周围神经损伤及修复.doc

周围神经损伤及修复北京积水潭医院 朱瑾一、 周围神经的显微功能解剖周围神经的显微功能解剖包括两部分：(一) 神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。(二) 神经干神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。1.神经纤维神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。2.支持组织神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。3.营养血管神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。二、 周围神经损伤的类型1. 开放性神经损伤开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。2. 闭合性神经损伤闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。三、 周围神经损伤的病理变化1.瓦勒氏变性(Wallerian变性)瓦勒氏变性是在周围神经损伤12天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。2.神经断裂伤神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。3.神经再生一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。四、 周围神经损伤的分类根据神经损伤的分类，能判断神经损伤的程度，对预知损失的预后有重要的意义。同时，可以依据分类的方法，制定治疗方案。临床上周围神经损伤的分类有两种方法：1. Seddon分类：(1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。(2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保持完整，神经再支配以1mm/d速度自行恢复。(3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复2.Sunderland分类Sunderland分类方法分为五度。：病理特点是神经传导中断，损伤远端不发生瓦勒氏变性，相当于Seddon分类中的神经震荡。这种损伤通常在34周内自行恢复，预后良好。：病理特点是神经轴突中断，损伤远端发生瓦勒氏变性。这种损伤其周围的支持结构保持完好，神经可以1mm/d的速度向远端再生，功能可自行恢复，预后较为良好。：病理特点是轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在。这种损伤有自行恢复的可能，但由于内膜瘢痕化，恢复常不完全，预后尚可。：病理特点是束膜严重损伤或中断，外膜也在一定程度上受损，但神经干本身的连续性存在。由于神经束广泛损伤，很少能自行恢复，常需手术切除瘢痕后修复，预后一般。：病理特点是神经干连续性丧失，没有自行恢复的可能性。需要手术切除断端的纤维瘤，修复神经，预后较差。五、 周围神经损失的表现(一) 临床表现1. 运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2. 感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。3. 神经营养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。4. Tinel 征：1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。5.电生理检查：电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。(二)电生理表现神经损伤之后，瓦勒氏变性大约需要4周才能逐渐完成，因此在神经损伤之后，电生理检查4周之内一般不能得到正确的结果。通常应在神经损伤后4周，再进行电生理检查。周围神经损伤后的电生理表现，可以表现为：1.神经失用EMG：一般表现为电静息，所检肌肉募集反应消失。NCS：MNCV、SNCV均正常，但较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢。2.完全损伤主要是严重的轴索断伤和神经断伤。EMG：所检肌肉出现大量自发电活动，募集反应消失。NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，大脑皮层记录不到任何波形。3.部分损伤主要是轴索或神经部分断伤。EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消失。NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。(三)影像学检查临床上经常使用的辅助的影像学诊断方法包括B超、CTM和MRI。 但这三项检查均要求临床医生有非常丰富的经验及判断标准。因此，在周围神经损伤的诊断中，体征、症状以及查体所见是最关键的，而电生理检查及其他影像学诊断，均应作为辅助手段。六、 周围神经损伤的治疗对于周围神经损失的修复，原则上应尽早修复，因为神经损伤的治疗具有一定的时效性，损伤后时间过长，神经中板结构，包括运动中板和感觉中板会发生蜕变，纤维化、斑痕化，如在这之后，即使进行了有效的神经修复，可能也达不到正常的，有效的临床结果。因此，周围神经损伤应该争取尽量一期修复，如果一期修复结果不佳，也应该争取尽早进行二期修复。同时，决定神经损伤的修复效果，时间不是绝对的因素，还包括年龄、病人的营养状态、周围软组织血液条件等。(一) 治疗原则1.