心胸外科诊疗常规(总).doc

目录第一章先天性心赃病第一节动脉导管未闭1第二节 房间隔缺损2第三节 室间隔缺损3第四节法乐氏三联症4第五节法乐氏四联症4第六节主动脉窦瘤破裂6第二章 缩窄性心包炎6第三章 风湿性心脏瓣膜病变第一节 风湿性二尖瓣狭窄8第二节 风湿性二尖瓣关闭不全10第三节 主动脉瓣狭窄。10第四节 主动脉瓣关闭不全11第四章 胸主动脉瘤12第五章 支气管肺癌13第六章 食管癌15第七章纵隔肿瘤16第八章 胸腺瘤、重症肌无力18第九章 肺大疱18第十章 肋骨骨折19第十一章 下肢静脉曲张20第十二章 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全21第十三章 下肢深静脉血栓形成22第一章 先天性心赃病第一节 动脉导管未闭【病理生理】左向右分流导致：1左心系统容量负荷增大，左房、左室增大；2肺血管由痉挛至内膜增厚，造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。【临床表现】1 临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状或活动后易疲劳，发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气喘，反复肺部感染。2 逆向分流时出现差异性紫绀（下半身紫绀）。【体征】1胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。（具有诊断意义）2周围血管征。3心尖部柔和的舒张期杂音。（左室增大后二尖瓣相对关闭不全）【辅助检查】1胸片：肺充血。2心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，若直径较大，应检查主动脉有无缩窄。【治疗原则】：(一)手术1 适应证：诊断明确，争取在2岁内手术；未成熟儿伴心力衰竭或呼吸窘迫综合症，经消炎痛治疗无效，应急诊手术；合并SBE时，应控制感染后3月手术，若感染不能控制，只有手术才有治愈希望，术后继续抗感染治疗；合并ASD，VSD时可分期手术，先闭合动脉导管，再纠正心内畸形，也可一期手术治疗。2禁忌证：艾森曼格综合症；在主动脉弓中断、三尖瓣闭琐等复杂先心病中PDA作为生命管道存在，故根治手术前不能单独闭合动脉导管。3 手术方法：左侧开胸，PDA结扎术；正中开胸，PDA缝扎术。第二节 房间隔缺损【病理生理】左向右分流导致：1右心系统容量负荷增大，右房、右室增大；2肺动脉压力升高，肺血管由痉挛至内膜增厚，最终造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。【临床表现】1临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状，偶尔在体检时发现。出现症状时主要表现为活动后易疲劳，心慌，气急，反复肺部感染。2 向分流时出现紫绀。【体征】1胸骨左缘第二肋间肺动脉收缩中期血流杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进，固定分裂。（具有诊断意义）2 骨左缘第4肋间收缩期杂音。（右室增大后三尖瓣相对关闭不全）【辅助检查】1胸片：肺充血;右房，右室，肺动脉干扩大，呈梨形心；主动脉弓缩小（左房血流入右房）。2 心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，具有诊断意义。【治疗原则】(一)手术1适应证：诊断明确，即应手术，不受年龄限制；合并肺高压者，也应手术，但会增加手术风险。2禁忌证：艾森曼格综合症；在主动脉弓中断、肺动脉闭琐等复杂先心病中ASD作为生命管道存在，故根治手术前不能单独闭合动脉导管。3手术方法：CPB下行ASD修补术。第三节 室间隔缺损【病理生理】左向右分流导致：1流入左心室的血量增大，左室容量负荷增大，左室肥厚； 2长期左向右分流肺动脉压力升高，右心室肥厚，左向右分流减少，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。【临床表现】1 临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状，偶尔在体检时发现。出现症状时主要表现为活动后易疲劳，心慌，气急，反复肺部感染。2 逆向分流时出现紫绀。【体征】 胸骨左缘第三四肋间收缩期杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。肺高压时，杂音可减弱甚至消失，但肺动脉第二音更亢进。【辅助检查】1 胸片：肺充血;左室增大。