诊断部分讲义

中诊部分 第十三章 诊法 概念：是诊察、收集病情资料的基本方法，其内容包括望闻问切四诊。 第一节 望 诊 概念： 用眼睛观察患者的 神、色、形、态 和局部表现。 全身望诊 神色形态 局部望诊 从头到脚（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤） 舌诊 中医诊法的一大特色 排泄物 小儿指纹 1、 原理： “有诸内者，必形诸外”，体表外在的表现都是内在气血阴阳的反映。 全身望诊：主要对疾病的寒热、虚实、轻重缓急等产生一个 总 的把握。 一、 望神 神：广义 神气（整个生命活动的总印象）如：胡主席神采奕奕，这就是一 个整体的印象，是生命状况高度的概括。 狭义 精神意识思维活动 1）广义包括狭义，广义和狭义必须一致。神采奕奕 思维敏捷、意识清楚 2）望神 =广义 为什么说望神是对整体生命活动的把握？内经：“人有三宝，气精神。”精、气是神的物质基础，神是精、气的外在表现。 望神，望什么？怎么知道这个人有神、无神？怎么判断？ 主要从 1、目光 2、色泽 3、神志 4、体态来考察 望神是一个短时间的过程，有时候甚至是一两秒中完成。这就需要抓住重点。 不能乱望。如通过望发质、指甲。 1、 目光 中医讲，眼睛是受心神支配 的“神藏于心，外候在目。”眼睛又是脏腑精气汇集之处，五脏六腑之精气皆上注于目。 所以，望神，首先要望目光。 2、 色泽 主要看面色。有荣润、枯槁之分。 这主要反映脏腑精气的盛衰。医门法律：“色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神衰则色衰。” 3、 神情：狭义神，主要了解心神与脏腑精气盛衰情况。 主要从意识清楚、思维有序、表情自然、反应灵敏这几个角度进行审查。 4、 体态：形体（丰满、瘦削） +姿态（活动自如、艰难） 失神 病因： 1、由少神演变而来，病程日久、病重，精气衰败，预后不良。 2、邪盛 神乱而失神。邪气过于深重。 得神、少神、失神与假神 类型 临床表现 临床意义 得神 两目精彩、面色荣润、神志清楚、精神良好、反映灵敏、动作自如 脏腑精气充盛，体健神旺；或脏腑精气未衰，病轻，预后良好。 少神 两目乏神、面色 少 华、神志清楚、精神不振、少气懒言、动作迟缓 精气轻度损伤，脏腑功能减弱，病轻，预后良好。 失神 （正虚） 目光晦滞、面色 无 华、精神萎靡、反应迟钝、动作艰难、或神识不清 脏腑功能衰竭，精气亏虚已极，病重，预后不良。 失神 （邪盛） 神昏谵语、循衣摸床、撮空理线；或壮热神昏；或猝然昏 倒、牙关紧闭等 邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，病情危重，预后不良。 假神 久病、重病患者本已失神，突然目光转亮，或两颧泛红如妆，或突然神识清醒 脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。 神乱：单纯指心主神志功能的错乱，导致各种精神方面的异常。 1、癫证：属阴 患者因为种种原因，背上了沉重的思想负担，进一步发展为精神分裂症、抑郁型精神病。 痰气郁结、痰蒙心神 2、狂证：属阳 暴怒或气郁化火、痰火扰心 3、痫证： （羊角风） 总结： 1、神是精气的外露，神以精气为物质基础。望神是整个生 命活动总体状态的一个总评价。 主要从目光、面色、狭义神、体态方面观察。 