包裹性腹膜硬化.doc

1、前言腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是一种成功的治疗方式，使终末期肾脏病的患者能够进行居家治疗，在生活质量方面具有很多优点。一般来说，腹膜透析与血液透析（hemodialysis, HD）的预后相同。然而，己报道的PD技术生存时间短于血液透析。虽然退出有一些“积极”因素，例如肾移植或肾功能恢复，但是一些患者转至HD则是由于腹膜炎、小分子溶质清除不充分和/或超滤不足以及社会因素所致（1）。随着时间的推移，特别是残余肾功能下降后，透析充分性和维持容量平衡的问题导致病人退出日渐增加。然而，即使是无尿的患者也可以成功地维持PD治疗（2, 3）。许多患者在具有转HD的临床指征时，仍不愿意转的原因是他们感觉这将对他们的生活质量带来不利影响。在开始肾脏替代治疗前就将不同的治疗方式（一体化治疗）正确地向患者讲解，可能有益于避免患者在需要转变透析方式时的失望情绪。包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis，EPS）是长期腹膜透析可能发生的、少见的并发症之一:与肠梗阻和营养不良的高发病率相关联。己报道，EPS的死亡率大约50%,通常在诊断后12个月内死亡（4, 5），尽管并非所有病例都直接死于EPS （6）。最初的EPS的报道来自日本和澳大利亚（4,7,8）；最近的欧洲的EPS报道不断增加（9-11）。一些肾病学家认为，为防止病人发生这种潜在的、破坏性的并发症，腹膜透析应该有时程限制。迄今为止，只有日本腹膜透析协会发布了以EPS为主题的指南（12）。英国指南正处于制定的最后阶段，被认为将很快被英国肾病学会采用。本文以这2份指南为基础进行讨论。2、第一章 EPS指南当阅读指南时，可以显而易见地发现，发布证据充分的EPS指南的障碍在于： 缺乏明确的诊断标准，特别是识别早期EPS的诊断标准； 缺乏能够持续改善EPS预后的干预手段； 由于EPS在停止PD并转为HD或肾移植后仍然可能会进展或症状加重，这使得我们在决定何时选择性地将病人由腹透转为血透非常困难； 缺乏不同腹膜透析患者腹膜透析时程和EPS发生机率间关系的流行病学资料（然而，腹膜透析3年内发生EPS的报道很少）； 难于总结患者个人喜好、生活质量和HD的风险（如:血流动力学不稳定和不能建立自体血管通路）。EPS的流行病学尽管各个国家间EPS的报道不同，EPS的发病率在全球范围变化很大。己发表的资料显示，在腹膜透析5年和8年时，EPS的发病率在澳大利亚分别是6. 4%和19. 4%，而在日本分别是2.1%和5. 9%（8）。在苏格兰肾脏登记系统中，2000年至2007年间，EPS最早可出现于PD 3年的患者，腹透3-4年EPS的发病率3. 5%，腹透4-5年EPS的发病率8%（6）。ANZDATA （澳大利亚/新西兰数据）分析显示，EPS的总体发病率高峰出现在1999年达0. 18%，随后下降，在2005至2007年间维持在0%-0. 09%，此时长时间腹膜透析的患者也减少了。对于这些研究中差异性的解释需要考虑到，每个研究的患者人数少，导致可信区间很大（例如，苏格兰登记系统中，透析4-5年的62名高危患者中5名发生EPS，发病率8. 1%，但可信区间3. 6%一17. 6% ）。葡萄糖暴露的剂量和（严重）腹膜炎发生的次数可能在EPS的发生中起作用。然而，仍不明确它们是否是引起EPS的原因，还是EPS所导致的结果，或者两者都不是。流行病学资料显示:在使用低剂量腹透方案的国家（如日本），EPS的发生率低于那些使用高剂量腹透方案的国家，尤其是在无尿患者中。长期腹透患者炎症（如腹膜炎）的发生增加其进展为EPS的机率（8）。种族/遗传因素也可能影响EPS的发病率有关。同样，对EPS相关病例了解的越多，对轻症病例的诊断增加。需要强调的是，目前所有资料都显示，大多数长期腹膜透析的患者并不发生EPS。而且，PD病人EPS的患病率和发病率的数据应该与长期HD患者的两种灾难性的状况心内膜炎（0. 6%-2%）（13）和骨髓炎（7%）（14）相比较。尽管这两种状况在HD患者中的流行与EPS在PD患者中一样，但是缺乏此方面的文献。EPS的诊断EPS的临床特点:根据肠梗阻和由于腹膜纤维化导致包裹的特征可以试验性诊断EPS。