外科护理学电子教案-07损伤烧伤病人的护理.doc

课程名称中文名称外科护理学英文名称 Surgical nursing课程简介外科护理学是以创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻、结石及功能障碍等外科病人为研究对象的临床护理学，其任务就是在现代医学模式和现代护理观的指导下，外科护士配合外科医生在病房、手术室对各类外科病人从身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。总学时160，学分4分。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德培养。教材选用外科护理学第四版 主编 曹伟新 人民卫生出版社.2007年8月出版 卫生部规划教材参考书籍与常用网地址参考书籍： （一）外科护理学第三版 主编 曹伟新 人民卫生出版社.1987出版 是卫生部规划教材 （二）陆以佳主编外科护理学,第二版北京人民卫生出版社2001年出版（三）吴在德主编外科学,第七版北京人民卫生出版社2008年出版（四）黎鳌主编.黎鳌烧伤学，第一版.上海科学技术出版社.2001年出版（五）王志红主编.危重症护理学，第一版.北京.人民军医出版社.2004年出版网络课件与常用网址：http:/ /waike2/jxkj/wkzl/12.ppt/授课章节第九章 创伤性疾病病人的护理 第二节 烧伤授课对象2007护本学时3时 间 2009-9-21授课地点2206教室教 材外科护理学教学目的要求了解损伤及烧伤的概念及病理生理 熟悉损伤及烧伤病人临床表现损伤及烧伤诊断要点、现场急救措施及处理原则 掌握损伤及烧伤病人护理措施教学重点难点重 点：1、损伤病人的护理措施2、烧伤面积、深度及程度的判断3、烧伤病人液体疗法的方法及护理要点4、烧伤创面护理要点难 点：1、损伤病理生理2、烧伤深度评估、临床表现诊断、处理原则3、烧伤病人液体疗法和护理教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲损伤的概念、病因和分类损伤病理生理损伤的临床表现、临床处理损伤的护理烧伤定义、病因、分类和面积估计烧伤程度判断烧伤病理生理烧伤临床表现和处理原则烧伤病人护理措施健康教育教学主要内容及步骤备 注一、 损伤 （一）概念 指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身反应。（二）分类1、致伤原因2、损伤部位3、受伤组织4、损伤程度5、皮肤完整性（三）病理生理1、创伤性局部炎症反应2、创伤性全身反应（四）创伤修复1、创伤修复过程 炎性反应阶段肉芽形成阶段组织塑形阶段2、伤口愈合类型一期愈合(原发愈合) 二期愈合(瘢痕愈合)3、不利于伤口愈合的因素局部因素：细菌感染 创口内异物 血运障碍 伤口引流不畅或位于关节处全身因素：年龄 慢性病 营养状况 药物 免疫功能低下（五）临床表现和诊断1、局部症状2、全身症状（六）处理原则（七）并发症和防治(八) 护理措施1、 维持有效循环血量 止血 体位 建立静脉通道监测生命体征2、 缓解疼痛 制动 体位 镇静、止痛3、妥善护理伤口和促进组织修复1）开放性伤口的护理 清创术前准备 体位和制动 创面观察与处理（2）闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷 观察全身和局部情况的变化4、协助病人功能锻炼5、并发症的观察和护理 伤处出血 伤口感染 挤压综合征 烧伤 烧伤是平时常见的损伤，公共场所的失火，地震、煤矿瓦斯爆炸等是造成烧伤特别是群体烧伤的主要原因。近20年来，我国烧伤医学进步迅速，治疗水平居于世界先进行列。 一、定义 烧伤(burn) （板书） 热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 二、烧伤面积估计：烧伤面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。结合图片指导学生记忆烧伤面积的口诀并详细讲解。（结合板书）提问：如果患者左手、左前臂烧伤面积为多少？点拨：双上肢的体表面积为18%，分别为双手5%、双前臂6%、双上臂7%，因此左手为2.5%，左前臂为3%。并询问学生是否已掌握。中国九分法是以成年男性为标准，成年女性的烧伤面积估算的区别。儿童头大下肢短，估算烧伤面积用公式头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-（12-年龄）。