2、比较神志错乱与邪盛失神 邪盛失神：全身病情严重，邪闭心神 神志错乱：全身病情不一定严重， 3、要以神会神 用医生自己的神志、神情、智慧去观察病人的神。 复习题： 1、 精亏神衰与邪盛神乱的鉴别？ 2、神乱与失神的异同？ 二、 望面色（色诊） 1、 为什么全身望诊中要强调色诊的重要性？ 灵枢邪气脏腑病形：“诸阳之会，皆在于面。”手足三阳都上归于头面，在面部进行交接。所以面部经脉较多，血液丰富，能够反映脏腑的气血盛衰。 2、 望色中正确处理色与泽 的关系： （ 1）为什么会出现五色病变？中医认为，颜色主要反映气血的盈亏与运行情况，还可反映不同的病性和病位。颜色为五脏之气外荣，五脏之气显露于皮肤之中，故脏腑出现病变时，面部会出现异常的颜色。 （ 2）光泽主要反映了色的饱和度、明亮度。光泽：明润（有光泽） 晦暗枯槁（无光泽）主要反映脏腑精气和津液的盛衰。 （ 3）在色、泽关系上，泽较色更为重要。无论何色，凡明亮润泽、含蓄不露者，为善色，提示脏腑精气充足，即使有病，病情也较轻，预后良好；凡晦暗枯槁，为恶色，提示脏腑精气衰败，病深重，预后较差。望诊遵经：“有 气不患无色，有色不可无气也。” 3、 常色： 特征：光明润泽、含蓄不露 分类：主色、客色 这些都只能意会。 含蓄：隐藏在皮肤之中，不是靠涂抹上去的。 4、 病色 善色 光明润泽 病轻浅，脏腑精气未衰，病易治疗，预后较好 恶色 枯槁灰暗 病深重，脏腑精气已伤，病难治，预后不良 5、 五色主病 （ 1）赤色 主热证 （阳气偏亢，血得热则行，致脉络舒展而充盈） 满面通红： 外感发热、或 实热 小儿高热、满脸通红 两颧潮红： 阴虚阳亢之 虚热证 久病、重病，原面色苍白，忽见颧红如妆：戴阳证 （真寒假热） 颜色暴露，像戴了个面具 （ 2） 白色 主虚证（阳虚、气虚、血虚）、寒证、失血 血虚，最主要。 气虚，气不运血，气为生血之源，所以气虚导致血虚，无法血液运送至面部。 阳虚则寒，不能运送血液。 淡白：气血亏虚 气血不能充养皮肤，面部血液减少。 晄白：阳虚水泛 晄白：白得反光。 下水分比较多。 如水肿，绷得紧。 苍白：亡阳、血脱、寒盛 苍，带有青色之意，如苍松，苍山。 苍白，白里掺有一点青黑色。 程度较重。 寒盛，不是一般的寒。 西医：缺氧 （ 3） 青色 主寒证、疼痛、瘀血、惊风 青色多为气血不通、经脉瘀滞所致。 寒证：寒凝 气滞，甚至寒凝血瘀。 寒凝可导致筋脉拘急，引发疼痛，所以这里的疼痛多半由寒凝引起的。 惊风是由于热盛导致的。 瘀血导致面部气血瘀滞不畅。 突见面唇青紫，脉微肢凉：心阳暴脱（亡阳）；心血瘀阻 （如真心痛，心梗） 胸痹心痛（讲的是一般的冠心病） 小儿眉间、鼻柱、唇周色青：惊风或惊风先兆 （ 4） 黄色 主脾虚、湿蕴 面色萎黄：脾胃气虚，气血不足（眼睛不黄） 光泽少一些，像树叶被晒黄了一样；中国人黄皮肤，但应该是黄红隐隐，明润含蓄。 黄胖：脾虚湿蕴 又黄又胖，除了黄 ，脸还有点肿。 黄本来是脾虚，现在还肿了，就说明有湿。 黄疸：面、目、小便黄 阳黄：（黄色鲜明如橘皮）湿热内蕴 急性肝炎 有光泽 多半是年轻人 阴黄：（黄色晦暗如烟熏）寒湿郁阻 （ 5） 黑色 主肾虚、寒证、瘀血、水饮 黑色与青色实际上比较接近。 肾在五色中对应的是黑色，所以肾虚常见。 面黑暗淡：肾阳虚衰 （黑得不厉害） 面黑干焦：肾精久耗，虚火灼阴 面色黧黑，肌肤甲错：瘀血久停 黧，古代染布的一种草，将布染成黑色。 黧黑倒是反而有点光泽。 重点两个要合在一起，强调的是肌肤甲错。 单纯的面色黧黑， 可见肾虚。 