河南省医疗机构消毒供应室验收标准.doc

螈袂肂节蒈螅羈芁薀 河南省医疗机构消毒供应室验收标准 标准 分值 考评要点 考评方法 得分 一、 组织管理 130（一） 管理体制 401.有一名副院长分管消毒供应室 5 查看医院文件 无分管扣5分工作2.护理部定期检查和指导工作 5 查护理部记录 无记录扣5分3.科室有规划、年、季计划并付 5 查阅资料并了解落实情况 缺一项扣2分诸实施4.药械、后勤科及时解决有关问 5 查阅记录并了解实施情况 不及时解决扣5分题5.科室人员结构合理 15（1） 注册护士与病床之比2：100， 根据医院床位数计算人员比例 不符合要求扣4分洗涤（灭菌）员与病床之比1：100（2）护理人员具备中专以上学历 查阅证件 不符合要求扣4分（3）年龄以中、青年为主 查阅证件 不符合要求扣4分（4）身体健康，每年体检一次，传染 查阅体检记录 不符合要求扣4分病者不得从事消毒供应工作6.护士长具有较强管理能力，具备 5 查证件及实地考察 一项不符合扣3大专以上学历、护师以上职称 标准 分值 考评要点 考评方法 得分（二）护理业务技术管理 401.有完善的技术操作常规、 10 查阅资料并随机检查执行情况 缺一项扣2分，一人操消毒技术规范 作不符合常规扣8分2.有学习制度，科室业务学习每年 6 查学习记录 少一次扣1分6次3.每半年对全科人员组织一次考试、 6 查阅考试考核登记 少一次扣3分考核4.从事消毒供应室工作的各岗人 10 查看上岗证 一人无证扣3分员均应经省级以上专业培训，持证上岗5.开展继续教育实行学分制 8 查阅继续教育制度及学分记录手册 无制度扣2分，一人无学分记录册扣3分（三）规章制度健全 501.工作制度 20 查阅资料并随机抽查重点制度执行情况 少一项扣1分，一项未认真执行扣3分消毒供应室一般工作制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、热原反应追查制度、差错事故预防及处理报告制度、查对制度、下收下 标准 分值 考评要点 考评方法 得分送制度、业务学习及考评制度、清洁卫生制度、社会服务承诺制、社区供应服务制2.各级人员职责 15 查阅资料并随机抽查执行情况 少一项扣1分，一人执科护士长、护士长、副主任医师、 行不认真扣3分主管护师、护师、护士、洗涤员、灭菌员、卫生员3.岗位职责及日程 15 查阅资料并随机抽查执行情况 少一项扣1分，一人执回收、洗涤、包装、灭菌、无菌 行不认真扣3分物品发放、下收、下送、质检、总务等二、建筑要求与设备 150（一） 建筑位置合理：1.应设在接近临床科室 10 实地查看 一处不符合要求扣5分2.周围环境清洁、无污染源（二） 室内通风、采光良好，蒸 10 实地查看 一处不符合要求扣4分汽供应充足、方便（三） 床位与建筑面积之比为 10 根据全院床位数与消毒供应室建筑 面积达不到酌情扣分1：0.50.75平方米 面积计算（四）内部布局合理 30 实地查看 一处不符合要求扣7分 标准 分值 考评要点 考评方法 得分1. 污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚2. 区域之间有实际屏障3. 人物分流4. 路线由污到洁，强制通过，不得交叉逆行（五）各室内达到： 30 实地查看 一处不符合要求扣7分1. 墙壁及天花板无裂隙、无颗粒性物质脱落2. 地面光滑，便于消毒清洗3. 包装间、无菌物品存放间对外窗户设双层玻璃或安装5毫米厚的玻璃密封窗4. 