感觉统合评估表.doc

香港安安国际教育基金会填写指引请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“”请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“”在每段分题下，可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择：总是1100% 的时间作出此等行为反应常常275% 的时间作出此等行为反应有时350% 的时间作出此等行为反应很少425% 的时间作出此等行为反应从不50% 的时间作出此等行为反应感觉处理A 听觉处理总是常常有时很少从不123451.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音分题总分数 B.视觉处理总是常常 有时很少从不123459.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）分题总分数C. 前庭感统处理18.前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19.不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20.逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21.不喜欢乘车22.弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24.喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）25.要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26.经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27.不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28.坐在台上、椅上或地上会摇晃身体分题总分数触觉处理总是常常有时很少从不1 234529.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了分题总分数E.多种感觉处理47.容易迷路（即使是熟悉的地方）48.专注有困难49.工作时常转移视线，注视房内其他人的活动50.在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）51.在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件52.用脚尖行路53.感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）分题总分数F.口腔感觉处理总是常常有时很少从不1234554.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射55.抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）56.只吃某些味道的食物（请列出： ）57.只接受某些质感或温度的食物（请列出： ）58.拣饮择食，特别介意食物的质感59.惯性的嗅不能吃的物件60.强烈喜爱某些气味（请列出： ）61.强烈喜爱某些味道（请列出： ）62.热切渴求某些食物（请列出： ）63.寻求某些气味或味道（请列出： ）64.咀嚼或添不能吃的物件65.常将物件放入口中（例如：铅笔、手）分题总分数感觉调整G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理66.活动时动作较为僵硬67.容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势68.缩紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势69.肌肉乏力，表现柔弱70.抓握力弱，握持物件时好像没有力71.提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距）72.活动时或用手支撑自己（例如：从地上起来时要用手协助撑起）73.参与活动的持久力弱/容易疲倦74.好像疲乏无力（例如：无活力，动作缓慢）分题总分数H.与身体位置及动作有关的感觉处理 总是常常有时很少从不75.容易发生意外76.上落楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往先停下才敢再起步）77.很怕跌倒或位于高处78.逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面79.喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆80.游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下）81.游戏时会不顾安全的移动或攀爬82.扭转整个身体来望别人83.寻找机会摔下来，不顾安全84.喜欢摔倒的感觉分题总分数I.影响活动程度的动作调整85.整天大部分时间参与安坐的活动（例如：做安静的事务）86.较喜欢静态，安坐的活动（例如：看电视、看书、玩电脑）87.选择安坐的游戏88.较喜欢安坐的活动89.参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋90.十分活跃，动个不停91.逃避静态的游戏活动分题总分数J.影响情绪反应的感觉接收调整92.比其他儿童需要更多保护（例如：体能上或情绪上不懂得保护自己）93.有顽固的个人生活习惯94.对其他人过度感情丰富95.未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情分题总分数K.影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整总是常常有时很少从不1234596.逃避眼神接触97.常定睛注视人或物件98.喜欢望着在房间内走动的人（喜欢所带来的视觉刺激）99.未能察觉有人走入房中分题总分数行为及情绪反应L.情绪或社交反应100.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）101.好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）102.对批评十分敏感 103.有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧） 104.好像十分焦虑105.做事不成功时会过分的情绪激动106.常表现出失败的感觉107.固执及不合作108.会大发脾气109. 未能忍受不如意的事情 110.容易哭111.过度认真/严肃112.交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）113.常作恶梦114.常感恐惧影响日常生活115.没有幽默感116.不懂得表达情绪分题总分数M.感觉处理引致的行为总是常常有时很少从不12345117.一边做事一边自言自语118.字体难看（别人看不明白）119.写字或填色时常涂写出边界120.做事没效率（例如：常浪费时间，动作缓慢，用较难却不必要的方法去做事）121.较难忍受计划或期望的改变122.较难忍受生活常规的改变分题总分数N.显示反应启动的项目123.常有一个活动转至另一个活动，以致干扰游戏过程124.不断的嗅物件125.好像未能察觉强烈的气味分题总分数请填写以下部分：儿童的主要困难： 儿童的强项： 调查结果因素分析寻求感觉刺激项目分数8242526444546512081828384899094124分数 易引起情绪反应 项目分数92100101102103104105106107108109110111112121122分数 耐力/肌肉张力低项目分数666768697071727374分数 口部感觉反应项目分数555657585960616263分数不专心/易分心项目分数345674849分数感觉偏差项目分数3542439599115116125分数 感觉反应项目分数18197778分数 久坐不动项目分数85868788分数小肌肉/感知项目分数13118119 分数因素分析总结 因素原始分数 一般表现 有偏差可能确定偏差1.寻求感觉刺激 /8585.6362.5554.172.易引起情绪反应 /8080.5756.4847.163.耐力/肌肉张力低 /4545.3938.3635.94.口部感觉反应 /4545.3332.2