临床血液管理及临床输血的有效评估ppt课件.ppt

输血的认知,输血（blood transfusion）是一种救治患者的特殊的治疗方法； 目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡； 输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转变； 临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科. 血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。,为补充营养为目的的输血 对血液认识度的原因 已备血,因血库担心过期,造成经济损失而强行输血. 如用血量小的医院 如特殊治品的备血,洗涤红细胞,稀有血型血液. 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血 如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血,错误的输血认识,术中失血量小于600ml的输血 术前b136g/L,如术中出血50ml，输血400ml 制品选择不当 因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用不适当的制品.如:因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆200ml输注 用代替白蛋白制品。 无特殊原因，b大于100g/L的输血 出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。,输血指征控制不当,输血的目标：安全和有效 极低的病毒感染几率； 提供最相合的血液； 合理的输血方案； 全程控制和管理。 输血有风险,对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输的观念。,输血指征,根据2000年卫生部输血指南建议： Hb100g/L不需要输血； Hb70g/L可输入浓缩红细胞； Hb为70100g/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血。 对于可输可不输的病人应尽量不输。,输血疗效的评估与判定方法,在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改变，或实验室指标与临床症状与体征同时改善进行评价。,成分输血评估与判定,常用血液成分的临床应用,红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀,红细胞的优点和适应证,悬浮红细胞 与全血一样具有携氧能力。 容量为全血的三分之二。 移去大部分血浆减少输血反应。 减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。 对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力,1.正常人每周生成红细胞150-200ml,慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜； 2.输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L，血细胞容积升高0.03。 3.一般成人2ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h。,红细胞输注剂量和方法,RBC和Hb水平决定患者是否输血和输注剂量,红细胞输血疗效评估与判定,循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标,红细胞 输血的 临床效果 可分为 3个层次,注意问题,红细胞输血疗效评估与判定不应简单以 Hb为参考指标。还应根据心率、血压、毛细 血管充盈时间、脉搏、尿量等临床指征，并结 合实验室检查结果综合分析。 此外，还应充分考虑每个患者的个体差 异，权衡输血的利弊。,新鲜冰冻血浆输注及疗效评估,用于凝血因子缺乏的患者 1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8mlkg）。,新鲜冰冻血浆输注及疗效评估,出血倾向有无改善 凝血因子水平 输注量大易循环超负荷 输注量不足问题 24小时内有凝血的检查报告,凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg体重，以后半量。 大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重。,血浆输血疗效的判断： 1.主要是临床观察出血的改善情况 2.实验室检查 （1）定量测定：各凝血因子体内含量测定 （2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血浆输注评价： 维持正常凝血状态需要达到正常人的30%，不稳定凝血因子浓度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。,新鲜冰冻血浆疗效评估,合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。 外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓度应维持在100-150mg/dl。,冷沉淀输血及疗效评估,（200ml新鲜冰冻血浆制备） ： 因子促凝血活性（F：C）80IU 瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU 纤维蛋白原（FI）含量150mg 纤维蛋白稳定因子（F）80IU 纤维结合蛋白（FN）60mg。,冷沉淀输注：初量15IU/kg,每12h再补充一次 当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素 当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA图形表现为CR值减小，而PT、APTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。