创伤讲义-外科学总论.ppt

创创 伤伤 昆明医科大学第一附属医院 肿瘤外科 王志强 创伤创伤创伤创伤 的定的定义义义义 机械性因素作用于人体所 造成的组织结组织结 构完整性的破坏 或功能障碍。 创创创创 伤伤伤伤 概概 论论论论 创创 伤伤 的分类的分类 按致伤原因（最常用） 按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整 按伤情轻重 按致伤原因按致伤原因： 锐器刺伤、切割。 钝性暴力挫伤、挤压伤 切线动力擦伤、撕裂伤 子弹、弹片火器伤 高压高速气浪冲击伤 刺 伤 钝 挫 伤 扭 伤 挤 压 伤 按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 部位： 颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内 脏破裂 肱 骨 骨 折 按皮肤是否按皮肤是否 完整完整 （1）闭合性创伤（closed injury) 皮肤保持完整无缺 不易感染 诊断困难 （2）开放性创伤(open injury)： 皮肤破损损出现伤现伤 口或创创面 易感染 闭合性损伤 1、挫伤 2、扭伤 3、挤压伤 4、爆震伤 开放性损伤 1、擦伤 2、刺伤 3、切割伤 4、裂伤 5、撕脱伤 6、火器伤 手背切割伤伤 膝部火器伤伤 按伤情轻重 轻轻 度 中 度 重 度 创伤创伤 的病 理 从整体看,创伤创伤 后的一系列 变变化,是机体动员动员 自身的能力尽 可能保存生命和恢复结结构功能 的完整性。但伤伤后出现现的反应应 并不是完全对对机体有利，而且 创伤还创伤还 可能附带带致病菌、异物 等致病因子，因此，伤伤后可能 发发生并发发症。 致伤伤因子 结结构破坏、细细胞失活 局部炎症反应应 全身反应应并发发症 炎症介质质 细细胞因子 体温 神经经 内分泌 代谢谢 免疫 功能 感染 休克 局部小血管短时间时间 收缩缩，转变转变 成扩张扩张 创伤创伤 : Cap通透性，血浆浆渗透到 组织间组织间 隙内,WBC游走，进进入渗出液内 。 创伤创伤 炎症起源于组织组织 断裂胶 原暴露和细细胞破坏，有多种炎 症介质质和细细胞合因子释释放 一 局部反应应 局部肿胀肿胀 -充血渗出 疼痛-组织组织 内压压增高、缓缓激肽肽 释释放 临临床症状的程度大多在4872h达 到高峰 临床表现 局部炎症局部炎症对组织对组织 修复的有利作用修复的有利作用 纤维纤维 蛋白的填充和支架作用 WBC、补补体、抗体吞噬和杀灭细杀灭细 菌 巨噬细细胞清除局部的组织组织 碎片、死菌、异物颗颗粒 局部血流灌注增加，提供细细胞增生的营营养成分 局部炎症局部炎症对组织对组织 修复的不利作用修复的不利作用 大量血浆浆渗出血容量缩缩减 闭闭合性创伤创伤 的严严重炎症组织组织 内压过压过 高， 阻碍局部血循环环 大量组织细组织细 胞的裂解产产物损损坏其他器官 二 创伤创伤 的全身性反应应 神神经经内分泌内分泌变变化化 l 交感神经经-肾肾上腺皮质质 l 下丘脑脑-垂体-肾肾上腺皮质质 l 肾肾素-醛醛固酮酮系统统 释释放去甲肾肾上腺素及肾肾上腺素 作用： 1. 调节调节 心血管功能 : HR及心肌收缩缩力,外周血管收缩缩 2. 动员动员 体内能源： 糖原、脂肪、肌组织组织 分解, 胰高血糖素 3. 去甲肾肾上腺素细细胞cAMP 肾肾上腺素细细胞cAMP 交感神经-肾上腺髓质 下丘脑脑-垂体-肾肾上腺皮质质 ACTH、 ADH、GH均 作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺对对血管的调节调节 3 抑制炎症反应应，减少渗出，稳稳定WBC 4 ADH 对对水分的再吸收 肾肾素-血管紧张紧张 素-醛醛固酮酮系统统 增强肾肾小管对对Na+的重吸收 创伤创伤 后机体的静息能量。糖原、 脂肪、蛋白质质分解。分解代谢谢， 一方面可以提供能量，提供修复创创 伤伤修复所需的蛋白质质，另一方面 可导导致细细胞群缩缩减，体重，肌无 力。 