常见症状有厌食、恶心、呕吐和体重下降等。胃肠道梗阻是基本的诊断特征。其它表现还包括，血性腹透液和无菌性难治的或再发性腹膜透析相关性“腹膜炎”。炎症状态的标记物包括C反应蛋白升高、贫血以及低白蛋白血症均可出现，但为非特异性改变。目前尚无能被用来诊断EPS的腹透引流液检测指标或血液中的特异标记物。剖腹探查是确诊EPS的唯一方法，但通常不用，原因是它与高发病率和死亡率相关。EPS的放射学诊断:在可用的方法中，计算机断层（CT）扫描的诊断价值最高（16）。此方法应用广泛而且重复性最好。因此CT扫描被推荐为首选的检查方法。放射学家们己达成高度一致意见的CT特征包括，腹膜钙化、肠壁增厚、肠粘连和肠管扩张（17）。需要强调的是，在缺乏前述症状的情况下，不能仅凭CT改变来诊断EPS。EPS的病理学特点:剖腹手术或腹腔镜手术可以肉眼观察到EPS特征性的表现。EPS特征性的组织学改变也己被描述，但并不特异，而且与长期腹膜透析后的超滤衰竭、感染性腹膜炎的腹膜改变相重叠（18）。因此，当没有EPS的其它特征，仅在行其它腹部手术时“机会性获得的”腹膜活检可能是有误导性的，不能被用于诊断EPS。腹膜转运特征:腹膜透析中，腹膜转运特性经常改变。在发生EPS之前，典型病例会出现超滤能力下降和腹膜小分子溶质转运增加（19, 20）。然而，这些腹膜特性的变化也常见于长期腹膜透析未发生EPS的患者。Pan-Thames EPS研究显示，大多数EPS患者具有高的小分子溶质转运，但是部分患者并不出现这些腹膜转运状态的改变，并且能保持良好的超滤能力（5）。在此研究中描述了各种腹膜转运特性的改变。总之，腹膜转运特性可以通过腹膜平衡试验来评价，但是不能用于诊断EPS或证实EPS存在与否。同时，腹膜平衡试验在监测腹膜的进展性改变中很重要，其进展的结果可能会导致长期PD患者的超滤衰竭和技术失败。EPS的治疗目前公认的是，一旦诊断EPS，应该停止腹膜透析，转为血液透析。然而，应该考虑到，一些EPS患者的临床症状不太重，但在停止腹透之后可能出现症状加重。同时，还应考虑血液透析的其它危险（通路、通路相关感染、血流动力学承受能力、生活方式问题、患者本人的喜好），应与患者仔细讨论其将来最好的肾替代治疗的选择。一般情况下，终止腹膜透析后，腹透管应该拔除。在日本，一些患者仍保留腹透管在原位并进行规律的腹腔灌洗（21）。目前还不清楚这样做是否有利于清除一些介导腹膜纤维化进程的某些介质，或者是否保留的腹透管和灌洗的透析液成为EPS继续进展的刺激物。对于EPS患者来说，营养支持（经常需肠外营养）非常重要，许多患者应用保守治疗可以恢复，包括单用营养支持治疗。此外，己有报道药物治疗对于EPS患者有益，包括皮质类固醇（8，22）、他莫昔芬（10，23）和免疫抑制剂（24-26）。但是，这些报道都局限于个别案例或相对小的样本人群，而且并非全部有效，还受到其它干预方式、患者选择和阳性结果发表的偏倚等的影响。因此，当前关于这些药物治疗EPS的价值尚无确定的结论。实际上，在肾移植后己经使用类固醇和/或其它免疫抑制剂的患者仍可出现EPS的进展，这一事实至少在理论上说明了这些药物无任何治疗益处。近期一项大型的英国病例系列研究显示，使用皮质醇、免疫抑制剂、他莫昔芬或联合应用这些药物的患者与不使用的患者相比，预后无差别（5）。越来越多的证据显示，外科手术在EPS治疗中具有重要和确定的地位，由经验丰富的医生进行外科手术治疗可以带来较高的症状缓解率和生存率（27，28）。肾移植和EPS尽管近期有来自英国和荷兰两个中心的报道（9， 11， 29），但是这些报道的病例数很少，而且没有明确证据显示移植术后EPS发生率持续增加。与之相反，有个别病例报道，肾移植术后原有的EPS明显改善，可能是应用免疫抑制剂的结果（30）。肾移植术后发生EPS仅见于腹透多年的患者；如果病人腹透时间较短，似乎无此危险。因此，理想状态下，患者应该在开始腹膜透析3-4年之内接受肾移植。这就需要适当的患者教育、有效的协作、进入国家尸体器官移植的等候名单，以及鼓励活体器官捐献。相同的情况也适用于血液透析患者，以使患者能受益于成功的肾移植所带来的生存改善和生活质量改善。EPS的监测目前还没有建立可靠的监测EPS的方法。腹膜小分子溶质转运特性的改变对于诊断EPS没有明显的帮助。在长期腹膜透析患者中转运特性的升高很常见，因此在后来发生EPS的患者中也很常见。