常见心律失常的药物治疗.ppt

常见心律失常的药物治疗 心律失常的定义 l心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常 ，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序 发生异常称为心律失常 心律失常的病因 l疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动 l各种器质性心脏病 l其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手 术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下 l电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒 l某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等 l植物神经功能紊乱 l导管直接刺激 l心律失常引发或发展为其他类型的心律失常 心肌细胞的电生理特性 l兴奋性(Excitability） 兴奋性的周期性变化 l自律性(Automaticity) l传导性(Conductibility) 心律失常的发生机制 l激动发生异常 l激动传导异常 l发生与传导异常并存 激动发生异常 自律性异常 正常自律性机制 异位自律性机制 被动性异位心律 主动性异位心律 异常自律性机制 触发激动 激动传导异常和折返 l传导阻滞 （I、II、III度） l生理性阻滞 l异常传导通路（加快） l折返(Reentry) APD RRP ERP (Phase 3 block、phase 4 block） 折返的条件折返的条件 存在折返环路 折返环路两条途径的电生理特性不同 折返时间必须长于折返环路上任何部位的不应期 心律失常分类 l根据机制分类 激动形成异常 激动传导异常 激动形成和传导双重 异常 人工起搏心律 l频率（部位） 快速性心律失常 缓慢性心律失常 MECHANISMARRHYTHMIA Automaticity Enhanced normalInappropriate sinus tachycardia Some idiopathic ventricular tachycardias AbnormalAtrial tachycardia Accelerated idioventricular rhythms Triggered Activity EADTorsades de pointes DADDigitalis-induced Right ventricular outflow tract ventricular tachycardia ReentryNa+ Channel-Dependent Long excitable gapTypical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardia Short excitable gapAtypical atrial flutter Atrial fibrillation Circus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillation ReentryCa2+ Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW Verapamil-sensitive ventricular tachycardia 诊断原则诊断原则 l有否存在心律失常 l心律失常的性质及机制 l病因或诱因 l严重程度 心律失常治疗进展 l非药物治疗 l药物治疗 新药不断涌现 Ibutilide、Dofetilide、 Azimilide 研究不断深入 细胞和分子水平 观念随之转变 （CAST试验） 心律失常治疗的新观念 l注重基础病治疗和心律失常预防 l心功能是心律失常死亡的决定因素 l重视药物的副作用和致心律失常作用 l药物治疗应针对症状和预后 l评估药物治疗的获益/风险比率 l只有临床试验能确定心律失常的治疗效果 l简化良性心律失常的治疗 l治疗方案应逐步标准化 治疗目标或治疗终点 l取决于心律失常的 类型 性质 病因 基础心脏病 严重性 机制 l治疗目标包括 紧急抢救 预防猝死和严重后果 缓解症状 终止发作 预防复发 根治性治疗 病因和诱因的治疗 不治疗 治疗方法简介 l针对病因和诱因 l针对心律失常本身 兴奋迷走神经 药物治疗 电学治疗 根治性治疗 药物治疗原则 l先降低危险性、防止猝死，后缓解症状 l根据药物的作用机制选择药物 l力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效 l用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度 l先单独用药，再增加剂量，最后联合用药 l密切观察药物的副作用和致心律失常作用 快速心律失常药物的分类 Vaughan WilliamsVaughan Williams分类法分类法 CLASS I :CLASS I :Na Channel BlockersNa Channel Blockers CLASS II: CLASS II: Beta BlockersBeta Blockers CLASSIII:CLASSIII:K Channel BlockersK Channel Blockers CLASS IV:CLASS IV:Ca Channel Blockers Ca Channel Blockers CLASS V:CLASS V:MiscellaneousMiscellaneous Ia类 l钠通道抑制强度中等，抑制0相最大上升速率而减慢传导速度 l延长APD及ERP而消除折返 l抑制钾离子的外流，使Q-T间期延长，复极不一致增加 l降低4相坡度，减少异位起搏细胞的自律性 l可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋 l对房性和室性心律失常均有效 lQRS波增宽25，QT间期延长50，宜减量或停用 l奎尼丁（Quinidine）、普鲁卡因酰胺(Procainamide)、丙吡胺 (Disopyramide)、 安他唑啉(Antazoline) Ib类 l钠通道的抑制强度弱于Ia类，快心率依赖 l促进K外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩 短ADP和ERP，对ADP作用更明显，因而ERP APD l通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心 律失常有效 l利多卡因(Lidocaine)、美西律(慢心律. Mexiletine)、苯妥英(Phenytoin)、妥卡尼 (Tocainide)、安搏律定(Aprindine) 。 