当体位，如伤肢适当抬高，以减轻肿胀。 合理使用抗菌素和破伤风抗毒素：。合理使用抗菌素和破伤风抗毒素：。 密切观察全身情况，预防及治疗并发症。密切观察全身情况，预防及治疗并发症。 密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意