2 心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，具有诊断意义。【治疗原则】手术。1适应证：无肺高压者可在学龄前手术，有肺高压趋势者宜在2岁前根治；反复呼吸道感染和/或心衰、生长发育滞缓或有感染性心内膜炎，经内科治疗无效者应尽早甚至急诊手术；两大动脉下室间隔缺损，虽无肺动脉高压，宜3-4岁根治。2禁忌证： 艾森曼格综合症；3手术方法：CPB下行VSD修补术。第四节 法乐氏三联症【病理解剖】1ASD2肺动脉瓣口狭窄（包括右室流出道）3右心室肥厚【临床表现】早期临床表现与肺动脉瓣狭窄相似，一旦右心房压力超过左心房时，出现右向左分流，表现为紫绀、杵状趾、指和红细胞增多症等等。【体征】早期：胸骨左缘第二肋间可闻及/6收缩期杂音，肺动脉第二音降低，晚期可有紫绀，杵状趾、指。【辅助检查】1 心电图：一般窦性心律，右心室肥厚2 胸片：肺血少;肺血管纤细3 心脏彩超：了解房缺大小、位置，右室流出道、肺动脉瓣口狭窄的程度和左右肺动脉发育情况以及合并畸形。4 右心导管及造影检查：一般可不作该检查，检查目的：了解房缺大小、位置，右室流出道、肺动脉狭窄的程度以及左、右肺动脉发育和肺小血管情况。【治疗原则】手术。适应证：诊断明确尽早手术，不受年龄限制第五节 法乐氏四联症【病理解剖】1 VSD2动脉骑跨3肺动脉口狭窄（包括右室流出道）4右心室肥厚解剖特点：有特征性的VSD（VSD较大，约等于主动脉瓣口）和肺动脉狭窄【病理生理】四联症的室间隔缺损大和肺动脉狭窄相当严重导致左右两心室收缩压峰值一致，心内分流和肺血流减少，以及慢性低氧血症而致红细胞增大症和侧枝循环动脉增粗等。【临床表现】出生早期紫绀可不明显，6周后逐渐加重，蹲踞，活动受限，发育较差，严重缺氧可出现短暂性缺氧昏厥。【体征】紫绀，杵状趾、指，发育较差，胸骨左缘第二肋间可闻及/6收缩期杂音，肺动脉第二音降低。【辅助检查】1心电图：一般窦性心律，右心室肥厚2胸片：肺血少;肺血管纤细,心影成”靴型心”3心脏彩超：了解室缺大小、位置，主动脉骑跨的程度，右室流出道、肺动脉狭窄的程度以及左右肺动脉发育情况，可计算左心室舒张末期容积指数，以及合并畸形。4右心导管及造影检查：了解室缺大小、位置，主动脉骑跨的程度，右室流出道、肺动脉狭窄的程度以及左、右肺动脉发育和肺小血管情况，可计算左心室舒张末期容积指数以及脉弓比值以及其它合并畸形。【治疗原则】手术：根治手术： 适应证：不受年龄限制，2岁以内手术为佳 禁忌证：左室发育不全，左心室舒张末期容积指数LVEDVI30ml/m2周围肺动脉发育差。姑息性手术：Blalock-taussig分流术、主肺动脉搭桥分流术 适应证：左室发育不全，左心室舒张末期容积指数 LVEDVI30ml/m2周围肺动脉发育差第六节 主动脉窦瘤破裂【概述】先天性主动脉窦瘤破裂多发生于右冠状动脉窦，大多数破入右心室，其次是右冠瓣窦瘤破入右心房，极少数发生于左冠瓣窦瘤破入左心房，约40% 病人合并室间隔缺损，6%病人合并主动脉瓣关闭不全。主动脉窦瘤破裂与右心腔相通，形成大量左向右分流，肺循环血流量增加，引起进行性左、右心负荷过重，导致充血性心力衰竭。【诊断】大多数病人有心慌、气急、乏力、下肢水肿病史，体检发现心前区3、4肋间连续性机械样杂音伴震颤，脉压大于6.67kp（50mmHg），本病易误为动脉导管未闭等。常规X线胸片、心电图检查作参考，对诊断为非特异性，超声心动图检查和逆行主动脉造影可明确诊断及明确破入心腔部位。【治疗原则】（一）手术适应证：本病因高压的主动脉血流分流入右心腔，迅速导致心力衰竭。一经诊断，应及时手术治疗。主动脉窦瘤破口大，内科治疗右心衰症状不见改善甚至恶化者，应早期手术，其危险性增高，伴有严重主动脉瓣关闭不全者，小儿应同期做主动脉瓣成形术。较大儿童或成人同期做主动脉瓣替换术。（二） 手术方法1气管插管全身麻醉、低温体外循环下手术，术中注意心肌保护。经主动脉窦瘤破入的心腔（右室或右房）切口修补。自瘤体尖端破口向其底剪开，在距基底2-3mm剪除瘤体或予以保留作修补后覆盖加固用。主动脉窦瘤基底部缺损小于1.0cm、边缘组织较坚韧者，间断缝合再以带垫片水平褥式缝合加固修补。基底部缺损大于1.0cm者补片修补，合并室间隔缺损同时缝合或补片修补。2经升主动脉根部切口修补主动脉窦瘤破裂基底部及合并的室缺，此路径的优点是修补时可防止损伤主动脉瓣，显露不良时加做破入的心腔切口。轻度主动脉关闭不全可不予处理。重度主动脉关闭不全应切开主动脉根部，小儿做主动脉瓣成形，较大儿童和成人做主动脉瓣替换术。第二章 缩窄性心包炎【定义】缩窄性心包炎为心包慢性炎症引起纤维沉着、瘢痕组织形成，使心包的脏层和壁层融合而致心包腔闭塞【病因及病理、病生】多由于急性心包炎未及时彻底治疗而引起。