眼眶周围暗黑：肾虚水泛的痰饮病；寒湿下注的带下病 有的人夜生活过于丰富，也会眼眶发黑。具体原因不太好解释，是根据临床经验总结出来的。 三、 望形态 （一） 望形体 原理：内盛则外强、内衰则外弱。素问三部九侯论：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”素问经脉别论：“观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。” 1、 强、弱 ：主要从皮、肉、筋、骨、胸廓角度来观察。 2、 胖 ： 正常体重 20% 胖而能食：形盛有余 胖而食少，肉松皮缓，少神法力：形盛气虚 肥胖西医：皮下脂肪 中医：那不是肌肉，是痰 湿 瘦： 90 次 /分钟） 临床意义：（ 1）数而有力 实热证（ 2）数而无力 虚热证（阴虚内热）或气血亏虚 阳浮越 （为了满足身体需要，心脏加快跳动，企图满足需 要） “暴数者多为外邪，久数者多为虚损” 5、 虚脉 脉象特点：三部脉举之无力，按之空虚 （浮沉迟数 位置、速度；虚实 力量） 虚脉，它搏动的幅度就降低了。 临床意义：主虚证 （主要气血两虚；心跳无力，血管里无血液充实） 6、 实脉 脉象特点：三部举按皆有力。 （浮、中、沉、寸、关、尺，不管用 100g、 125g、175g，脉形都显得非常高大而且有力量） 临床意义：主实证 7、 滑脉 脉象特点：往来流利，应指圆滑如按滚珠。 古书上对其描述很多：“如盘走珠”、“如珠滚盘”、“如荷叶乘露”总的说来，很滑。 “滑有数意”整个血 行非常快，而不是次数快。 临床意义：主痰湿、食积、实热 痰、湿、火热这些邪气积蓄的时候，内有实邪，抵抗力必强盛。所以，滑脉所主的证候，必定是人体正气强盛、抵抗力旺盛，这样才滑得起来。 健康人、孕妇、青壮年也可见滑脉。前提是身体健康、气血旺盛。 8、 涩脉 脉象特点：艰涩不畅 它流动起来的时候速度迟、不畅、个体小；滑脉：圆滑，个体相对不会小。 所以，滑伯仁：“滑类乎数，涩类乎迟。”涩脉流经寸、关、迟这个地方时间延长，同时速度上也相对要迟一些。脉势不匀，就是大小、快慢、流畅度不行，显得不均匀，但不等于明显的有歇止。 古人形容：“参差不起”“三五不调”总的是脉势不匀。 临床意义：精伤、血少（滑而无力）；气滞、血瘀（滑而有力） 滑脉气血流畅是旺盛的；涩脉：气血流起来不旺盛，说明气血有亏虚。 血瘀、气滞导致血液运行不畅；精亏血少，导致脉道失于濡养，血管里不柔和了，所以气血流通不畅。像“老牛（力量不大）拉破车，行走在鹅卵石路上（不顺畅，但并没有停顿一下） 9、 洪脉内：“钩脉” 脉象特点：脉体大而有力，如波涛汹涌、来盛去衰 A、脉体大 B、力量强 脉体是大的，脉管显得比较粗大， 势有力，并且有一种波涛汹涌的感觉 ，很有力的一种 表现。 形大势盛 临床意义：气分热盛 这种热势非常张扬，壮热，整个机体一派热象，完全是热邪迫血妄行导致的这么一种局面。 10、细脉 脉象特点：应指细小如线，但起落明显。 （个子虽小，但力量并没有明显减小） 它的振幅不高，波峰不高，洪脉一下子冲到顶上去了，这个脉幅不高，但脉搏描出来的图还是非常清楚的，说明力量并不虚弱。 临床意义：虚证（阴虚、血虚）、湿证。 阴虚、血虚，不能使血管充实，血管的充实度降低了，血管就缩小了，显得小一些。 湿性重着黏滞，脉管受到湿邪的压抑、阻遏，气血运行不利，脉搏也显得细 一些。 11、弦脉（古代“悬脉”） 脉象特点：端直以长（端端正正，不转弯抹脚，也不圆滑；直直的，并且显得比较长），如按琴弦。 