欣维宁保架护航篇.ppt

关注PCI围术期亟待解决的问题和风险 欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液 关于PCI(经皮冠状动脉介入治疗术) PCI（经皮冠状动脉介入治疗术）已成为ACS 治疗的重要手段 发展迅速：2009年完成约24万例， 平均年增长率2030% 正如大家所明了的，PCI 本身可以: 进一步诱发斑块破裂和血管内皮损伤， 导致血小板聚集，增加围术期MACE 我们需要共同关注： PCIPCI围术期围术期 亟待解决的问题和风险亟待解决的问题和风险 主 要 内 容 慢血流/无复流 急性/亚急性血栓 MACE事件 阿司匹林/氯吡格雷抵抗 关于合并肝素的问题 我们共同关注PCI围术期的： 关注慢血流和无复流 PCI术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%* *冠状动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2009.8 PCI术术中常见见并发发症，是指冠状动脉狭窄解除， 但远端前向血流 明显减缓（TIMI 2级） 慢血流 丧失（TIMI 01级） 无复流 1. 可引起心肌继续缺血和梗死范围延展 血压下降、心律失常，甚至室速、室颤 2. 导致MACE事件 住院死亡率增加510倍 处理原则：预防重于治疗 关于慢血流/无复流 3 2 1 24 48 hrs内拟行PCI + 阿昔单抗 阿司匹林+肝素 噻氯匹定 高危 NSTEMI ACS Bolognese L et al.: JACC 2005, in press EVEREST 0.4 g/kg /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hours Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI 阿司匹林+肝素 噻氯匹定 阿司匹林+肝素 噻氯匹定 上游替罗非班 24 48 hrs内拟行PCI + HBD替罗非班 24 48 hrs 拟行PCI EVEREST 研究结果 Bolognese L et al.: JACC 2005, in press 临床提示 上游使用标标准剂剂量替罗罗非班对对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌 注水平，减少有害心肌损损害标记标记 物释释放。可降低心肌损损害程度，给给 高危患者带带来更大获获益。 高剂剂量替罗罗非班可以获获得和阿昔单单抗相类类似的临临床效果。 Bolognese L et al.: JACC 2005, in press PCI围术期发生率约为09.6%* 关于PCI围术期急性和亚急性血栓 *经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25 凝血酶生成 组织因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎症反应 PCI围术期血栓形成主要机制 Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254 是一种少见但严重的 术后并发症，常伴MI或死亡* *经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25 ON TIME-2 在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗 (STEMI) 阿司匹林+ 600 mg 氯吡格雷 + UFH 冠脉造影 替罗非班安慰剂 导管室冠脉造影 必要时使用替罗非班持续使用替罗非班* N=984 6/2006-11/2007 PCI *Bolus: 25 g/kg 103 ( 21 ): 2572-8 PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关 RESTORERESTORE UA/AMI 200s UFH 60100 IU/kg ACT: 250300s 否 提前应用替罗非班对急性ST段抬高 心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究 2006;11 首都医科大学心血管疾病研究所 北京朝阳医院心脏中心 2005年4月至2006年4月，共160例接受急诊介入治疗的急性 ST段抬高心肌梗死患者纳入研究。 根据替罗非班开始应用时间不同随机将患者分为两组 常规治疗组: 急诊冠脉造影结束后开始应用 早期使用组: 获取知情同意后在急诊室即开始应用 病例来源及分组 常规规使用组组N=78 导导管室推注欣维维宁10g/kg，之后静 脉持续续滴注0.15g/kg/min 36小时时。 ASTEMI 年龄龄2006;11 两组性别构成、年龄、危险因素、心梗部位，心功能KILLIP分 级无显著性差异 两组发病就诊时间和就诊第一次球囊扩张时间均无显著差 异 注射替罗非班第一次球囊扩张时间 常规治疗组为5.612.3(3-40)分钟 早期使用组为45.420.1 (30-65)分钟 早期使用组提前39.8 分钟使用替罗非班（P2006;11 两组术前TIMI血流的比较 2006;11 STEMI患者急诊PCI术前提前应用替罗非班是安全 的，虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善，但 提前应用替罗非班可以提高PCI前的IRA前向血流，可 能有助于PCI的技术操作。 2006;11 结 论 凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺 素 ADPADP TXATXA 2 2 活化的血小 板 COX 抑制 剂 ADP受体 拮抗剂 Gp IIb/IIIa Gp IIb/IIIa 受体受体 血小板活 化 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂 主要抗血小板药物作用机制 主要抗血小板药物作用特点 u环氧化酶抑制剂（ASA） uADP受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷) u5-HT受体拮抗剂 （安步洛克） u GPIIb/IIIa受体拮抗剂 l是作用于血小板聚集的最终通路 l竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而抑制血小板的聚集 l作用可逆 仅能不可逆地抑 制其中的一条或 几条通路，从而 部分抑制血小板 聚集 AciximabEptifibatideTirofiban 分子量 5000800500 选择性差较强较强 血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.5小时 受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药) 出血发生率多较少较少 血小板无力症相对较多少少 安全性相对较差相对较好相对较好 价格昂贵相对较低相对较低 适应证(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI 三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较 权威指南推荐 I IIa IIb III 拟行PCI术，静脉使用GPb/a拮抗剂 B A Abciximab仅用于立即行PCI患者，否则用Eptifibatide或 Tirofiban UA/NSTEMI 诊断治疗指南 (ACC/AHA 2007 ) C 症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影 检查前静脉使用GPb/a拮抗剂 C 已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者 造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂 B UA/NSTEMI患者造影术前联合使用氯吡格雷和 GPb/a拮抗剂 B 药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用 Eptifibatide或Tirofiban Abciximab不能用于未行PCI患者 NSTE-ACS诊断治疗指南：ESC 2007 I IIa IIb III 除了PCI患者，abciximab不推荐用于NSTE-ACS GPb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用 术前未用GPb/a拮抗剂的高危患者，开始 PCI术时建议立即使用abciximab A A 中高危NSTE-ACS，特别是肌钙蛋白（+）、糖 尿病、ST段压低患者，建议除口服抗血小板制 剂外加用Eptifibatide或Tirofiban患者。 肌钙蛋白(+)女性NSTE-ACS患者建议使用 GPb/a 拮抗剂 术前已使用Eptifibatide和Tirofiban患者， PCI 术中和术后应继续使用 B 2009中国PCI介入治疗专家共识 -GPIIb/IIIa受体拮抗剂 I 类（A） UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂 IIa类（B） UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险 (ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变) new 国内第一个血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 PCI术前尽早应用 临床获益更多 显著降低ACS和PCI患者死亡/心梗等严重不良事件 5分钟血小板抑制率93% 快速完全抑制血栓形成， 方便患者急救 可逆性好 停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复， 使用安全方便 欣维宁-产品特点 ACS 的药物治疗（UA/NSTEMI） 欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108h ACS的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI） 欣维宁负荷量10ug/kg 3min以上静脉推注； 维持量0.15ug/kg/min静脉滴注36h 欣维宁适应症和用法用量 欣维宁与肝素等的联合应用 uACS 患者 血栓形成风险不高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁 血栓形成风险高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁+低分子 肝素 u特殊情况：PCI后持续IABP者（APTT 5270s） 欣维宁使用时机和持续时间 u使用时机 l高危患者越早越好 u持续时间 lACS患者至少48h，PCI 患者术后至少36h l个体化 u给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化 使用欣维宁的监测问题 u监测血小板计数 负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次；当血小板数明显下 降时，应加强监测 。 l血常规法：发现血小板计数减少者，应采用枸橼酸抗凝法 和指血法复测 l阻抗