以区域医院观点看医务管理与医学伦理.ppt

Kuo General Hospital 以區域醫院觀點 看醫務管理與醫學倫理 = Kuo General Hospital 大 綱 一. 區域醫院概況簡介 二. 區域醫院經營之困境 三. 區域醫院經營管理之因應 四. 區域醫院醫學倫理 Kuo General Hospital 一. 區域醫院概況簡介 u 家 數： 77家 u 總病床數：40363床 u 醫 師 數：6825人 u 由區域醫院升格醫學中心： 新光、萬芳、奇美、中山 u 新設醫院評鑑為區域醫院： 義大、柳營奇美、新店慈濟 一. 區域醫院概況簡介 Kuo General Hospital u佔 床 率： 6090% u門診人次/日 :12004000 u人事成本： 4555% 一. 區域醫院概況簡介 Kuo General Hospital 二. 區域醫院經營之困境 1. 健 保 政 策 2. 新 制 醫 院 評 鑑 制 度 3. 其 他 Kuo General Hospital 1. 健 保 政 策 u 點值下滑 u 收入斷頭 u 調漲部分負擔 u 調降區域醫院初級照護門診量比率 u 檔案分析審查不予支付指標 u DRG(第二版全民健康保險住院診斷關聯群)即將實 施 二.區域醫院經營之困境 Kuo General Hospital Kuo General Hospital 收 入 斷 頭 自主管理方案(92年) 審查提升計畫(93年上半年) 卓越計劃(93年下半年) 分級審查計劃(94年) A 級管理計劃(94年) 醫院總額品質確保計畫(94年下半年？ ) 醫院個別總額預算 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital u93年財務缺口區域醫院約為149.92億 u94年財務缺口區域醫院增加到191億 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital 醫院經營結構參考值 收入*=健保申報*0.9+自費項收入 二.區域醫院經營之困境_健保政策 參考中國醫藥大學附設醫院財務報告 Kuo General Hospital 調漲部分負擔 94年7月15日起實施 基本部分 負擔 醫院層級 調整前 (經轉診) 調整後 (未經轉診) 調漲金額 門診 醫學中心210360150 區域醫院140240100 地區醫院508030 診所5050- 急診 醫學中心42045030 區域醫院21030090 地區醫院150150- 診所150150- 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital 調降初級照護門診量比率之目標 註1：初級照護之定義，按費協會委託吳肖琪：總額支付制度下建立基層 級醫院門診分級醫療指標之研究，費協會委託研究計畫，2003年。 註2：按上述研究，91年醫學中心初級照護費用占率為27.2%；區域醫院為28.%6。 註3：辦理期程：分3年調降醫學中心、區域醫院門診之初級照護比例： 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital u眼科門診局部處置申報率 細隙燈顯微鏡檢查，申報率30% u婦產科門診局部處置申報率 會陰沖洗、陰道灌洗，申報率30% u耳鼻喉科門診局部處置申報率 耳鼻喉局部治療(膿或痂皮之取出或抽吸、傷口處置及換藥、耳部雙側 膿或痂皮之取出或抽吸、耳部雙側傷口處置及換藥) 申報率30% u白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 發生率超過50%，不予支付雷射治療項目 檔案分析不予支付指標 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital uCT執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。 uMRI執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。 u初次使用Ticlopidine或Clopidogrel(Plavix)前未使用低劑量Aspirin比 率 超過67%者，超過部分不予支付藥費。 u醫院門診人次超過9次 病患就診超過9次部分，診察費不予支付。 u門前診所轉診率 診所轉診率超過10%，且診所轉診案件於特定醫院比率超過90%者，轉診案件 診察費不予支付。 檔案分析不予支付指標-後續規劃 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital 檔案分析不予支付指標-後續規劃 u初次剖腹產率 uCOX II用藥不符給付規定比率 u高血壓併氣喘病患使用 -blocker比率 u超音波申報率 u高血壓 u糖尿病 u上呼吸道感染(感冒) u精神分裂症用藥 u全髖關節及全膝關節置換術 u超音波(含心臟、腎臟、腹部 及婦產科超音波等) u胃鏡 u呼吸照護 u洗腎 二.區域醫院經營之困境_健保政策 Kuo General Hospital 總額下DRG之核付影響 (不做任何因應下) 醫學中心 -16% 區域醫院 - 6.5% 地區醫院 +15% 以目前情形試算，看起來似乎對地區醫 院較有利，但佔床率下降的影響對整體 衝擊更大 第二版DRG實施 二.