胸腔、腹腔穿刺术.doc

胸膜腔穿刺术 一、 目的 （一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。 （二） 抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。 （三）胸膜腔内注入治疗性药物。 （四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。 二、适应证、禁忌证 （一）适应证。1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。2、治疗性穿刺。 （1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。 （2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。 （3）人工气胸治疗。 （二）禁忌症。1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30分钟。（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。（五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点（一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为立即停止穿刺；向患侧侧卧；监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。（六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。（七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。 五、评分表项目操作程序标准分得分准备工作（15分）1、 患者的准备：（1） 向患者及家属解释穿刺术的目的（口述，1分）（2） 在有创检查/治疗同意书上签字（口述，1分）（3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1分）3项目操作程序标准分得分准备工作（15分2、 了解病情（1分）测量脉搏（1分）、呼吸（1分）、血压（1分）（口述）43、 戴口罩（1分）、帽子（1分）、洗手（2分）44、 物品的准备：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一项扣0.5分，直至4分扣完）4操作步骤（75分）1、 摆体位：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（1分）。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1分）（口述）22、 选择适宜穿刺点：行胸部体格检查（听诊、叩诊）（3分），亦可由胸部X线或超声定位确定（1分）（口述）常用部位：抽胸水常用位置有肩胛线等7-9肋间（1分）或腋后线第7-8肋间（1分），腋中线第6-7肋间隙（1分）；抽气减压常用位置为锁骨中线第二肋间（1分）（口述）83、 常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）54、 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1分）35、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查胸穿针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分)56、 局麻：检查（1分）并抽取2%利多卡因5ml，（2分） 在下一肋骨上缘的穿刺点（2分）先做一皮丘（1分），行逐层（1分）局部浸润麻醉直至胸膜腔（1分），推入麻药前应回抽是否有血性液体（2分）10项目操作程序标准分得分操作步骤（75分）7、穿刺：调整穿刺针尖斜面向上（1分），左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤（1分），垂直胸壁缓缓刺入，针锋抵抗感突然消失，穿刺成功（15分）（注：1次成功15分，2次10分，3次5分，三次以上0分）178、固定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（1分）19、 抽液：接上注射器（1分），松开胶管上的止血钳，抽吸胸腔内积液（1分）；抽满后再次用止血钳夹闭胶管（1分），取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内（1分），记量或送检（2分）；抽液过程中观察并询问患者有何不适（1分）710、抽液量：首次抽液量不超过600ml（2分），以后每次不超过1000ml（2分）（口述）411、拔出穿刺针（1分），压迫穿刺针孔片刻（1分），局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分），胶布固定（1分）512、术后交代注意事项（1分），严密观察病情变化（1分）；术后再次测脉搏（1分）、血压（1分）（口述）413整理用物（1分），分类收集（1分）214、洗手（1分），记录（1分）2质量评估（10分）1、 举止端庄，作风严谨（2分）22、 、无菌观念强，无污染（3分）33、操作流程熟练，动作规范（2分）24、体现人文关怀（3分）35、完成时间：8分钟 得分： 考官签名：腹膜腔穿刺术 一、目的 （一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。（三）腹膜腔内注入治疗性药物。（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。（五）实行腹水浓缩回输术。（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。二、适应证、禁忌症（一）适应证。1、明确腹水性质，协助诊断。2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。4、行人工气腹作为治疗手段。5、经穿刺注入治疗性药物。（二）禁忌症。1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。3、精神异常等不能合作者。4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。6、有凝血功能障碍者慎做。三、注意事项（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000ml。放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。 四、评分表项目操作程序标准分得分准备工作（15分）1、 患者的准备：向患者及家属解释穿刺术的目的（1分），并在有创检查/治疗同意书上签字（1分）。做凝血功能和血小板计数检查（1分），行腹部B超检查（1分）。操作前嘱病人排尿（1分）（口述即可）52、测血压（3分）、脉搏（2分）（口述）53、 物品的准备：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品（注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完）5操作步骤（75分）1、 摆体位：根据病情和需要可取坐位（1分）、半卧位（1分）、平卧位（1分）。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取测卧位（1分）为宜。（注：取一体位穿刺，其余体位口述）42、 选择适宜穿刺点：叩诊移动性浊音（2分）。腹部叩诊，取实音部位穿刺（2分）。标记穿刺部位（1分）。主要部位（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外、1/3交点（2分）；（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处（口述，1分）；（3）侧卧位，在脐水平线与侧卧位的腋前线或腋中线之延长线相交处（口述，1分）；（4）少量积液尤其是有包裹性分隔时，须在超声引导下定位穿刺（口述，1分）103、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）5项目操作程序标准分得分操作步骤（75分）4、 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1分）35、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查穿刺针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分）56、 局麻：核对麻醉药品（2分），抽取2%利多卡因5ml（2分），自皮肤至壁层腹膜逐层|（2分）局部浸润麻醉（2分），每次注药前要先回抽（2分）107、穿刺放液：左手固定穿刺部皮肤（1分），右手持针座接有夹闭的乳胶管的8号或9号针头（1分），经麻醉处刺入皮肤后（1分），以45斜刺入腹肌（1分），再与腹壁呈垂直角刺入腹腔（1分），穿刺成功（13分）（注：1次成功13分，2次10分，3次5分，3次以上0分）助手用消毒血管钳子固定针头（1分），并夹住乳胶管，接上注射器，松开胶管上的止血钳，抽吸腹腔内积液（1分），抽满后再次用止血钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入盛放腹水的容器内（1分），记量或送检（1分）。抽液过程中询问病员有何不适（1分）首次不超过3000ml（2分）（口述）258、