硬质支气管镜的临床应用.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科 李辉写在课前的话近年来，随着呼吸内镜介入技术的发展，晚期肺癌导致的中央大气道器质性狭窄的病人越来越多，这部分病人需要应用内镜的介入技术来缓解气道狭窄，改善生活质量。因此，硬质气管镜的应用也越来越广泛。此外，麻醉技术的改善以及硬镜相关辅助机械通气水平的提高，使硬质气管镜的临床应用更为简便和安全。通过本课件的学习，学员将能了解硬质支气管镜的发展史，明确其适应证与禁忌证，并掌握其操作方法。硬质支气管镜的临床应用已经有100多年的历史，它在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥过非常重要的作用。但是近40年来，随着可弯曲纤维支气管镜在临床的广泛应用，硬质支气管镜的应用越来越少，大约只有4%8%的临床医生在工作中使用硬质支气管镜。一、硬质支气管镜的发展史公元前400年，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，成为气道内介入的最早雏形。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管内插管缓解窒息并取出异物。1895年，德国医生Alfred Kirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生Gustaf Killian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。1897年3月30日，Gustaf Killian医生为一个63 岁的患者取出因误吸入气管的猪骨，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史上确立了“气道内镜之父”的地位。另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生Chevaliar Jackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著气管镜，食管镜，支气管镜一书。1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大学医学院内镜科主任，Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。Jackson的另一位学生，Temple大学的Holinger医生发明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像质量。二、技术线路和原理现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，在其远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，请问这样可起到什么样的作用？（一）设备现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，管壁厚2mm。成人硬镜直径9mm，长度40cm，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。硬镜的操作端有多个接口，包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口。开口的近端可被封闭或开放，以利于观察目镜和其他设施通过。观察目镜长50cm，外径4.5mm，接光源后可通过硬镜管腔作窥视检查。光源一般为冷光源。现代硬镜的光导系统是通过管壁引导并反射的远端照明为操作者提供了较清晰的观察视野，可以直接通过管腔观察咽喉乃至气道，以便于插管、吸引和处理异物。最佳的视野则需用观察目镜通过硬镜来获得。观察目镜使光源的利用和视野的清晰度大大提高，同时目镜也可连接到电视系统便于集体观察和录像。其他设施如活检钳、吸引管也可通过镜体工作。（二）病人准备硬镜的操作通常以全身麻醉为主，所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。麻醉师在术前应与患者谈话，告知有关的技术要点和麻醉危险性。根据患者的一般情况、年龄、现病史及医院的要求选择相关的检查，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。（三）麻醉内镜医生与麻醉师配合默契极为重要。标准的麻醉监测包括血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。硬镜操作要求全身麻醉接呼吸机，还需配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉以及镇静药物。