區域醫院經營之困境_健保政策 資料來源：邱文達院長(民94)，研討會資料 Kuo General Hospital DRG對醫界的衝擊 u醫療行為改變 u醫院經營 - 佔床率可能下降 - ICU使用減少 - 新技術與貴重儀器的採購減緩 - 轉門診治療增加 u績效：重新定義與評估 u醫學教育與研究：FFS DRG思維的轉變 u醫療倫理與醫病關係 更加嚴峻與壓力(降低住院日，趕病患出院 ) 二.區域醫院經營之困境_健保政策 資料來源:李偉強(民93) ，研討會資料 Kuo General Hospital 2. 新制醫院評鑑 u 評項繁多 u 重視病人安全與感染控制 u 訪查時間延長 二.區域醫院經營之困境 Kuo General Hospital 評鑑新制與舊制基準內容比較 94年新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明 第一章醫院經營策略與領導統 御及社區上的角色 無1.醫院之宗旨 2.醫院院長、副院長之領導 3.與社區之互動 第二章醫院經營管理之合理性原醫院管理1.重視醫院財務結構 2.新增外包業務管理 3.重視醫療糾紛處理 第三章病人權利與病人安全包含原感染管制作業品質及 病人用藥安全之項目 1.尊重病人權利及建立良好醫病關係 2.確保病人安全之體制及環境 3.醫療不良事件之處理 第四章提供完備之診療體制及 部門管理 原外科系、內科系、放射、 檢驗、藥事、急診、精神醫 療品質作業 1.強調醫療作業之整合及團隊醫療之運作 2.實施有效的身心復健 3.重視病人生活品質與安寧緩和醫療 第五章適當的醫療作業(病房 醫療作業評估) 二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑 Kuo General Hospital 評鑑新制與舊制基準內容比較(續) 94年新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明 第六章提供適切之護理照護(含 病房護理作業評估) 原護理作業品質1.對行動限制(隔離、約束)之照護 2.營養管理及飲食指導 3.實施適當的復健服務 4.病人死亡之處理 第七章舒適的醫療照護環境及醫 療服務 部分項目散見於醫院管理組1.強調病人意見處理與隱私權之保障 2.提供醫療諮詢服務 3.尊重病人或家屬意見 第八章人力素質提昇及品質促進原項目散見於各組1.重視人力素質提昇 2.重視醫療品質之促進 二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑 Kuo General Hospital 3. 其他 u 醫療機構設置標準 u 住院醫師難找 u 經營成本/服務量逐年增加/收入逐年減少 u 人事費用龐大/勞退新制實施 u 醫療糾紛/黑白勢力介入 u 無相關補助款 二.區域醫院經營之困境 Kuo General Hospital 醫療機構設置標準 u對於500床上以上區域級醫院需以醫學中心級之設置 標準，卻沒有醫學中心之給付，對區域醫院之衝擊非常大。 u成本上升(醫療機構新舊制醫事人力比較預估) 床數新設置標準 人力 現行評鑑標 準人力 須增聘人力費用 支出 現行設置標 準人力 須增聘人力費用 支出 600床1160人893人267人1569萬699人461人2791萬 400床677人599人78人1037萬455人222人1787萬 200床365人289人76人525萬216人151人924萬 二.區域醫院經營之困境_其他 每月 Kuo General Hospital 三.區域醫院經營管理之因應 降低成本 增加收入 與基層診所加強互動 異常事件管理 推展品管圈比賽 Kuo General Hospital 1. 降低成本 u總目標：收支平衡 u人事費用：醫師PF、薪資結構改變、人力盤點 、 績效獎金制度修訂 u空調水電費用 u採購庫存成本、藥品成本 u非核心業務外包 三.區域醫院經營管理之因應_降低成本 Kuo General Hospital u 掛號費/病房費差額調整 u 新醫療科技與技術的引入 u 醫院空間招租 u 發展自費項目(例如高檢、醫學美容 ) u 非醫療核心業務外包 2. 增加收入 三.區域醫院經營管理之因應_增加收入 Kuo General Hospital 3. 與基層診所加強互動 以社區醫療群為例 醫療群名診所負責人醫療群名診所負責人 南安 朱嘉生診所朱嘉生 西北 陳文峰皮膚陳文峰 海佃診所周虹君陽宜杰婦產陽宜杰 十二佃診所城木村高惠峰皮膚高惠峰 石門診所曾昭富李朝泰小兒李朝泰 陳慶宜診所陳慶宜陳欽富診所陳欽富 東昇 葉宏明外科葉宏明 東群 群藝皮膚科王正坤 蘇煌仁ENT蘇煌仁王以禮診所王以禮 德安診所吳訂家黃昭聲婦產黃昭聲 王肇陽診所王肇陽林合鴻眼科林合鴻 王日榮ENT王日榮富田診所王富田 三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動 Kuo General Hospital 社區醫療群每月轉入人數 醫療群項目94.0194.0294.0394.0494.05 南安門診2337474527 住院61192 合計2938485429 申報2938485429 東昇門診1077711 住院121101113 合計228171824 申報228171824 三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動 Kuo General Hospital 4.