回收、洗涤、灭菌间等设有排水道（六）基本设备 30 实地查看 缺一项扣4分压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、蒸馏器及配套设备、洗涤设备、质量检测设备、空气消毒净化设备、无菌物品存放柜、放物架、 标准 分值 考评要点 考评方法 得分医用封闭下送车、下收车、运物车、毁形车、通风降温设备（操作间禁用电扇）等（七）一般用品 10 实地查看 缺一项扣4分各种有盖消毒浸泡容器、盛放物品容器、洗涤用具等（八）有防护用品 10 实地查看 缺一项扣3分专用手套、围裙、专用鞋、护目镜 （九）有常水与热水供应，有污 10 实地查看 缺一项扣4分水排放管道通医院污水处理系统三、质量管理 220（一）有完善的质量管理标准及 10 查看资料 缺一项扣5分检查考核制度（二）护士长、质检员负责质量 20 查看检查记录 未执行一人扣10分管理，定期检查评价（三）处理后待灭菌物品检测达 30 随机抽查处理后待灭菌物品或治疗 发现一件物品不符合要到标准要求： 包1020件 求扣0.44分1. 合格率98%2. 物品洁净、无破损、配套适用 标准 分值 考评要点 考评方法 得分 3. 包装正规、物品齐全、容器清洁严密4. 包布清洁干燥、平整、无破损5. 各种穿刺针头无锈、无钩、无弯曲、洁净、畅通、无裂隙（四）高压蒸汽灭菌器灭菌效能 30 查阅监测记录及生物培养报告单， 一项做不到扣10分，监测： 实地现场检测 检测不合格不得分1. 工艺监测/每次灭菌2. 化学监测/每次灭菌3. 脉动真空高压灭菌器行B-D试验一次/每日4. 生物监测一次/每月（五）环氧乙烷气体灭菌器灭菌 10 查阅监测记录 一项做不到扣5分，效能监测： 检测不合格不得分1. 工艺监测/每次灭菌2. 化学监测/每次灭菌3. 生物监测一次/每月（六）蒸馏水监测： 20 查阅监测记录，现场检测 一项做不到扣5分，检测不合格不得分1. 合格率100%2. 澄明度、氯化物、PH值检测1次 标准 分值 考评要点 考评方法 得分 /每周；全检项目1次/每月（七）无菌物品符合标准要求： 20 随机抽查510个无菌治疗包 一个包有一处不符1.灭菌合格率100% 要求扣2分，包内缺2.包外灭菌标志明显、有品名、 主要器材或灭菌效灭菌日期、无菌有效期、责任 果不合格不得分者、校对者3. 包内有化学指示卡（管）4. 存放在无菌医疗用品柜内5. 包装正规、物品齐全适用（八）一次性使用无菌医疗用品 30 查看记录及实地查看 一项不符合要求扣管理符合部颁标准 5分1. 有实施监督管理制度、热原反应原因追查制度2. 物品库存放符合要求3. 保管登记帐册项目齐全4. 发放前随机抽样每批定量检验5. 发放时监测外观项目及无菌有效期6. 使用中发生问题做相应处理（九）下收、下送做到： 10 实地查看 一项不符合要求扣 标准 分值 考评要点 考评方法 得分 1.专人、专车 5分2.收送物品洁、污分装3.洁、污车辆每日用后清洗消毒、分区存放（十）使用后一次性输液（输血、 20 实地查看消毒、回收、毁型、无害 一项不符合要求扣5分注射）器的处理，符合部颁管理 化处理情况 重复使用和回流市场不规范要求 得分，并追究责任（十一）空气净化消毒： 10 实地查看并查细菌培养结果及登记 一项不合格扣4分1.包装间、无菌物品存放间、质 本（强度监测记录查院感办）检室有空气消毒净化设备，有条件设空气层流净化装置2.每月空气细菌培养一次3.紫外线灯管有日常监测并定期每季度行强度监测1次4. 其他设备做相应监测（十二）使用中消毒液定期监测： 10 查监测记录，随机对消毒液进行化学 一项不合格不得分1.化学监测/使用前 监测（生物监测记录查院感办）2.生物监测/每月 河南省医疗机构消毒供应室验收项目 分值医院自查省辖市卫生局省卫生厅一、组织管理130分二、建筑要求与设备150分三、质量管理220分总 分500分评审意见盖 章年 月 日盖 章年 月 日盖 章年 月 日