常见原因为结核性和化脓性感染，近年来由病毒致病的报道日趋增多，风湿性者少见。此外，外伤、手术引起之心包积血，类风湿性病变、寄生虫病、纵隔发射治疗后，以及恶性肿瘤侵及心包等也可致心包缩窄。缩窄的心包心包腔消失，心室舒张期充盈受限，导致心输出量减少，右房压、右室舒张终末压及中心静脉压升高，出现以慢性右心衰为主的临床表现。【诊断】（一） 临床表现1病史 病程进展缓慢，病人感疲劳，活动后气急、心悸、腹胀和下肢踝部水肿等症状。体征 颈静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心音遥远，血压偏低，脉压变小，脉搏细弱，出现奇脉，静脉压增高，可达1.96 h-3.92kp（20-40cmH2O）,肝大，腹水，可伴有胸腔积液。（二） 检查1X 线检查 心影偏小或正常，轮廓僵直而不规则，上纵隔影增宽，双肺淤血，侧位片有时可见心包钙化。2CT检查 可见心包增厚、钙化等情况，对难以确诊的病人可采用。3心电图检查 提示各导联QRS波低电压，T波平坦或倒置，ST段下降，可伴发心房纤颤。4右心导管检查 适用于经上述检查尚难以确诊的病例，除显示腔静脉，右心房和右心室压力增高外，尚可见右心室舒张早期下降至零点的下倾波和舒张晚期的高原波。5实验室检查 显示贫血和低蛋白血症、肝肾功能降低等。【治疗原则】一般来说，心包炎发展到了缩窄性阶段，内科保守治疗效果欠佳，积极手术能取得一定疗效。（一） 手术适应证和禁忌证1手术适应证：（1） 急性心包炎经积极治疗3个月未见痊愈者。（2） 慢性缩窄性心包炎的急性炎症期已控制，无发热，血沉已在20mm/h以下者。2手术禁忌证：高龄、患有严重心血管或肺部疾患病程长，且已发生不可逆的肝肾功能损害或心肌萎缩者。（二） 手术前准备（1） 全身支持疗法 高蛋白、低盐、富维生素饮食，酌情多次少量输血或血浆，纠正贫血或低蛋白血症。（2） 保护或改善心功能 常规心肌极化，加强心肌营养，有心房颤动或扑动者，可予适量洋地黄类药物控制心搏过速的心室率。（3） 调整水、电解质平衡 积极利尿消肿，减少胸腹水，有大量胸腹水者，必要时可于手术前一天抽除。术前病人营养、体重及腹围宜趋于平衡状态。（4） 凝血酶原时间低于70%者，口服或肌注射vitK。（5） 结核或化脓性感染引起者，手术前应予抗结核或抗生素治疗。（三） 手术治疗原则 气静麻醉，平卧位，目前常采用胸部正中切口显露心包。剥离顺序：按先左室后右室，先流出道后流入道的原则；剥离范围：上至主、肺动脉基部，下至心隔面，两侧至隔神经前。第三章 风湿性心脏瓣膜病变第一节 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄最为常见。其主要血流动力学改变为左房排血障碍，继发肺静脉，然后是肺动脉高压与右心衰竭。【病理】风湿热为其主要病因，女性多于男性。其病理改变为：在风湿性心内膜炎反复发作与修复过程中，二尖瓣两个瓣叶交界粘连，瓣膜增厚和挛缩，常伴有腱索粘连、缩短、融合及乳头肌的增粗并挛缩，严重者可在二尖瓣各个部位形成钙化。二尖瓣狭窄的病理分型大致可分为两种：1隔膜型大瓣活动尚好，病变较轻。2漏斗型大瓣和小瓣除粘连增厚外，常有挛缩或钙化、病变波及瓣下腱索、乳头肌、瓣口向下牵拉，呈鱼口状，常合并有关闭不全。 正常成人二尖瓣口面积为46cm2，当二尖瓣狭窄导致有气急症状时，其二尖瓣孔面积一般小于2.5cm2；瓣口面积大小与临床症状及心功能状况有一定关系【临床表现与诊断】活动性气促是二尖瓣狭窄最常见，最突出的症状。临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。在肺静脉高压期间，可有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，肺水肿及咯血；如有肺动脉高压存在，可出现水肿，肝大等右心功能不全的症状。有时由于左房血栓形成和脱落可导致栓塞表现。由于循环缓慢，末梢、颧部组织的毛细血管中不饱和氧合血红蛋白增多，引起发绀(即二尖瓣面容)。若心尖区第一心音亢进、闻及开放拍击音及舒张期滚筒样杂音，P2亢进，多提示瓣膜活动良好。胸部X线片：显示肺淤血，左房、右室扩大，心电图上常可见二尖瓣P波，有心房纤颤者被f波替代，以及右室肥大或劳累。心脏超声检查：是诊断二尖瓣最准确的方法。不仅正确地反映二尖瓣孔大小和瓣膜，瓣下结构的状态，对功能性三尖瓣关闭不全以及合并二尖瓣关闭不全与主动脉瓣病变，亦能同时做出诊断。【治疗】从风湿热开始到二尖瓣狭窄形成，大多数患者需10年左右的时间，从发生狭窄到出现症状也需810年时间。未经外科治疗的并有房颤的病例10年和20年存活率分别为25%和10%。约50%出现心力衰竭的患者5年内死亡。非手术治疗患者的平均寿命为4050岁。外科治疗肯定可以延长二尖瓣患者的寿命，改善生活质量。