它的主要特点是 硬 临床上弦脉很常见（“十脉九弦”） 古代形容“从中直过，挺然于指下”我们切脉时，手下明显地感觉到能摸到一根管子。脉跳动的时候能摸到，不跳的时候依然能够摸到） 弦脉是阳中之阴脉：形状好像很明显，不跳的时候都能摸到，但力量并不很强，和洪脉没法比，属于“外强中干”（外面的血管很明显，但里面流的血液、气血并不一定是很旺盛） 临床意义：主肝胆病、疼痛、痰饮。 弦脉的主病很 多很杂，脉管一硬，就像皮筋一样，摸上去就弦了。肝体阴而用阳，阴虚阳亢之人，管子里的水少了，就像书目，水少，太阳大，树枝就会干燥，失掉弹性。所以，肝气抑郁、肝阳上亢等情况就会出现弦脉 12、紧脉 内经里紧与急是相通的。素问平人气象论：“脉急者，曰疝叚少腹痛。”灵枢邪气脏腑病形篇：“急者多寒。” 注：内经有疾脉，一息 7 至以上 脉象特点：紧张有力，绷急弹指，状如牵绳转索。 这个绳子牵的很紧。弦脉也是如弦，紧脉也是用绳子做比较，“如牵绳转索” 弹性好，紧张度、力度都显得高，但下面的脉体性状跟弦 脉不一样。就像弹球，接连这么弹几下。 临床意义：寒证、痛证、食积 （它的主病有一定的限度，疼痛也是寒凝气滞导致的疼痛） 紧脉最常见主实寒证，寒性凝滞，气机收引，寒则气滞。寒邪在内经中明确讲，寒可以侵袭于脉外，也可以侵袭于脉内。若脉管受到寒邪的刺激，脉管会缩小一些，所以，它的脉体不大。一受寒，长度、管径都会缩小，但血管的两端都被固定住了，注定短不了，所以只好绷得紧一些，而脉体不大。实寒在里面一冲，就会出现弹几下这种表现。 所以：紧脉说明 a、寒邪凝滞收引，脉管收引 b、里面气血旺盛，冲击有力。 必须有这 2 个条件 ，才能弹得起来。 紧脉：形小（脉管收缩）、势盛（里面气血旺盛，冲起来非常有力） 13、缓脉 脉诊特点：一息四至 脉从容和缓，说明气血充盈、百脉通利，是常脉的有胃有神之征。 14、结脉 脉象特点：“缓慢终止，止无定数” 显得慢一些， 70 次 /分，中间有停止，但跳动、停止无规律。 临床特点： 阴盛气结、寒痰血瘀（有力） 实；气血虚衰（无力） 虚 机理：阴寒或邪气阻滞了脉气，脉气不通； 血衰弱以后，气脉不续。按现代生理讲：心脏跳动中有个支配其跳动的神经纤维出了问题。 此外，人也可因劳累、情绪波动而出现 结脉。 比较：涩脉：参差不齐、三五不调（大小、快慢不整齐，有时候脉体显得大一些，有时候脉体显得小一些，这次稍微快一点，下次又显得稍微慢一点；这次有力，下次无力） 结脉：中间明显停了一下。 15、代脉 脉象特点：止有定数，良久复还（也是迟） 临床特点：代脉与结脉主病范围差不多，但程度上明显严重。 结脉仅仅是心脏的传导出了问题，代脉就是心脏本身器质性的病变。 16、促脉 脉象特点：止无定数，数而时一止。 临床特点：相对主热证 （跳得快） 怎样诊脉？ “熟能生巧”“熟读王叔和，不如临证多。” 明理才能识脉。首先要做到“心中了了”，才能做到“之下可明”。 相兼脉 1、临床诊病：真正单一脉少见，复合脉常见。 2、完全对立的脉不可相兼：浮 沉，迟 数，洪 细，虚 实，滑 涩 3、相似脉也不行：促结代 张仲景：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。” 分析： a、古人写文章无顿号。可能张认为，结脉也可吃，代脉也可吃。 b、通假字 洪（脉体大） 紧（脉体小）；紧（有力） 缓（无力） 相兼脉主病规律：单因素脉象主病的综合。 