闭合性损伤一般3个月内，可以采取保守治疗，主要包括神经营养药物与神经电刺激治疗。神经营养药物临床上使用最多的有VitB1、 VitB6、地巴唑、弥可保等；神经电刺激治疗是通过电刺激感觉中板和运动中板使之蜕变的速度减缓，等待神经再生，再支配。闭合性的神经损伤超过3个月，如果神经功能没有恢复，或恢复中断较长时间或呈跳跃式恢复者均应考虑手术探查。 2. 开放性损伤任何开放性损伤，均应争取一期修复，一期修复是指68小时之内，修剪断端失活以及污染组织，无张力吻合神经。无张力吻合是神经修复的一个重要原则，有实验表明，神经牵拉超过8%以后，神经的传导功能将受到影响，神经牵拉超过15%，神经传导功能将完全丧失。所以在神经吻合过程中，一定要注意神经吻合张力的问题，如果确实吻合张力过大，应该考虑神经移植。 对于一期伤口不能吻合神经的情况，可以考虑在伤口愈合后，24周之内，延迟修复神经。如果在一期治疗中，无法修复神经，应在二期切断断端的神经瘤，无张力吻合神经或直接神经移植。对于晚期修复病例，可以考虑神经移植或神经移位，但任何一种神经移植、移位手术，效果都不是非常理想。对于支配肌肉的功能障碍，也可以考虑功能重建手术。(二)手术方法周围神经损伤的手术方法包括三类，神经松解、神经吻合以及神经移植。神经松解针对的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植及带血管蒂的神经移植。另外，可以采用的手术方法还包括神经移位术和神经植入术。神经移位术一般适用于神经大范围的缺损，或是神经断端无法再使用的病例。常用的神经移位术包括副神经移位、膈神经移位、健侧C7神经移位、肋间神经移位、神经运动枝的移位，以及神经束枝移位等。对于神经远端无法再吻合，或是神经损伤位于神经以及中板之间的病例，可以考虑神经植入术，神经植入是将神经分束，直接植入到感受体中，其中运动神经可以直接植入到肌肉之中，感觉神经一般植入到皮肤真皮下。神经植入术在临床上有比较大范围的应用，但是效果不是特别肯定。1. 神经松解术包括神经外松解术和神经内松解术。神经外松解术 神经内膜松解术神经外松解术是指解除神经外部压迫之后，打开神经外膜，暴露神经束。神经内膜松解术则进一步打开神经的束膜，暴露神经纤维。2.神经吻合方法神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的修复。其中使用最多的是端端吻合。(1)端端吻合端端吻合一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则，包括根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位，保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻合神经的外膜或者神经的束膜。端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。单纯的神经外膜吻合适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走形过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。在肢体近端，一般神经功能性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲。神经外膜缝合神经束膜缝合是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确，束对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。神经束膜缝合(2)端侧吻合端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经，一般是在共体神经上打开一段神经外膜，暴露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与神经纤维接触。端侧吻合(3)侧侧吻合侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经，分别打开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合。然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴露，在重新吻合前壁的神经外膜。侧侧吻合对于周围神经修复，临床上的效果比较肯定的是端端吻合。端侧吻和和侧侧吻合均是在不得已的情况下所使用的。(4)部分断裂的修复对于部分断裂的神经，其神经吻合的方法与神经束膜吻合基本相同，但应该保持未损伤神经的连续性，对断裂的神经束进行修复。部分断裂的修复3.神经移植对于神经缺损的病例，可以考虑神经移植。神经移植共体一般采取自体的腓肠神经，桡神经前肢，前壁内侧皮神经、隐神经、骨外侧神经等等。神经移植的方法有两种，电缆式神经移植和束间游离移植。电缆式神经移植是指的将移植的神经，电缆一样编织在一起，然后分别于神经的远端和近端的断端进行吻合。电缆式神经移植束间游离移植是将移植外的共体神经不进行编织，而是单数与单数进行束膜的吻合，修复神经的缺损。束间游离移植部分神经缺损的神经移植，与部分的神经损伤的修复基本原则相同，保持未损伤神经的连续性，切除损伤神经的斑痕段，露出正常的神经纤维，然后根据缺损的程度，移植适当长度的神经。部分神经缺损的神经移植另外，临床上经常使用的还有神经带蒂移植，神经带蒂移植通常用于尺神经以及正常神经缺损范围较大的治疗。这种治疗方法一般是放弃尺神经，而单纯修复正中神经，方法简单。切除正中神经、尺神经近端的神经瘤，将两个神经的近端进行吻合。并根据神经缺损的范围，与尺神经的近端切断尺神经干，在切断的过程中，应注意保护其营养血管。神经再生6周之后，切断并游离尺神经近端，将尺神经翻转，与正中神经远端相吻合。神经带