手掌法：强调的是患者本人的手掌。如果医者的手掌大小与病人相近，可用医者的手掌估计。适合小面积的烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。三、烧伤深度分类 烧伤深度分类，目前国际上惯用的是三度四分法 I度烧伤：红斑性烧伤，伤及皮肤表皮浅层，表现轻度红肿皮肤干燥无水泡。2-3天愈合不留瘢痕。强调I度烧伤的特点“红斑”并板书。比如太阳猛烈时的晒伤也属I度烧伤。 浅II度烧伤：伤及表皮生发层真皮乳头层，水疱较大、壁薄、基底潮湿、水肿、剧痛，皮温高。深II度烧伤：伤及真皮层，创面水疱较小泡壁厚、去皮后基底红白相间。感觉迟钝有拔毛痛，皮温略低。II度烧伤讲解后总结其特点“水疱”并板书。提问：浅II度和深II度烧伤的区别？伤及组织层次、水疱特点不同。 III度烧伤：伤及皮肤全层、达肌肉骨骼层,皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白焦黄,炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞的血管。强调III度烧伤的特点“焦痂”并板书。四、烧伤严重程度分类 轻度烧伤 II度面积9% 中度烧伤 II度面积10%-29% 或III度面积不足10%重度烧伤 总面积30%-49% 或III度面积达10%-19% 或IIIII烧伤并休克等严重并发症、复合伤、吸入性损伤。吸入性损伤是一种特殊类型的烧伤。特点是头面颈部口鼻周围深度烧伤，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部闻及哮鸣音。特重度烧伤 总烧伤面积达50%以上 或III度面积达20%以上。五：病理生理根据烧伤的病理生理特点，病程大致分为三期，各期往往相互重叠，分期的目的是为了突出各期的特点。急性渗出期：烧伤最早的反应是体液渗出和炎症介质释放。小面积浅度烧伤体液渗出有限，形成水肿，不致影响全身有效循环血量。烧伤面积大而深者，体液渗出量大，使有效循环血量急剧下降发生休克（shock）-低血容量性休克。烧伤的休克与一般的急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期最大的威胁就是发生低血容量性休克，烧伤越严重，休克出现越早，持续时间也越长，此期护理工作的重点严密观察创面的渗液情况，及时发现有无休克的征兆，做好输液的管理。急性感染期：烧伤水肿回收一开始，感染就上升为主要矛盾，而且是只要创面不愈合，威胁将持续存在。烧伤使皮肤生理屏障破坏，创面渗液和坏死组织利于细菌生长繁殖，组织缺血、代谢障碍机体防御能力降低通常在休克同时并发局部和全身的感染。深度烧伤形成凝固性坏死及焦痂，2-3周后溶痂，若处理不当或病人抵抗力低下，形成烧伤创面脓毒症，严重者引起MODS，Multiple organ dysfunction syndrome 此期护理过程中要注意妥善保护创面，防止污染，加强病室消毒与管理，防止交叉感染。修复期：I烧伤：3-7天自行修复浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能，大家所看到的是烧伤愈合情况，预防烧伤疤痕的新型材料。六、烧伤病人的护理。1、急救护理。现场急救、迅速脱离热源：烧伤病人现场灭火、救人的正确方法、抢救生命、保护呼吸道通畅、保护创面和保暖、其他救治、尽快转运2、火焰和烟雾可以导致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，严重烧伤早期可引起广泛的肺泡毛细血管膜损伤，导致呼吸功能障碍，严重者引起ARDS，因此必须维持有效呼吸，具体措施有观察患者咳嗽咳痰情况，呼吸的频率节律变化，血氧饱和度、血氧分压的变化；清洁口鼻腔，防止窒息。鼓励咳嗽及深呼吸，协助翻身叩背排痰，使周围肺泡内的痰液聚集至大气管内，便于清除或吸出，必要时吸痰及时清除气道内的分泌物。 吸痰的护理：吸痰前后予以高浓度吸氧各2min , 可有效地预防缺氧和低氧血症。选择粗细适宜的吸痰管吸痰，吸痰管要柔软光滑，严格执行无菌操作规程，吸痰动作轻柔，成人吸痰的负压是 将吸痰管放入支气管，由下往上左右旋转提升吸引，不能上下反复抽吸，时间不能超过15秒。吸氧浓度40%左右，CO中毒高浓度氧。