P、 205 辨证 首先回顾几个概念： 证： 与病比较而言，反映当前病 位与病性，反映的是当前的主要矛盾。 实际上，“证”是中医临床实践和医理、哲理的一个结合。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这句话就有医理和哲理：他为什么说是“太阳之为病”？首先，“阳”代表热、动、外这类，那么现在是一个表证，按阴与阳的划分，人体的体表就属阳。“太阳”：这是最大的阳，比大还多一些。最外面这个地方阳气最重，所以叫太阳。 所以，这种问题带有人文哲学、思想在里面。 辨证：前面加了个动词，就有一个认识、分析的过程。“证”是客观存在，辨证就是根据症状、体征等临床资料，甚至包括气候、环境、老幼、男女 等等，在中医理论的指导下，进行综合分析。 辨证的过程：症状 证素 证名 症状：面色、唇甲淡白，脉细，舌质淡，苔薄白。（血虚） 心悸、失眠、健忘（病位在心） 推出：心血亏虚证 八纲辨证 1、八纲：指阴阳、表里、寒热、虚实 8 个字。 2、八纲辨证：有个思维辨别的问题。将病情资料（症状、体征），在中医学理论指导之下，用八纲进行分析。就是用阴阳、表里、寒热、虚实，来分析一下，这个病人他到底是哪方面的问题。 就像看人：老幼、胖瘦、高矮等进行分析。 3、八纲也只是中医的辨证方法之一，中医不仅有八纲辨证， 还有脏腑辨证、卫气营血辨证等等。 4、八纲辨证是辨纲领、辨大类，任何病证都可用这八个方面进行归纳。 位置：表里； 性质：寒热 邪正关系：虚实 病证归类：阴、阳 从大体上，把疾病主要问题做了个概括。 沿革 1、内经中已经有了这 8 个字，但没有连在一起进行阐述。 2、张仲景：用到了这 8 个字进行辨证，但也没有把这 8 个字连在一起用。 3、真正把这 8 个字捆绑在一起的是明代，其中最典型的是张景岳景岳全书，他用阴阳统六变，所谓的“两纲六变”。 4、真正提出八纲的是解放前祝味菊伤寒质难：“所谓八纲者，阴 阳、表里、寒热、虚实也。” 第十四章 辨证 首先回顾几个概念 1、证： 与病比较而言，反映当前病位、病性 等 疾病本质 ，反映的是当前的主要矛盾。 2、辨证： 前面加了个动词，就有了一个认识、分析的过程。 证 是客观存在， 辨证 就是根据症状、体征等临床治资料，甚至包括气候、环境、老幼、男女等等，在中医理论指导下，进行综合分析。 中医理论包括：整体观念、阴阳五行学说、精气血津液学说、脏腑经络学说、病因病机学说等。 这些我们以前学的都是为我们辨证打下理论基础 。 第一节 八纲辨证 八纲辨证 1、 八纲：指阴阳、表里、寒热、虚实 8 个字。 2、 八纲辨证：有个思维辨别的问题。将病情资料（症状、体征），在中医理论指导下，用八纲进行分析。就是用阴阳、表里、寒热、虚实为纲，进行分析，这个病人到底是哪些地方的问题。 就像看人：老幼、胖瘦、男女 3、 八纲也只是中医的辨证方法之一。中医不仅有八纲辨证，还有脏腑辨证、卫气营血辨证等等。 4、 位置 表里； 性质 寒热； 邪正关系 虚实； 病证归类 阴阳 从大体上，把疾病的主要问题做了个概括。 八纲辨证的意义： 1、 它是分析疾病的共性，它是一些纲领 。这个纲领概括性非常高，任何疾病都能用这个纲领去概括。提纲挈 领；执简驭 。 2、 它体现了辨证法的思维 ：辩证法强调任何事情不是孤立的、静止的、绝对的。而是要灵活地看，看到事物在动、有因有果、相互之间有联系。所以体现在疾病上：表里可以相互出入；寒热可以相互转化；虚实有真假；证候有错杂。 