尽管如此，EPS也发生在腹膜低转运状态的患者。在超滤丧失的患者中有类似的观察和结论。计算机断层扫描也未显示有助于EPS的诊断。己有报道，在EPS发生后的2年内，CT结果正常（17）。目前，放射学技术的局限性还不允许其作“早期”EPS的诊断。没有证据显示对长期腹膜透析患者应用放射学技术规律监测能发现尚无症状的EPS，或有助于改变PD治疗方式。EPS的预防如前所述，EPS的发生率随腹透时间的延长而明显增加，特别是在腹透5年或5年以上，但是，大多数长期腹透的患者并不发生EPS。更重要的是，在停止腹透之后，EPS仍可能进展或加重。没有前瞻性的数据显示先发制人地将长期腹透患者转至为血液透析有任何益处。透析方式的转变也可能给患者带来明显负面的社会心理和医学影响，需要根据每个患者的个体情况加以考虑。有必要同患者充分讨论和计划HD的长期血管通路以及临时HD通路感染在将来有可能造成的甚至高于EPS的危险。如果因为担心EPS的风险，考虑将长期腹透的患者预防性地转至血液透析，那么，选择那些有潜在不良特征的患者可能是适合的，这些特征包括，腹膜通透性高或通透性增加，超滤量低，难以控制液体平衡，需要高浓度的葡萄糖透析液，以及频繁发生腹膜炎。具有这些特点的患者除有高EPS风险外，存在腹膜透析技术失败的高风险。然而，针对EPS这些风险的治疗效果还不清楚。重要的是，要特别对这些患者进行EPS的临床特征的密切观察，EPS可能在转至血液透析一段时间后发生。其它预防EPS的策略包括使透析液中葡萄糖的浓度减到最低，使用“生物相容性”的腹透液，尽管当前还没有高水平的临床证据支持这些实践。3、总结1. EPS是长期腹膜透析的潜在而少见的并发症，几乎只发生在腹透3-5年以上的患者。虽然随着腹透时间的延长，EPS的发生率增加，但是EPS仍然是罕见的，大多数长期PD的患者不会发生。2. EPS与较高的发病率和致死率相关。因此，对每个PD患者寻找减少EPS的风险的方法都是非常重要的。但是，还应该考虑到，腹膜透析是一种能够挽救生命的治疗方法，而其它替代治疗或者不易获得（肾移植），或者本身存在困难，诸如血液透析血管通路的建立和/或通路并发症等问题。3. 如果中止腹透（患者转至血透或肾移植），EPS更严重的临床特征包括肠梗阻、营养不良和腹水仍可能发生和进展。4. 没有特异的EPS发生的预测因子: 虽然很多EPS患者腹膜呈现高转运状态，但并非所有患者都如此，而且高转 运 在长期腹透患者中十分常见。因此，以腹膜转运状态来预测和诊断EPS发生的鉴别意义不大。 CT扫描最为常用，但是在出现EPS之前数月内，患者的CT结果可能正常。5. 由于年龄和相关的并发症，许多腹透患者的总体预后很差。心功能受损、血管通路建立困难将影响此类患者对血液透析的耐受性。改变透析方式，即转为血液透析可能给这些患者的生活质量带来负面影响。3、建议1.在PD前3年内出现EPS的风险极低，不足5年的患者EPS的风险也是低的。2.腹透3-5年后，应该考虑到EPS发生的潜在风险。3.应用上述提到的临床特征或放射学CT扫描，对监测“前EPS”状态没有帮助。4.EPS在中止腹膜透析之后仍可能进展，特别是在有一些腹部症状和/或CT扫描见到一些EPS特征的患者中。5.许多患者预后良好，那些以腹膜透析作为初始肾替代治疗方式的患者可能最终需要转为血液透析或肾移植以获得长期的生存。许多患者出于生活质量考虑，希望尽可能长时间维持腹膜透析，但是腹膜透析时间越长，发生 EPS的风险就越大。对这些患者，我们推荐如下:（a）与患者充分讨论其继续腹膜透析的危险（超滤失败、EPS）和开始血液透析的风险（管通路、心内膜炎、骨髓炎、血流动力学耐受）。更重要的是现实地预测每个患者对血液透析的耐受程度，进一步考虑合并症去血透中心的路程、生活方式问题和患者的愿望。在转至血液透析之前，应与患者讨论和计划血管通路问题。（b）开始透析后，应尽快确保有条件的患者进入肾移植等待名单。每年应该与所有患者讨论可能的活体器官供者。（c）老年患者和那些有合并症的患者在开始透析时的预期生存就有限。因此，他们中间仅少数患者能存活到EPS发生风险增高的时候。这些患者也不会有机会行肾移植，所以，他们透析时的生活质量非常重要。在和这样的患者讨论EPS的风险时，很重要的是要现实性地考虑患者的预期寿命、患者行血液透析的可行性、以及血透对其