人工瓣膜置换术后10年和20年生存率分别达90%和80%，远高于未手术者的存活率。1外科治疗的目的是消除二尖瓣口狭窄，解除左心房排血障碍。因此，对有症状的二尖瓣狭窄患者，应积极予以外科手术治疗。手术适应证的选择主要是有症状的心功能属级的患者，心功能属I级者可暂不做手术；心功能属级者，经内科治疗，右心衰得到控制后亦可考虑手术；其他如年龄、心房纤颤、动脉栓塞等都不应列为手术的禁忌证。2手术方法大致可分闭式扩张与直视手术两种。(1) 闭式扩张术：适应于隔膜型患者。该手术曾是20世纪70年代治疗二尖瓣狭窄的主要术式，不需要体外循环。操作带有一定的盲目性、不彻底性和导致栓塞的风险性。现已逐渐被直视手术所取代，但由于它的简单，有效、经济等优点在少数单位仍有应用，特别是在发展中国家，只要严格掌握好手术指征，仍不失为一有效的手术方法。(2)直视手术：包括二尖瓣直视成形与瓣膜置换术，需要在体外循环下进行。二尖瓣成形术对术者的技术要求高，但对狭窄解除较彻底，瓣膜活动恢复较满意，再狭窄发生率较低。对无法修复的瓣膜应行瓣膜置换术，人工瓣有生物瓣和机械瓣，生物瓣的耐久性较差，但不需长期抗凝，适合高龄患者或术后不能抗凝的患者。机械瓣的耐久性好，但易产生血栓等不足。瓣膜置换后需终生使用抗凝药及定期检测凝血酶原时间等抗凝指标。二尖瓣膜置换术已成为标准化的操作手术，手术安全有效，死亡率2%左右。第二节 风湿性二尖瓣关闭不全【病因病理】风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄和(或)主动脉瓣病变。由于风湿病变引起的瓣膜纤维性增厚、瘢痕性挛缩，钙化或瓣下乳头肌，腱索的粘连，缩短等改变，使二尖瓣产生程度不同的关闭不全，以至左心室收缩时血液反流至左房。这样，一方面使左心室排入体循环的血量减少；另一方面使左房血量增多，压力增高，逐渐产生左房代偿性扩大、肥厚。再者，二尖瓣关闭不全使左心室舒张期容量增多，负荷加重，左心室亦逐渐产生扩大，使二尖瓣关闭不全加重。最后在左心室长期负荷加重，产生左心衰的进程中，由于肺淤血加重，肺高压形成，最终亦可导致右心衰竭。【临床表现及诊断】 由于左心室的解剖生理特点，二尖瓣关闭不全较狭窄患者的代偿能力要强，出现临床症状相对较晚，但一旦失去代偿，则病情可迅速第十章心脏瓣膜疾病95恶化。常见的症状为乏力、心悸、劳累后气促等症状。体查可在心尖区听到全收缩期吹风样杂音，第一心音常减弱，P2亢进。心脏向左下扩大，晚期病例可出现心衰、肝大、腹水等。心电图、胸部X线片可显示左房，左室扩大与劳累。心脏超声可明确诊断。可显示左房、左室扩大及二尖瓣叶的活动情况，能准确的判明二尖瓣关闭不全的部位、反流程度以及合并的病变。现已极少做心导管检查。【治疗】症状明显者，心功能级以上者应手术治疗。手术在体外循环下施行。其手术方法有两种：二尖瓣直视成形术。对风湿病变引起的关闭不全成形较为困难，远期效果不理想，需严格选择病例；人造瓣膜替换术。为应用最多的治疗风湿性二尖瓣关闭不全的手术。第三节 主动脉瓣狭窄。【病因病理】单纯的主动脉瓣膜狭窄病因包括风湿性，先天性，退行性病变等。我国以风湿性常见，西方国家以退行性病变常见。在风湿性病变中主动脉瓣被累及的频度，仅次于二尖瓣。退行性病变常见于老年人。主动脉瓣狭窄患者可同时伴有主动脉关闭不全。病程长久者，瓣叶甚至瓣环和主动脉壁可呈现钙化病变。正常成人主动脉瓣瓣口面积约为3cm2，当瓣口面积减少到正常的l/4时(约0.8cm2)，左室排血障碍，左心室收缩压升高，排血时间延长。左心室与主动脉之间压力阶差逐步加大，左心室亦逐渐发生向心性肥厚，升主动脉可发生狭窄后扩张。心肌缺血及耗氧量增加，终于导致左心衰。当收缩期左室主动脉压力差超过6.67kPa(50mmHg)时就有临床意义。【临床表现及诊断】 由于左心室收缩力强，代偿功能好，故轻度狭窄患者可无明显症状。中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。严重狭窄者可以猝死。 体征：在胸骨右缘或左缘第2肋间可听到粗糙喷射样收缩期杂音，并向颈部传导，P2减弱，胸骨右缘第2肋间可扪到收缩期震颤。重症病例常呈现脉细速，血压偏低和脉压变小。心电图可见左心室肥大劳累。x线检查可见左室肥大外，尚可见升主动脉呈狭窄后扩张。少部分病例可能见到主动脉瓣钙化。心脏超声，心导管测压，左心室造影虽然均能对其确诊，但在实际工作中仅需根据心脏超声结果结合临床症状及体格检查等，就足以明确诊断。对年龄较大或怀疑有冠心病者，术前要做冠状动脉造影。【治疗】左心室主动脉压差超过6.67kPa(50mmHg)，临床上出现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速恶化，可在23年内死亡。