中医：强调了一个辨的过程。所以很难学。 沿革： 1、内经中已经有了这 8 个字，但没有连在一起进行阐述。 2、张仲景：用到了这 8 个字进行辨证，但也没有把这 8 个字连在一起用。 3、真正把这 8 个字捆绑在一起的是明代，其中最典型的是张景岳景岳全书，他用阴阳统六变，所谓的“两纲六变”。 4、真正提出八纲的是解放前祝味菊伤寒质难：“所谓八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实也。” 一、 表里辨证 1、 表证： 指 外邪 经过 皮毛、口鼻 侵犯人体，正气抗邪，而引起的 外感病初期阶段 所表现的证候。 2、 表证是一个非常特殊的证。只有表证比较有特征性，其他的都是笼统的、泛泛而谈。 3、 证候分析： （ 1） 必有症： 恶寒“有一分恶寒就有一分表证”。 （ 2） 或有症： 发热 伤寒论：“或已发热，或未发热，必恶寒。” （ 3） 特征性症： 鼻塞、流涕、喷嚏、脉浮 当出现这些症状时，必须要想一想是不是个表证。 （ 4） 常见症： 头痛、身痛 （ 5） 一般症： 舌淡红、苔薄白或薄黄 是表证特有吗？正常时也可出现。 4、 表证必须具备外因，有外邪侵袭。 5、 特点：起病急、病情较轻、病程短 6、 机理：外邪侵袭、正气与邪气斗争于体表（口鼻、皮毛），营卫失和。 二、 里证 1、 概念： 病位深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。 2、 原因： （表证的原因只有一个：外邪侵袭） （ 1） 外邪由表内传入里（表证未解，而向里发展） （ 2） 外邪直中：没经过表（皮毛、口鼻），直接跑到里面了。 比如：寒邪直中（饮冷水，腹痛、腹泻） （ 3） 情志内伤、饮食劳倦、脏腑气血功能紊乱等等，导致脏腑功能失调。 3、 临床表现： （ 1）“非表即里”：该病人无表证，也无半表 半里证，那么剩下的应该全都是里证。 （ 2）“症状繁多”：由于形成原因、性质不同（如情志失调、瘀血、痰饮致病不同），所以症状也不一样，无法用哪个 几个症状来概括。 （ 3）总的特点是：无新起的恶寒发热并见，同时以脏腑病变为主要表现。（咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻，腰痛、耳鸣） 说明： 1、 它的症状可以表现到肌表： 表证的病位是在肌表，但不是肌表的病都是表证。比如：斑疹、高热、昏迷（疫斑疹） 阴斑（紫癜） 脾不统血 2、 病位虽然在里，但也有深浅之别。所以，我们在辨证时，不能只满足于“这是里证”，而应该进一步探究 ，是哪个部位的里证。 半表半里证 1、概念 ：既非完全在表，又非完全在里，处于表里进退的证候。 基本是伤寒论少阴证。 2、证候表现： 寒热往来（这是特征性的表现） 3、病机： 邪由表入里的过程中，正邪纷争，少阳枢机不利。 “少阳如枢”枢，指门上的转轴。正气与邪气势均力敌，在少阳这个地方相互斗争。 李东恒：“表证是寒热并作而无间，里证是寒热间作而不齐。”患者同时出现既有恶寒又有发热，同时新起的 表；单独只有发热，或只有恶寒 里 三、 表里出入 1、 表邪入里 （ 1） 概念： 患者先出现表证，后出现里证，而表证随之消失。（ 表证消失了，变成了里证；说明邪气由浅入深、病情加重） （ 2） 形成原因： 病邪亢盛， 气素虚， 理不当， 治误治，导致抗邪能力降低，表邪内传 （ 3） 临床举例： 先见恶寒发热、头痛身痛、苔薄白、脉浮紧。