,冷沉淀输血及疗效评估,血小板输血及疗效评估,外科输血中：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 血小板计数100109L，可以不输。 血小板计数50109L，应考虑输。 血小板计数在50-100109L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,血小板输血及疗效评估,内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板 血小板计数50109L，一般不需输注； 血小板计数10-50109L，根据临床出血情况决定，可考虑输注； 血小板计数5109L，应立即输血小板防止出血； 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。,血小板疗效评估,1u约含21010个血小板,10u即是21011。成人一次输注量，至少需要10u以上，输注的血小板起到止血作用。 输注前可用下列公式计算血小板输注量： 输入的血小板数 预计增加值= 0.67 循环血容量（ml）103 0.67是系数。正常情况下输入的血小板约1/3在脾脏贮留，2/3在血液循环中。,血小板疗效实验室评估指标,输后血小板增加值血容量 恢复率= 100% 输入的血小板总数 恢复率（PPR） ：用百分值（%）表示。 输注后1小时30%， 24小时 20%，可认为输注无效。,校正血小板计数增加值（CCI） CCI= CCI：1小时10 为输注有效,输后血小板增加值（1011）体表面积（m2）,输入的血小板总数(1011),血小板疗效实验室评估指标,活化血浆凝固时间（APCT）是一种新型的血小 板功能试验，它同时反映血小板数量和功能的变 化，并能综合的评价患者的止凝血状态。 血小板输注后24h的APCT80s，表名血小板 输注有效。,与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素,临床 : 脾肿大 感染 发热 出血 DIC 静脉闭塞性疾病 TTP,药物相关 : 两性霉素 万古霉素 环丙沙星 肝素 免疫性 抗-HLA抗体 抗-血小板抗体 ABO未配型,手术及创伤红细胞的输注,血红蛋白100gL，可以不输。 血红蛋白70gL，应考虑输。 血红蛋白在70-100gL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合 异体输血应尽量减少 鼓励替代异体输血的治疗方法,术中自体输血疗效评估,自体输血疗效评估,自体输血（autologous blood transfusion) 是收 集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是 既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播， 且不需检测血型和交叉配台试验。 外科自体输血常用的有三种方法。 （一）稀释式自体输血 （二）贮存式自体输血 （三）回收式自体输血,稀释式自体输血疗效评估,稀释式自身输血是指正常血容量血液稀 （ANH），它通常在麻醉后或手术主要出血步聚前抽 取患者一定量的自身血在手术室常温下保存，同时输 入胶体液及晶体液（按1:3的比例）维持正常血容量。,稀释式自体输血疗效评估,回收式自体输血患者的选择标准： 1、估计失血量1500ml 2、术前Hb120g/L 3、心电图正常以及心肌功能正常（无缺血体征、无不稳定 型心绞痛、无心功能障碍等） 4、无限制性/阻塞性肺部疾患 5、无肾脏疾病（血肌酐正常；无少尿；无肾功能障碍等） 6、无未经治疗的高血压以及肝硬化 7、凝血功能正常，血小板计数150109/L 8、无感染性疾病（白细胞、中性粒细胞正常）,稀释式自体输血疗效评估,Cross简化公式： V=EBV（H0-Hf）/Hav V表示允许采集血量，EBV表示所估计的患者血容 量，H0为起始（采血前）Htc，Hf为目标（稀释后） Hct，Hav是H0和Hf的均值。,稀释式自体输血疗效评估,血液稀释度以血细胞比容（Hct）或Hb为观察指标。 有限度的正常血容量的血液稀释通常将Hct从正 常值降至0.30或0.28。 ECG、心率、血压、Sp02等监测指标在正常水平。,贮存式自体输血疗效评估,贮存式自体输血（RAT）就是在手术前数周至 数月采集患者自身血液（全血或分离成分）保存以 备手术时使用，也可在某些疾病缓解采集自身血液 成分以备必要时使用，采血方法包括单纯式采血、 蛙跳式采血和转换式采血3种。,贮存式自体输血疗效评估,美国血库协会（AABB）标准规定只要术前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用预存式 自体输血。无年龄及体重限制。 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关节关节置换术最为适合，但骨髓炎例外。,贮存式自体输血疗效评估,没有术后输血不良反应； 能够满足术中出血量1000ml患者； 术后血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血小板计数（Plt）的变化情况可维持机体正常需要。,回收式自体输血疗效评估,回收式自体输血(BS)是将收集到的创伤后体腔 内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回 输给病人。包括滤过式和洗涤回收式两种。目前使 用较多的是术中术区洗涤式血液回收。,回收式自体输血疗效评估,回收式自体输血的适应证： 1.骨科大手术，如脊柱内固定、全髋和全膝置换等； 2.心血管手术，如心脏搭桥术； 3.急诊手术，如肝、脾破裂等大失血 4.器官移植手术 5.不能输异体血的病人，如特殊血型（Rh阴性）； 6.其他手术，如门脉高压分流水等。,回收式自体输血疗效评估,监测凝血指标，PT、APTT、INR等凝血恢复正常。 无炎症反应，红细胞压积明显升高。 生命体征平稳。,血浆代用品疗效评估,血浆代用品包括：右旋糖酐 、羟乙基淀粉代血浆、 明胶类代血浆 疗效评估：维持胶体渗透压、补充细胞外液电解质 和提供碱储备 、增加血浆容量、防止组 织水肿等。,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,评估并纠正贫血,通知相关科室,多种方法减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,围手术期综合性血液保护措施,带刺的玫瑰