故应争取尽早施行手术治疗，切除病变的瓣膜，以人造瓣膜替换。手术在体外循环下施行。可供选替换材料有人造机械瓣膜，人造生物瓣膜，同种异体瓣膜，异种瓣膜和自体肺动脉瓣膜。其中以机械瓣膜最常用。手术效果良好。第四节 主动脉瓣关闭不全【病因病理】造成主动脉瓣关闭不全的病因较多，如风湿、退行性病变、感染、先天性、主动脉夹层等。主要血流动力学的改变为舒张期血液自主动脉反流入左心室。由于主动脉与左心室之间舒张期压力阶差较大，即使是很小的关闭不全，亦会有很大量的血液反流。因此，左心室舒张期充盈过度，肌纤维伸长，左心室逐渐扩大、肥厚。在代偿期，可左室排血正常或略有增加，收缩压升高，舒张压下降，脉压增宽。左心室失代偿时，心排血量减少，左房与肺动脉压可升高，而影响到右心室功能。由于舒张压低加之心室扩大、肥厚，冠脉灌流减少且耗氧量增加，因而造成心肌供血不足。【临床表现】1症状轻度关闭不全病例，心功能可以多年保持较好的代偿功能，没有明显症状。一般症状有心悸，心前区不适，头颈部剧烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作和左心室衰竭引起的劳累后气促，阵发性呼吸困难，端坐呼吸或急性肺水肿。2体格检查心界向左下扩大，心尖呈抬举性搏动。在主动脉瓣第1、2听诊区均可闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导。颈动脉与足背动脉搏动增强、脉压加大及周围血管征如水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征等。【诊断】1 心电图检查显示电轴左偏，左心室肥大劳累。2 x线检查左心室扩大，主动脉结隆起，升主动脉段和弓部增宽，左心室与主动脉搏动增强，逆行升主动脉造影，可见造影剂在舒张期从主动脉反流人左心室，按反流量的多少，可以测算关闭不全的程度。3 心脏超声检查可明确诊断，目前已成为该病诊断的重要方法。高龄或怀疑有冠心病者，术前应做冠状动脉造影。【治疗】临床症状轻微心脏无扩大可暂缓手术，但如果出现心绞痛，左心衰竭或心脏逐渐扩大者，应尽早施行人造瓣膜置换术。少数病例可做保留自体瓣膜的成形手术。手术在体外循环下施行。第四章 胸主动脉瘤【临床症状】 1症状：动脉瘤破裂出血之外，症状主要来自动脉瘤对周围器官或组织的压迫及侵袭。胸痛是最常见的症状，随着动脉瘤的逐步增大，由隐痛发展成难以忍受的疼痛，痛的急剧进展常预示动脉瘤趋于破裂。不同部位的动脉瘤，受压的器官和组织有异，因而症状亦各异。升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全者，有相应的心功能受损表现。 2体征：可无任何发现。主动脉瘤压迫邻近器官或组织可产生相应的症状，如上腔静脉阻塞综合征、霍纳（Honer）综合征、声音嘶哑、气促及咯血等；升主动脉瘤常合并主动脉瓣关闭不全，可闻及舒张期杂音，脉压增宽；弓部动脉瘤可有两上肢血压及脉搏强度不一致，颈根部异常搏动等。【辅助检查】 1心电图：如有高血压、主动脉瓣关闭不全，可有左心室肥厚、心肌损害等表现。 2胸部X线摄片：可见纵隔阴影增宽或见动脉瘤阴影，有时可见动脉瘤壁钙化影，如支气管、肺受压可见肺膨胀不全或肺不张，如动脉瘤破裂或渗漏可见胸腔积液。 3超声心动图：包括经食管探测，是简便、无创、有效的检测方法，并可发现并存的主动脉瓣关闭不全。 4，CT检查：包括快速CT、螺旋CT，可明确了解病变及其相关血管分支情况。 5MRI检查：结合其造影技术，准确性好，但对危重抢救期病人不适用。 6主动脉造影或数字减影造影：自以上超声心动图、CT、MRI等项非创伤性检查应用后，已不作为常规检查项目。 通常情况下，超声检查附加CT、MRI、数字减影造影之一，即可达到明确诊断和制定手术方案的目的。【治疗原则】行手术治疗，术前注意控制血压，避免诱使瘤体破裂的因素。 手术适应证： 1升、弓部主动脉瘤直径大于5cm，降主动脉瘤直径超过6cm，动脉瘤直径增大迅速伴胸痛加剧者，或升主动脉瘤虽直径略小，但合并中度以上程度的主动脉瓣关闭不全者。 2动脉瘤腔内有附壁血栓者。3偏向一侧的囊形动脉瘤（易自发破裂），其本身腔径超过邻近正常血管直径两倍 以上者。4脉瘤周边的器官或重要组织严重受压、受侵者。第五章 支气管肺癌【临床表现】可无任何症状或仅似上呼吸道感染。1 咳嗽：多有刺激性干咳，血痰，发热，胸痛。2 肺癌的异位内分泌作用：骨关节肥大和杵状趾，肾上腺皮质功能亢进，类癌综合征，男性乳房发育等。3 外侵和转移表现：肺癌侵犯胸膜、心包、喉返神经、上腔静脉及颈交感神经丛，可出现相应的积液、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征及霍纳综合征等。