加强气管切开的护理和呼吸机辅助呼吸管理 3、烧伤液体疗法 在输液护理中，需要解决五个方面的问题：第一，什么时间从哪儿输液；第二，输多少液体，第三，输什么液体，第四怎么输液，第五输液效果烧伤后体液丢失的主要成分是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深度、患者体重有密切的关系，而且有一定的规律性，依次特点，临床上多采用公式来指导补液治疗，伤后第1个24小时输液总量同时强调I度烧伤皮肤干燥无体液渗出。因此在估算烧伤面积时是去掉I度的烧伤面积。每1%烧伤面积（II.III）每公斤体重补充胶体和电解质溶液共1.5ml；另加2000ml生理需要量，在临床上不能机械执行公式，应当结合患者实际随时调整，比如遇有气温、体温过高、气管切开等情况时，应适当增加水分。伤后第2个24小时输液总量 电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量 第三个问题：输什么液体，常用的休克复苏液体有电解质溶液、胶体和水分。电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量-5%GS或10%GS电解质溶液胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）第四个问题：液体怎么输，需要合理安排输液速度和顺序，总量的一半在伤后8小时，剩下的一半在以后的16小时输完。先晶后胶先盐后糖先快后慢 第五个问题：输液效果怎么监测-观察液体复苏效果尿量是评价休克复苏简便灵活的指标之一，大面积烧伤患者均常规留置导尿管，以便准确记录每小时尿量。尿量观察成人：30-50ml/小时 小儿：20ml/小时 吸入性损伤20ml/小时患者的心率、神志、血压、中心静脉压也是评价的指标。脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安说明脑循环灌注好，无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO4、烧伤创面的护理贯穿烧伤的治疗全过程，正确护理创面是关键的环节，创面护理的主要目的是移除致伤物质，减轻损害，清洁创面，减少感染、减轻疼痛，预防并发症促进愈合包扎疗法护理：1包扎时压力应均匀，2.指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。3.抬高患肢，并保持敷料干燥。4及时检查创面更换敷料。抬高并适当约束肢体暴露疗法患者的护理 病室环境清洁温暖；病室空气和床单元消毒 加强无菌操作；定时翻身；保持创面干燥 ，加强五官护理，特殊部位如会阴等注意保护患者隐私；提供人文关怀。5、心理护理6、营养支持护理：饮食和营养支持7、并发症的观察和护理小结： 1、烧伤病因、分类、深度和严重程度2、烧伤病理生理3、烧伤临床表现和诊断4、烧伤急救处理5、烧伤病人液体疗法的方法及护理要点；6、烧伤的创面护理、暴露疗法及包扎疗法的护理要点。思考题：某改装厂油漆着火发生火灾，38岁李某（体重60kg）在火灾中重伤，烧伤情况为：左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。请问：烧伤总面积为多少？分别是什么深度烧伤？烧伤程度如何？ 第一个24小时液体量应为多少？其中晶体液为多少？胶体液为多少？5%葡萄糖液为多少？第一个24小时液体量怎么补？伤后8小时补入液体总量是多少？ 概念2分钟讲解，用提问的方式导入。结合图片讲解损伤分类，6分钟 5分钟讲解病理生理、损伤修复，在讲解伤口愈合因素详细讲解，并与临床护理健康教育相结合，并举例举临床实例讲解临床表现，并穿插介绍损伤的院前和院内急救，12分钟讲解 护理部分15分钟，详讲，重点讲解如何维持有效循环血量，课堂提问互动，融入基础护理学知识以烧伤专业进展导入。2分钟课时目标中体现知识、能力和情感目标概念和病因2分钟，举例讲解。对学生进行职业道德教育。烧伤面积估计重点；结和图片板书并示范计算。区别讲解成年男性和女性、儿童的面积估算。课堂提问互动，活跃学生思维。6分钟烧伤深度为重点，结合图片讲解，点关键词“红斑”“水泡”“焦痂”，举例，提问强化讲授效果。6分钟。烧伤严重程度重点，结合图片；重点强调重度烧伤的吸入性损伤发生的原因、临床表现及病情观察护理要点，举例讲解。在特重度烧伤方面简要介绍烧伤的进展及治疗水平国际中的地位。8分钟。 重点讲解急性渗出期的表现，强调液体输入的重要性和特点，并与护理专业结合，体现专业特点。介绍学科新进展“烧伤休克延迟复苏”，在修复期简要介绍康复新材料。5分钟讲解。现场急救讲解中以“情景教学”方法，引导培养学生