代谢变化 创伤创伤 的修复 创伤创伤 修复的基本方式是由伤伤后增生 的细细胞和细细胞间质间质 ，充填、连连接或代 替缺损损的组织组织 理想的创伤创伤 修复，是组织组织 缺损损完 全由原来性质质的细细胞来修复，恢复原有 的结结构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼- 由原来性质质的细细胞修复 肌细细胞、神经细经细 胞、软软骨-再生困 难难 1、炎症期（纤维纤维 蛋白填 充 ）35天 2、增生期（肉芽组织形 成，上皮组织覆盖）12 周 3、组织组织 塑形 1年 （一）组织修复的过程 成纤维细纤维细 胞合成前胶原和氨基多糖 肉芽组织组织 内胶原纤维纤维 肉芽组织组织 硬 度及强度 肉芽组织转变为纤维组组织转变为纤维组 织织（瘢痕组织组织 ）。 上皮细细胞从创缘创缘 向内增生，肌纤纤 维细维细 胞可使创缘创缘 周径收缩缩（伤伤口收缩缩 ），多在创伤创伤 后1-2周内。 SUMMAR: 创伤创伤 的组织组织 修复主要有炎症期、增生期和 塑形期三个阶阶段。组织细组织细 胞的增生实际实际 起 始于急性期炎症，至炎症反应趋应趋 向于消退时时 ，细细胞增生加速，使组织组织 的缺损损得到填充， 并恢复其连续连续 性。然而，增生的组织细组织细 胞未 必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组经过组 织织塑形的变变化，使愈合的组织组织 更接近于正常 。 （三）创伤创伤 愈合类类型 一期愈合： 组织组织 修复以原来的细细胞为为主，修复处处 仅仅含少量纤维组织纤维组织 （如骨折后的愈合 ） 二期愈合（瘢痕愈合） 组织组织 修复以纤维组织为纤维组织为 主 （二）不利于（二）不利于创伤创伤创伤创伤 修复的因素修复的因素 1、 感染：最常见见的障碍因素 2、异物存留或血肿肿：易并发发感染 ， 机械性障碍，干扰扰巨噬细细胞和成 纤维细纤维细 胞增生，阻碍Cap新生 3、组织组织 低灌流：细细胞缺氧和代谢谢 障碍 ，清除缺血缺氧所产产生的组织组织 产产物 干扰创伤扰创伤 修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维纤维 细细胞及蛋白合成等 促使血肿肿形成 抑制细细胞增生、蛋白合成 抑制细细胞增生，引起血管内膜 炎 4、药剂药剂 干扰创伤扰创伤 修复的常用药剂药剂 药药 剂剂 抗炎皮质质激素 抗凝剂剂 抗癌药药 放射线线 5、全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态变态 反应应性疾病：支气管哮喘， 类风类风 湿性关节节炎 恶恶性肿肿瘤病人： 抗癌药药和放疗疗, 维维生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制动动不够够 三三 创伤创伤 的并的并发发症症 感染：细细菌污污染、闭闭合性创伤创伤 累及消化 道、呼吸道 休克：失血、神经经系统统受刺激、严严重感 染 脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍 应激性溃疡：消化道 凝血功能障碍 器官功能障碍 创伤创伤创伤创伤 的的诊诊诊诊断断 （一）病史的（一）病史的询问询问 1、致伤伤原因 方向盘伤盘伤 -胰腺损伤损伤 ， 心脏损伤脏损伤 高处坠处坠 落-下肢骨折 脊柱骨折 2 2、伤伤伤伤后症状及演后症状及演变过变过变过变过 程程 受伤伤部位疼痛但神经经系统统受伤伤或并发发深度 休克不自诉诉疼痛 有些症状与全身性变变化相关：口渴-体内 缺水 寒战战高热热-有较较重的感染 既往史：是否有高血压压、糖尿病 （二）体格（二）体格检查检查检查检查 1、全身情况的检查检查 ：首先，是生命体征的观测观测 R25次/m或100次/m Bp2秒 意识识障碍，语语言对对答或对对疼痛刺激反 应迟钝应迟钝 2、根据病史或某处处突出的体征， 重点检查检查 3、对对于开放性伤伤口仔细观细观 察 （三）（三）辅辅助助检查检查 l实验实验 