如转移至肝、脑、骨等处，则表现为相应器官占位象及肝功能异常、骨痛、颅内压增高。【检查】1 胸部正侧位平片：为必须之首先检查。孤立肿块可呈圆或类圆形，有分叶特征，边缘毛刺状，密度不均，部分见厚壁空洞或胸膜凹陷征，有些表现阻塞性肺炎、肺不张或肺门增宽影响。2 胸部CT检查：分辨率高，横断面无重叠，对肺尖部、心后区、脊柱旁、膈后等区域肿瘤易于发现。3 胸部MRI检查：优点在于易分辨纵隔和肺门的血管，利于显示隐蔽部位淋巴结，但不宜作为常规检查。4 痰细胞学检查：阳性率可达80，一般采用自然咳痰直接涂片46次即可，早晨咳痰带血处取样涂片阳性率较高。5 支气管镜检查：可直接观察位于气管和主、叶、段、亚段支气管腔、管壁的病变，并可活检或吸取分泌物进行病理诊断，同时估计手术的范围和方式。6 放射性核素扫描：有辅助诊断价值。7 其它检查：经胸肿块穿刺活检，淋巴结活检，胸液检测等，可酌情采用。 如经上述方法仍未能确诊，但又不能排除肺癌，则在病人全身情况允许的前提下积极剖胸探查。【治疗】 外科手术仍为治疗肺癌的首选方法。（一） 手术适应证1 病期 IIIb期前宜于手术，IIIb期应慎重。2 通气功能 肺活量及最大通气量大于60预计值，残气量50以下，第1秒肺活量60以上者无手术禁忌。3 血气分析 动脉血氧饱和度90以上，氧分压80mmHg以上，二氧化碳分压50 mmHg以下。4 并发症 糖尿病、心律失常等并发症经术前有效控制并非手术禁忌。5 细胞类型 非小细胞肺癌以手术为主，未分化小细胞癌应先化疗两个疗程后再手术。6 年龄 生理年龄较好的高龄不成为禁忌，但切除范围宜限于肺叶。（二） 手术禁忌征1 膈肌麻痹。2 声音嘶哑，术前静脉阻塞综合征。3 对侧或其它远处转移。4 对侧淋巴结（纵隔、肺门）或锁骨上淋巴结转移即IIIb和IV期病人。（三） 手术原则“两个最大限度原则”即最大限度切除癌组织，最大限度保留健肺。第六章 食管癌【临床症状及体征】早期有咽喉部异物感，进食哽噎感，胸骨后疼痛不适，以后出现进行性吞咽困难，由半流质、流质直至滴水不进，出现口水返流。晚期可出现锁骨上淋巴结转移，压迫喉返神经出现声嘶，压迫气管出现咳嗽和呼吸困难或食管气管瘘，最后可出现恶液质。【辅助检查】1食管吞钡摄片、上消化道钡餐：食管粘膜皱壁紊乱、粗糙、中断，充盈缺损、龛影，管壁僵硬、管腔狭窄，近侧食管扩张。 2胃镜：食管粘膜可见充血、糜烂、结节、肿块。并可行活或刷检做细胞学检查。【治疗原则：】1手术治疗：目前以手术治疗为主。手术适应证： （1）早期食管癌。 （2）中期中下段食管癌，病变范围在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者。 （3）中期病变在5cm以上，无明显远处转移，全身情况允许，可采用术前放疗加手术切除的综合治疗者。 （4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况好者。 手术禁忌证： （1）临床及X线显示食管癌病变广泛，或已累及邻近器官。 （2）锁骨上淋巴结转移，盆腔淋巴结转移者。 （3）有严重心、肺、肝、肾功能不全。 （4）严重恶病质。 2放射治疗： 与手术综合应用：术前放疗可使癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率；对手术切除不完全的病变，可局部留置银夹标志，术后24周再放疗。 单纯放疗：用于禁忌手术而无极度吞咽困难、全身情况尚好的病人；上段食管癌由于手术并发症多，疗效不满意，多采用放疗。 3药物治疗：抗癌药物可使晚期病人症状缓解，常与其它疗法综合应用，要定期检查血象，并注意药物反应。第七章纵隔肿瘤因胚胎发育过程发生异常或后天性发生于纵隔部位的囊肿或肿瘤，有实质性和囊性、良性和恶性、先天性和后天性之分。【诊断】 一病史。不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及周围组织感染引起的症状。(一)呼吸道症状1胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部。剧烈疼痛，大多数恶性肿瘤侵及骨骼或神经。2咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。(二)神经系统症状 1膈神经受累，可引起呃逆和膈肌运动麻痹。2喉返神经受累，可引起声嘶。3颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。4肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。(三)感染症状肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。