异丙酚是很好的全麻选药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪哒唑仑，可以避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼，不但可以减少异丙酚的用量，还可缓解任何疼痛不适感。对于经验丰富的操作者，局麻加上镇静药物也可以进行硬镜的操作，但患者的不适感强烈。（四）通气通过硬镜的侧孔可以提供患者高流量的空气或氧气，因此有多种通气方式可供操作者选择。最理想的通气方式是患者在麻醉期间能自主呼吸，但该法不能抑制因气道内操作而引起的咳嗽反射。随着麻醉的加深，患者虽仍能保持自主呼吸，却较表浅。这时麻醉医生有必要提供患者一定的辅助通气。对于大部分耗时较长的介入操作并不适用。呼吸机控制通气虽能提供长时间稳定的呼吸支持，却需使硬镜的近端及旁路封闭并防止声门漏气。高频喷射通气则可使用开放系统，并可在长时间操作期间维持有效的气体交换。通气是否有效可以通过观察胸壁的起伏活动来判断。操作过程中需要监测血氧饱和度。（五）操作硬镜的插入方法有多种，主要根据操作者的经验、病人的状况以及麻醉师的要求来选择。患者经术前用药、充足供氧后仰卧于手术台上，全麻并给予牙垫、眼睛保护。硬镜的操作方法主要有两种：传统方法和直接喉镜引导法，请问：这两种操作方法具体有什么样的区别？1. 传统方法硬镜镜体先用石蜡油润滑，操作者右手持镜，左手拇指和食指分别放于下颌和上下牙齿之间，以保护牙齿和打开上下腭，镜体末端的斜面面向操作者，镜体垂直进入口腔，见到悬雍垂后右手下压硬镜的近端，镜体远端使舌根部缓慢抬高，暴露会厌，用硬镜的斜面挑起会厌后可见声门开口，将镜体旋转90并缓慢推过声门；进入气管后，将镜体回旋90使斜面保持原位，用左手指以旋转推进的方式将气管镜推进到更深的气道。进入气道后，通常先接上呼吸机机械通气，以保持患者在全麻状态下有足够的氧供。然后进一步观察左、右总支气管，若需进入右总支气管，则将患者头向左转，硬镜镜体缓慢旋转推进通过隆突，多数情况下可将镜远端推进中间支气管；如进入左总支气管，则患者的头向右转，多数情况下可观察到上下叶支气管。完成操作后硬镜的移出也在直视下、旋转移动中进行。多数患者在停止静脉应用麻醉剂1020分钟内苏醒。此后观察生命体征数小时（根据患者具体情况），待麻醉剂的作用完全消失。根据我院的情况和经验，观察时间最少需2小时。2. 直接喉镜引导法操作者左手持喉镜，当观察到会厌时，即用喉镜的压板抬高舌根并轻微带起会厌；右手操作硬镜，使镜体的尖部在会厌下部通过会厌。此时，操作者转由硬镜观察并将镜体插入声门深处，同时移出喉镜。以后的操作同传统方法。由于硬镜的操作是清洁而非无菌的，所以操作过程中医生的自我保护也极为重要。目前医生操作时需穿长衣服，戴口、眼罩等，避免分泌物污染并造成疾病的传播。三、适应证（一）大气道疾病治疗的临床策略1.窄蒂的良性肿瘤内镜下切除不会复发，是很好的适应证；2.对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤，清除腔内肿瘤后再进行气管插管，气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除，可有效的保证手术安全，降低麻醉风险；3.气道内异物是硬质气管镜的最佳适应证；4.不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，治疗原则就是恢复气道的通畅，改善患者的症状。什么是硬质支气管镜的最佳适应证？A. 窄蒂的良性肿瘤B. 恶性肿瘤或外压性病变C. 气道内异物正确答案：C解析：窄蒂的良性肿瘤内镜下切除不会复发，是很好的适应证；不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，可通过内镜治疗，恢复气道的通畅，改善患者的症状，但并不是最佳适应证。气道内异物是硬质支气管镜的最佳适应证，异物常可以通过硬质支气管镜取出，其操作直观简便，无创，痛苦小。（二）硬质支气管镜的适应证1.气道异物的处理；2.气道阻塞；3.气道大出血；4.儿童气管镜检查；5.气道内激光消融治疗。四、禁忌证由于硬镜多在全麻下操作，故其禁忌证与全麻大致相同，包括不稳定的血流动力学、致死性心律失常、难以纠正低氧血症的呼吸衰竭等。因操作期间患者颈部的活动度加大，故颈椎关节活动过度或受限均不能进行硬镜操作，否则会导致生命危险。颌骨和面部创伤或任何限制上下颌骨活动以致镜体不能进入气道的情况均为禁忌。喉部狭窄或阻塞性喉癌也影响镜体的通过。但最首要的禁忌证是未经过正规训练和没有操作经验的内镜医生、麻醉师或工作组。五、并发症及处理并发症极少出现，主要与术前用药、麻醉用药、镜体插入气道和气道内活检等操作有关。操作期间因低氧血症所致的心律失常和心肌缺血，是最危险的并发症。气道扩张或肿瘤组织处理过程中有可能伤及气道壁。此外，牙齿、牙龈及喉的损伤也偶有发生。但是，这些少见的并发症可通过充分的术前准备、高效安全的麻醉药品及完善的监测技术来预防和避免。六、结语硬质支气管镜发展到今天已有100年历史了。30年前，纤维支气管镜问世并迅速成为世界范围呼吸科医生所钟爱的临床诊治工具，硬质支气管镜的使用一度下降。然而，现代介入性气道诊断和治疗技术的发展给硬质支气管镜带来了新