后见恶寒消失，不恶寒反恶热，并见壮热、口渴引饮、舌红苔黄，脉数。 2、 里邪出表 1、 概念： 某些里证，在一定条件下，病邪从里面透达于外，出现某些肌表的症状，而里证随之减轻。 2、 形成原因： 治疗、护理得当，导致抗邪能力增强，驱邪外出。 3、 临床举例： 麻疹：发热、流涕、眼泪汪汪。 3d 以后，出疹子。说明邪有出路。包括白倍（湿热之邪向外透 达的一种表现） 4、 注意： 里邪出表不是说由里证变成了表证，而是讲邪气由里出表。 二、寒热辨证 （辨别疾病性质的纲领） 为什么要把寒热辨证作为辨别疾病性质的纲领？ （ 1）“阴阳者，一分为二者，万物负阴而抱阳。”世界上的一切事物都可用阴阳来代指，阴阳是无所定指，但又无所不指的。所以疾病的性质主要指阴阳的盛与衰。（ 2）那阴阳怎么指代呢？用寒热指代。素问阴阳应象大论：“水火者，阴阳之征兆也。”由于寒热突出地反映了疾病中阴阳的盛衰，所以寒热是辨别疾病性质的纲领。 怎样辨别疾病寒热性质？ 从病邪上来说，有阴邪 与阳邪，人体的正气有阳气与阴液。 辨证：（ 1）若为阳邪致病，就导致阳盛而伤阴；或阴液亏虚，阴虚阳亢，两种情况都可出现热证；（ 2）阴邪致病，导致机体的阴盛而伤阳，或人体阳气（机能活动）减退，热能不足，就能导致阴寒内盛、阳虚生寒，从而形成寒证。 说明： 寒与热 寒与发热相关，但不相等。 不等于恶寒的病人都是寒证，发热的病人都是热证。 （一） 寒证 病因病机： 外感阴寒之邪 ， 食生冷寒凉， 病 阳气亏虚、机能不足 阴寒内盛；阳虚阴盛 证候 特点： 以冷、凉为特点的证候。它的证候表现归纳为 5 个字： 1、 冷： 恶寒（新起 ）、畏寒（久病）、喜温、肢凉、不渴 2、 白（包括清）： 面色白，舌苔白，分泌物是清的 的，排出物清稀（痰涎、呕吐物清稀、白带、鼻涕） 3、 痛： 这是寒证的一个突出表现。寒性收引、凝滞，经脉肌肉处于挛急状态，所以痛得厉害。 4、 迟： 脉迟 5、 卷： （ 1）挛急：脉紧 （ 2）睡觉时手足弯曲、抱在一起 （ 3）不出汗：毛窍闭合。 （二） 热证 病因病机： 外感阳热之邪， 感寒湿等邪化热， 情过激， 食不节，事劳伤 阳热炽盛；阴虚内热 证候特点： 具有火热特点 1、 热： 发热、喜凉（喜欢喝凉水、不喜衣被、喜欢到凉的地方）、灼痛等 2、 红 /黄： 面色红、舌质红、舌苔黄、痰黄、鼻涕黄、小便黄 3、 干： （消耗了水分）口渴、大便干、舌体干燥、舌苔干燥、皮肤干燥 4、 数： 脉数 5、 乱： 热闭心神、神志错乱；热极动风；热邪迫血妄行；热邪腐乱气血，形成痈脓 机理：热亢耗津；扰乱心神；热盛动风；损伤血肉 （三） 寒证与热证的关系 1、 寒热错杂 （ 1）指在一个病人身上，既反映有寒证、又反映有热证，而且两者都是真像。这时，辨证主要分清是寒为主，还是热为主，分清寒热的多少。 （ 2）原因： A、疾病发展过程中，部分寒邪化热入里； B、患者同时患有寒、热两种病证。 临床举例： （ 1） 上寒下热： （ 2） 上热下寒： （ 3）表寒里热： 寒在表，热在里的证候。 常见于素有内热，又外感风寒；或外寒传里化热，而表寒未罢的病证。 又称“寒包火”，如“麻杏石甘汤证”，小儿肺炎高热，口渴、尿黄、舌红、苔黄，咳嗽、胸痛、胸痛 里实热证；但小儿不出汗，怕冷 表面有寒 麻黄：解表 石膏：清里热 （ 4）表热里寒： 是指热在表而寒在里的证候。常见于素有里寒，又外感风热；或因表热证候误下而脾阳耗伤。 