(四)受压症状1上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。2食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。3偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊髓管内，压迫脊髓，引起截瘫。 (五)特殊症状1畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。2支气管囊肿破入支气管。可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。3部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。4胸腺瘤病人有1020伴有重症肌无力。二体格检查(一)早期病人多无明显体征。(二)随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部、颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大，霍纳综合征等。(三)合并重症肌无力者出现肌无力。三器械检查 (一)胸部X线检查1透视：注意肿瘤位置、密度、边缘、分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽、呼吸移乱。 2胸片(包括正、侧位片，分层片)：了解肿瘤位置，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤、食道囊肿多见。(二)胸部CT、MRI检查能较准确显示纵隔瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴转移。(三)B超能分辨某些肿瘤的质地是实质性或囊性，并了解肿瘤与周围大血管的关系。同位素I131检查对胸骨后甲状腺有特殊的意义。纵隔镜检查可对前上纵隔肿瘤和淋巴结行活检并定【治疗】一手术治疗(一)适应证：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射、化疗治疗外，在无手术禁忌证的情况下均以手术切除为宜。(二)在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑。1肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。2肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。3出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。4肺部有广泛转移或浸润。5剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。6喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。7侵及心包，出现心包积液。8脊柱破坏或其他远处转移。第八章 胸腺瘤、重症肌无力 重症肌无力病人约有1525在前纵隔区可发现胸腺瘤，其余病人多数也有胸腺组织增生，因此，胸腺切除是目前治疗重症肌无力较为有效的方法。【临床表现】1青年发病较多，儿童为数不少，起病潜隐逐渐加重，可有一定的缓解期，疲劳、感冒、月经、分娩、精神刺激可使病情加重。2肌无力可局限于烟肌，表现为上睑下垂、斜视或复视，病变累及延髓支配肌肉群可影响面部及颈部肌肉，出现苦笑面容、发音不清、咀嚼无力、吞咽困难。累及四肢肌肉，表现为提物困难和行走无力，严重时影响呼吸肌导致呼吸困难。【检查】1 胸片及CT片检查可发现前纵隔胸腺瘤。2 乙酰胆碱受体抗体测定，在半数病人可高于正常人，有诊断参考价值。3 新斯的明试验有助于明确诊断，取新斯的明 0.5-1.0mg 肌注，在注射半小时至1小时可抬高肌力。【治疗原则】1 重症肌无力伴胸腺瘤应考虑手术治疗。2 药物治疗疗效不显且无法控制全身行肌无力的进展，在病情稳定期可考虑胸腺切除。3 重症肌无力伴发糖尿病、甲状腺功能亢进病人，应在控制伴发病稳定期施行手术。4 小儿或局限性眼肌手术应谨慎，以不手术为宜。5 全胸腺切除应包括前纵隔及两侧肺门所有得额脂肪组织。6 术后常有呼吸衰竭，需机械辅助呼吸310天，并应加强呼吸道管理，防止肺部感染。第九章 肺大疱【病因病理】肺大疱，又名后天性肺囊肿或大疱性肺气肿，表现肺内单个或多个大小不一的薄壁空腔，常伴有肺气肿。主要继发于弥漫性阻塞性肺气肿和肺炎、肺脓肿或肺结核。