社区家庭病床护理记录汇总.doc

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护 理 评 估 表姓名 性别 年龄 岁 病历号 电话 民族 婚否 职业 诊断 一、护理评估 T： 36.5 P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意识：清醒 模糊 嗜睡 昏迷 其他 表情：正常 淡漠 痛苦面容 其他 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻： 无 有（减轻 kg）体位：主动体位 被动体位 被迫体位（端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位）体型：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤： 正常 潮红 黄疸 苍白 发绀 瘀斑 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ）其他 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿（部位 程度 ）其他 口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿 其他 假牙：无 有 （上 下 活动 固定）其他 食欲：正常 欠佳 增加 恶心 吞咽困难 其他 饮食：正常 流质 半流 普食 低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 其他 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 多尿 尿管(尿量 毫升) 尿色：正常 茶色 浑浊 血尿 其他 排便：正常 便秘 腹泻（ 次/日） 失禁 大便变细大便颜色：正常 血便 柏油样 黏土色 其他 活动： 正常 无力 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截瘫（高位 低位）自理能力：自理 需要帮助（喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣） 完全依赖睡眠： 正常 失眠 早醒 多梦 日夜颠倒 服镇静剂（药名 剂量 ） 昼夜总的睡眠时间：小于4小时 6-8小时 大于12小时感觉：视力正常 视力低下（左 右） 失明（左 右）其他 听力正常 听力低下（左 右） 失聪（左 右）其他 疼痛：无有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛） 持续时间 数小时 间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 ）饮食习惯：禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟：不吸 吸（每日 2 支 已吸 20 年） 已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量（每日 两 酒） 已戒（ 年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 年） 已戒（ 年）过敏史：无 有（过敏原：食物 种类 药物 其他 ） 不明确 曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式：语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差爱好：旅游聊天上网打麻将运动（ ）其他 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知慢性疾病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他 辅助工具：无 轮椅 手杖 助行器 假肢 其他 心理健康:：开朗兴奋恐惧焦虑痛苦压抑绝望跌倒风险评估：不明原因的跌倒经历 体能虚弱 头晕体位性低血压 无人陪伴 意识障碍 智力障碍 活动障碍 视觉障碍 不合适的鞋子 地面湿滑无防护滑垫 缺乏保护性预防措施 服用影响意识或活动的药物（散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 （抗癫痫剂 麻醉止痛剂）其他 二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭 核心家庭 联合家庭 单身家庭其他 教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上 其他 日常照顾：夫/妻 父母 子女 亲戚 保姆 自我照顾 其他 医疗费用：医保 自费（能支付 有困难）其他 家属关心程度：关心 不关心 过于关心 其他 人际关系：和谐 紧张 有固定的朋友 不愿意与人交往 其他 社区环境：菜市场学校公园商场工厂健身场所老年人活动中心噪音空气污浊污水 房子：电梯 非电梯 房屋面积（ 100 ） 居住人数（ 2 ）个 通风（流通 清新 欠佳）光线明亮 灯光昏暗 地板平整 其他 客厅：电视 神位 扶手楼梯 无障碍物品摆放杂乱 垫子、地毯不安全阻塞家电设备不安全 存在含铅油漆 其他 厨房：煤气 烧柴 压力锅 污水处理不当 食物存贮不当 昆虫 过滤水自来水 杂物过多 其他 浴室：蹲厕坐厕（有扶手 电话）管道煤气 电热水器淋浴 桶浴 盆浴防滑其他 卧室：硬床 软床 功能床 空调 风扇 其他 三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：疼痛：头痛与患者血压升高有关；有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。 2.近期需协助解决的问题：病人血压控制在合适范围，头痛减轻；无意外发生；能自我调节情绪；能增进保健知识，坚持合理用药。物品摆放整齐，不堵塞过道。 3.护理干预计划：合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。 4.健康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压130mmhg舒张压85mmhg正常高值收缩压130139mmhg，舒张压8589mmhg）；合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。 5.下次家访的时间。 责任护士签名：刘芳 2016 年 6 月 29 日护理记录单姓名 张三 年龄 60岁 性别 男 家床号 1230123 诊断 高血压 日期入户时间出户记录护 理 记 录签 名6-2910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕，无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg，已报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分钟复测血压140/90mmhg，诉头痛较前减轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时服药，患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 刘芳 性别 男 年龄 60 家床号 1230123 责任护士 刘芳 上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，510分钟测量血压一次。 社 康 中 心：XX社康责任护士签名：刘芳 2016年 7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士 社 康 中 心：责任护士签名： 年 月 日 社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士 社 康 中 心：责任护士签名： 年 月 日撤 床 护 理 评 估 表姓名 张三 年龄 60岁性别 男 家床号 1230123 联系电话 12345678978 诊断 高血压 （一） 撤床评估T： 36.3 P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： 138/85 mmHg对疾病认识程度：了解 不了解 部分了解心理状态：稳定 焦虑 压抑 否让 对抗自理能力：自理 协助（进食入厕淋浴穿衣行走 ）完全依赖皮肤情况：完整 干燥 破损 褥疮伤口情况：I期愈合 II期愈合 III期愈合 拆线 未拆线病愈情况：治愈 好转 未愈 恶化 上转医院 带管出院：无 有（ ） 并发症： 无 有（肺部感染 尿路感染 静脉炎 口腔感染 ）家居环境安全是否有改善：无 有（二）健康教育1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识： 有 无 2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项： 有 无 3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识： 有 无 4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识： 有 无 5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识： 能 否 2、指导意见（1）休息和功能锻炼： 创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。 （3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等） 遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。 （4）其他 护士签名： 刘芳 日期： 6-29 社康护士家访记录表姓名 张三 性别 男 年龄 60岁 家床号1230123诊断 高血压日期6月29目前病情简介及治疗: 患者因高血压10余年，头晕头痛加重3天，平时未规律服药，缺乏运动，于6月29日申 请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36