如：发热恶寒、头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证，同时见大便溏泄、四肢不温、小便清长的里寒证。 2、 寒热转化 （ 1） 寒证转化为热证 概念： 患 者先出现寒证，后出现热证，同时寒证表现消失。 原因： A、机体阳气偏盛，寒邪从阳化热； B、治疗不当，如过服温燥药物。 导致邪正剧争，从阳化热 。 （ 2） 热证转化为寒证 概念： 患者先出现热证，后出现寒证，同时热证表现消失。 原因： A、邪热炽盛，耗伤正气，素体阳气亏虚； B、失治误治，损伤阳气。 导致正不胜邪。 如：先见患者高热、大汗不止，后见体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝。（亡阳） 说明：寒热证的转化，是疾病本质的转化。它反映了邪正盛衰的情况：由寒转热 机体正气尚盛，寒邪郁而化热；由热转寒 邪盛正虚，正不胜邪。 病情恶化。 3、 寒热真假 证候的真假，历来是八纲辨证的重点 证候的真假，往往出现在 疾病的危重阶段 ，出现了一些与病理本质相反的“假象”。“真”是指与疾病内在本质相符的哪些证候，“假”是指不符合常规的一种认识。 （ 1） 真寒假热： A、 概念： 指本质为真寒，外现假热征象的证候。是“寒极似热”之像。 B、 病机： 阴寒内盛，格阳于外，寒热格拒。 C、 假象： 面红（但是泛红如妆，游移不定），身热（ 四肢厥冷，胸腹部不温 ，反欲近衣被取暖 ）口渴（但饮水不多），脉大（按之无力）、躁扰不宁（同时还有小便清长、大便稀溏、精神萎靡、舌淡苔白等一派寒象。 分 析： 本质是一个虚寒证，阳气不足，逼着阳气浮越于外。它的阴寒内盛是由于阳气虚衰所导致的。机体失于阳气温煦，气化不利，输布运化失常 口干。阳气虚衰，阳衰阴盛，虚阳浮越（浮，浮到上面；越，跑到外面）：这个是阳气真正地被逼出来了。逼到上面 感到发热、躁扰不宁、口干、咽干；逼到外面 面红如妆、口渴、脉浮大而数。 逼到极点，出现亡阳 大汗不止。 （ 2） 真热假寒证 A、 概念： 疾病本质是热证，而外见假寒征象的证候。是“热极似寒”之像。 B、假象： 四肢厥冷、脉沉（寒）；身灼热，不恶寒反恶热，脉沉而滑数有力。并可见口渴喜冷饮、 躁扰不安、甚则神昏谵语，大便干结、小便短赤、舌红苔黄等一派热像。 C、本质： 内热炽盛，阳气郁闭，不能外达。 所以可见四肢厥冷、脉沉等寒证。“热深厥亦深”。热越多，越郁闭的厉害，四肢外面厥冷得越厉害。 就像堵车。 朱良春：“上下不一，主从下；表里不一，主从里。”（很到位） 上面和下面有矛盾时，主要根据下面；表里不一时，主要根从里面。 以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的现象，一般是假象。 4、 寒热证与表里证的关系 （ 1） 表寒证 A、寒邪袭表所致。 B、恶寒重、发热轻，头痛身痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。 （ 2）表热证 A、风热袭表所致。 B、发热，微恶风，头痛，或有汗，口干微渴，舌边间红，脉浮数。 三、虚实辨证 主要是辨别邪盛盛衰的纲领。对于邪正盛衰的确定，主要根据素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气夺则虚。” 素问调经纶：“百病皆有虚实。”虚实是任何疾病都有的，而寒与热并不是每一