细支气管的不完全阻塞形成活瓣样作用及肺泡间侧支通气闭塞，造成肺泡内气体易进难出，肺泡内压增高，肺泡高度扩大，破裂后互相融合而形成大疱，压迫肺组织甚至破裂形成气胸，影响心肺功能。【临床表现】 1、症状肺大疱本身可无症状，如压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。如大疱破裂发生张力性气胸，可出现突然胸痛，严重呼吸困难，甚至发绀和休克。体格检查在肺大疱部位叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位。如发生气胸，则有相应的体征，常可触及皮下气肿。 2、X线检查 可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，巨大的肺大疱可占据整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧，不易与气胸鉴别。【诊断】除上述症状、体征外，主要依据x线检查。巨大肺大疱须与张力性气胸鉴别，一般地说，在肺大疱，肋膈角常可见肺组织，而在气胸，肺组织完全被推向纵隔。【治疗】 1外科手术 是肺大疱惟一有效的治疗方法。可行肺大疱切除术或肺切除术。手术方法为切开肺大疱。缝合与大疱沟通的支气管口，尽量保留肺组织。如在一叶肺内有多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，可行肺叶切除术。对于双侧弥漫性肺气肿合并多个肺大疱，肺功能受损严重者，一般不宜手术治疗。 2穿刺或胸腔引流 肺大疱自行破裂后，临床表现为气胸，应立即行穿刺或胸腔引流，部分患者经此处理后，破裂的肺大疱可萎缩、粘连而愈合，部分患者仍须手术治疗。 3穿刺减压 临床上如遇胸内气体压力过高，压迫症状严重，又难以区分肺大疱或张力性气胸时，可行穿刺减压，以挽救生命。4胸腔镜 肺大疱最适合在胸腔镜辅助下手术，安全有效、恢复快。第十章 肋骨骨折【临床表现】1胸痛：在骨折处最为明显，咳嗽、体位改变、深呼吸时加重2呼吸困难：多发生在多根肋骨骨折及多根肋骨多处骨折，导致反常呼吸和肺挫伤3有气胸、血胸等并发症4合并颅脑及腹部伤【体征】局部胸壁肿胀、压痛、胸廓挤压试验阳性、有时可及骨擦感，严重反常呼吸，伤侧呼吸音减低，有时可闻及罗音。【辅助检查】1胸片：首选，如病情较重可摄床旁胸片，了解肋骨骨折类型、有无合并气胸、血胸，纵隔或皮下气肿，肺损伤和肺不张等，根据病情发展可复查胸片。2 腹部B超：低位肋骨骨折，检查腹部B超可了解有无肝、脾损伤，腹腔内有无液性暗区。3 血常规【治疗原则】1对症处理：镇痛，鼓励及协助咳嗽，避免肺部感染和肺不张2适当制动：3如呼吸功能严重受损，根据病情行气管插管，呼吸机辅助呼吸。4及时处理合并的气胸、血胸，一般先放置胸腔闭式引流，必要时手术治疗。第十一章 下肢静脉曲张 本病主要发生在大隐静脉、小隐静脉。分原发性下肢静脉曲张和继发性静脉曲张两类。前者是由先天性静脉壁或瓣膜的薄弱、加上长时间站立等因素引起。后者是因深静脉血栓形成或妊娠、盆腔肿瘤压迫引起腹内压增高，下肢静脉回流受阻所致的代偿性浅静脉曲张。如病变范围仅限于大隐静脉及其属支或小隐静脉及其属支称单纯性下肢静脉曲张。【诊断】 一、久站感觉下肢发胀，沉重感。 二、小腿静脉曲张或蜷曲成团状，大隐静脉表现在内侧至卵圆窝，小隐静脉表现在小腿外侧至腘窝。 三、踝部、足部微肿、隐痛。 四、病史较长者，小腿中下段皮肤有色素沉着，湿疹、甚至溃疡。小腿踝部皮肤萎缩、脱屑、瘙痒。五、深静脉通畅试验(Perthes试验)：大腿根部用止血带压迫，嘱病人踢腿运动，如浅静脉空虚，萎陷表示深静脉通畅，反之说明深静脉阻塞。 六、大隐静脉瓣功能试验(Trendelenberg试验)：病人平卧抬高患肢，大腿根部上止血带，站立10秒后松开止血带如出现自上而下静脉返流，即浅静脉明显曲线即阳性，提示静脉瓣功能不全。 七、下肢深静脉造影术：明确深静脉是否阻塞。【治疗】 一、非手术疗法 (一)适应证 1早期轻度静脉曲张。 2年老或严重疾病不宜手术治疗者。 3妊娠妇女。 (二)方法：抬高患肢，弹力袜或弹力绷带压迫，卧床休息。 二、硬化剂注射和压迫疗法 (一)适应证 1孤立性静脉曲张。 2术后残留的静脉曲张或术后复发者。 (二)方法。用5鱼肝油酸钠、1酚甘油或3十四烃基硫酸钠、5油酸乙醇胺等。病人平卧，细针穿刺静脉，穿刺点上、下用手指压迫，使注射段静脉空虚，每处注射硬化荆o51ml指压1 rain，局部用纱布垫压迫，穿弹力袜或弹力绷带压迫，立即主动活动。每次注射不多于4点。2周后可作两次注射。注射后大腿弹力绷带压迫维持i周，小腿维持6周以上。 三、手术治疗：为治疗下肢静脉曲张根本方法。 (一)适应证1凡是下肢静脉曲张有症状者，而深静