室检查检查 ：血常规规、尿常规规、电电 解质质等 l穿刺和导导管检查检查 ：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导导尿管 l影像学检查检查 ：X线线、CT、选择选择 性血 管造影、超声波 （四）、（四）、检查检查 注意事注意事项项 l发现严发现严 重情况，如窒息、大出血等，立即抢抢救 l检查检查 尽量简洁简洁 ，病史询问询问 和体检检同时进时进 行 l不忽视视不出声的病人 l既重视视症状明显显的部位，也不忽视隐视隐 蔽的损伤损伤 (如左下胸损伤损伤 -肋骨骨折 脾破裂) l一时难时难 以诊诊断清楚的损伤损伤 ，边边治疗疗，边观边观 察 创伤创伤创伤创伤 的的处处处处理理 1. 复 苏苏 2. 通 气 3. 止 血 4. 包 扎 5. 固 定 6. 搬 运 重症创伤的急救重症创伤的急救 现场初步处理 气道：Airway 头头偏向一侧侧 呼吸：Breathing 口对对口或面罩给给氧 循环：Circulation 胸外挤压挤压 按摩 制止外出血，抬高 患肢 骨折：制动动外固定 内脏脱出 覆盖包扎 急诊室处理 吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输输血输输液、除颤颤、强心针针 开胸按压压 大出血可加压压包扎或填压压 止血 通通 气气 指抠抠口咽法 托颌牵颌牵 引法 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开 止止 血血 指压压法 加压压包扎法 填塞法 止血带带法： 标标明时间时间 阻断血流时间时间 1个小时时或每 隔1小时时放松1-2分钟钟 ，不超过过4小时时 避免止血带带勒伤伤皮肤 止血带带位置应应接近伤伤口，上臂不应缚应缚 在中上1/3交界处处 包扎包扎 绷带绷带 卷包扎法 三角巾包扎法 1、判断伤伤情 掌握手术时术时 机 2、呼吸支持 3、循环支持 4、镇静止痛 5、防治感染 6、支持观察 进一步治疗 闭合性创伤的处理 临临床表现现： 局部疼痛、肿胀肿胀 、触痛、 皮肤发红发红 、青紫 挫 伤 真皮与深筋膜之间间， 部分组织细组织细 胞受损损，微 血管破裂出血，继继而发发生 炎症 n伤伤后12小时时内，局部冷敷，加压压 包扎，抬高患肢 n伤伤后12小时时后，局部热热敷，理疗疗 n血肿肿的处处理： 3日内，加压压包扎 3日后，穿刺抽吸，加压压包扎 治疗 （1）擦伤伤、表浅的小刺伤伤和小切割伤伤-非 手术处术处 理 （2）其他的开放性创伤创伤 -手术处术处 理 开放性创伤的处理 伤伤伤伤口的分口的分类类类类 清洁伤洁伤 口：无菌手术术切口（如甲状腺手 术术切口 、疝修补补手术术切口） 污污染伤伤口：有细细菌污污染但尚未构成感染 （如胃溃疡溃疡 行修补术补术 后） 感染伤伤口：（如化脓脓性阑阑尾炎术术后，切 口感染） 清洁伤洁伤 口-直接缝缝合 污污染伤伤口-清创缝创缝 合 感染伤伤口-引流（冲洗引流） 和更换换敷料 处处理：1、压压迫止血 2、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎, 局部 保持干燥，24小时时-48小时时 小 刺 伤 急救： 压压迫止血，清洁洁布类类包扎伤伤口 浅 部 切 割 伤 长约长约 1cm的皮下浅层伤层伤 口，压压迫止 血后盐盐水擦洗伤伤口，酒精消毒周围围皮 肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘 伏消毒一次，10天左右去除胶布 1、浅表小伤口的处理 伤伤后6-8小时时内，行清创缝创缝 合 伤伤后8-12小时时内，清创创 ，暂暂不缝缝 合，纱纱条引流; 24-48小时时后伤伤口无感染，结结扎缝缝 线线。 若有伤伤口感染，则则按感染伤伤口处处理 。 2、一般伤口的处理 清创创的步骤骤 反复冲洗伤伤口消毒周围围皮肤彻彻 底止血清除异物和失活的组织组织 切除伤伤口边缘组织边缘组织 缝缝合伤伤口 清创缝创缝 合时间时间 ：一般为