異常事件管理 u 鼓勵提報 u 分析與對策 u 提高醫療品質 三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理 Kuo General Hospital 異常事件 Kuo General Hospital 三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理 318 45 93 75 Kuo General Hospital u凝聚團隊 u解決問題 u發掘人才 5.推展品管圈比賽 三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈 Kuo General Hospital 三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈 護理組 Kuo General Hospital 三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈 醫事組 Kuo General Hospital 三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈 行政組 Kuo General Hospital 目前台灣醫療體系大環境總結 u Consumer ：Paying more, but feeling worse. u Provider ：Working harder, but getting less. u Government：Doing better, but being cursed bitterly 三.區域醫院經營管理之因應 Kuo General Hospital 四.醫學倫理教育 Kuo General Hospital 1.醫學倫理四大原則 Principles of Bioethics (Beauchamps and Childress, 1979) The Principle of Respect for Autonomy尊重自主原則 The Principle of Non-maleficence 不傷害原則 The Principle of Beneficence 行善原則 The Principle of Justice 正義原則 四.醫學倫理教育 Kuo General Hospital 自主原則 u 自主一辭最簡單的解釋就是自己做主 醫學倫理上所指的自主原則也就是敬重病人自 己的決定。 四.醫學倫理教育_四大原則 Kuo General Hospital 勿害原則 u 勿害原則乃意指不讓病人的身體和心靈受到傷害。 四.醫學倫理教育_四大原則 Kuo General Hospital 行善原則 u 行善乃意指仁慈或善良的德行，行善不僅是照顧病 患上一個基本的倫理原則，也是醫師對病人一種責 無旁貸的義務。 u 行善原則是要求醫護人員關心並致力於提昇病患的 福祉。 四.醫學倫理教育_四大原則 Kuo General Hospital 正義原則 u 正義原則意指基於公道及正義，以公平合理的處事 態度來對待病人。 四.醫學倫理教育_四大原則 Kuo General Hospital 2.影響醫病關係的因素 u醫病角色執行 醫師角色 病人角色 醫院角色 其他利益 團體 u總體環境 醫療法規 健保制度 國情文化 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 醫病角色執行 病患政府 醫師醫院 利益 團體 影響醫病角色關係圖 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 病患因素 u除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會 影響醫病關係 -性別 -年齡 -教育程度 -社經地位 -過往經驗 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 醫師 除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會 影響醫病關係 溝通、表達能力 工作熱忱、責任感 自我檢討與學習的能力 期望收入 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 醫院 u組織願景 u經營導向 u組織文化 u對醫療糾紛的處理方式 u設備設施 u收費標準 u顧客意見處理 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 利益團體 u保險業者 u供應商，例如藥商、衛材廠商 u分包商，例如清潔公司、供膳公司、警衛 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 整體環境 u政府施政 醫師養成教育 一般民眾教育 保險制度 衛生法規 消費者保護法規 經濟狀況 u傳統文化 四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素 Kuo General Hospital 3.大眾錯誤的醫學知識及就醫態度 四.醫學倫理教育 Kuo General Hospital 好醫生的定義： 有求必應，開病人想要的藥、門庭若市，三五分鐘就看得懂是 什麼病的所謂的名醫並不見得是真正的好醫生 對藥物的正確觀念： 藥往往都有副作用、藥吃得越多，不見得對身體好的觀念也 一定要推廣 醫療資源的珍惜以及公德心的培養： 一個病看三個醫生、重複相同的檢查、 沒有必要的高科技 檢查、浪費國家資源或侵犯別人的權益的這些怪現象也一定要 有更合理的管理辦法 四.醫學倫理教育_醫學知識及就醫態度 Kuo General Hospital 醫病關係這種人際的關係，是醫生 與病人