利多卡因(Lidocaine) l机制： 抑制钠通道（INa）的激活和失活状态，抑制作用中等， 且抑 制恢复较快 明显促进K+外流 l特殊点： 窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑 制交感神经） 对传导速度影响小，但细胞外K+浓度较高pH减低时，则减慢 传导 抑制希-浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极 心肌缺血或心率较快时，对希-浦的Na通道抑制作用加强 l药代动力学 静脉给药1530 s即可见效 平均清除半衰期12小时 几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍 ，心力衰竭，使用b阻滞剂均提高药物的血浆浓度 利多卡因(Lidocaine) l用法 静注50100mg，每510 min重复一次，共250 300 mg 用药4590秒即可起效，有效后以l3mgmin维 持 肌肉注射100300mg可于15分钟内起效，持续90 分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用 l副作用 主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂 量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐， 甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传 导阻滞和窦性静止 Sicilian gambit分类法 l确定心律失常的机制和部位 l找出易纠正参数(vulnerable parameter )，作 为治疗的靶点 l选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失 常的目的 l抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行 分类 “The Sicilian Gambit. A new Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on their Action and on Arrhythmogenic Mechanisms.“ 药物 通道 受体临床效果 Na + Ca2+Kr+Ks+ 快中慢abM2P左心功能心率心外作用 利多卡因 + + 美西律 + + 莫雷西嗪 +I + 普鲁卡因胺 +A + + 丙吡胺 +A + + + 奎尼丁 +A + + + + 普罗帕酮 +A + + + 氟卡尼 +A + + 维拉帕米 + + + + 地尔硫卓 + + 溴苄铵 + ag/antag/ant + 索他洛尔 + + + 胺碘酮 + + + 伊布利特 + + 多非利特 + + 阿齐利特 + + 纳多洛尔 + + 普萘洛尔 + + + 阿托品 + + 腺苷 ag + 注：快、中、慢钠通道阻滞后恢复速度；ag激动剂；ag/ant激动剂/拮抗剂；A =激活状态阻滞剂；I =失活状态阻滞剂 提高自律性和传导性的药物 l抗胆碱药 lb-受体兴奋剂 l甲状腺激素 l克分子乳酸钠 常用抗心律失常药物 l分类 l适应证及主要用途 l药代学 半衰期 排泄途径 l用法 l主要副反应 l停药指征 常见心律失常的药物治疗 窦性心动过速的治疗 l主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗 l症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂 l甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂 l持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考 虑消融治疗 房性早搏的治疗 l祛除病因，一般不需治疗 l症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂 l强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用 l对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗 l射频治疗的可能性 房室结拆返性心动过速 (AVNRT)的治疗 l终止发作 刺激迷走神经 静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATP 、普罗帕酮 超速抑制或低能量电复律 警惕发生窦性停博 l预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米 l根治疗法：射频消融是最佳治疗 房室折返性心速(AVRT)的 治疗 l终止发作 隐匿性旁道参与的正传型AVRT同AVNRT WPW综合症发生AVRT, 使用Ia类、Ic类(心 律平)和III类(胺碘酮) l正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗 l逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗 宽QRS波PSVT以电复律终止发作最为安全 l预防发作 l远期防治首选消融治疗。 房颤房颤的治疗的治疗 路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 AF的治疗目的 l控制AF的心室率 l转复为窦性心律 l预防复发，维持窦性心律 l预防栓塞和其他并发症 l病因治疗 控制AF的心室率 l地高辛(静息)，不降低运动时的心室率 l阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降 l钙拮抗剂(静息和运动) l镁离子延长 AVN的不应期 恢复并维持窦性心律 l奎尼丁 l乙胺碘呋酮 l索他洛尔 l心律平 l阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差 AF患者预防栓塞的抗凝治 疗 l60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林) l60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗 高血压 糖尿病 栓塞史 左房扩大 心衰 器质性心脏病 l60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林 治疗 AF非药物治疗简介 l电击复律：AF转复安全有效 l体外同步电转复 l经心内电极导管同步电转复 l起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD l手术治疗 l走廊手术(Corridor operation) l迷宫手术(Maze operation) l消蚀 l点状消融：旁道、房早 l线性消融：导管迷宫 l消融AVNVVI起搏器 lAVN改良 AF的“三P”分类及治疗 l阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 l持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 l永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复 律的房颤 阵发性AF的治疗 l没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率 l有器质性心脏病 尽快治疗控制心室率 转复为窦性心律 血动学障碍时，电复律 l预激综合症伴发房颤 禁用地高辛和维拉帕米 静脉注射心律平 电转复 l无需抗凝治疗 持续性AF的治疗 l复律： 药物准备电复律最有效 l电复律前3周及后4周应抗凝治疗 l无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不 会发生栓塞 预防复发与阵发性AF相同，效果难定 房颤持续4872h时, 即应该抗凝治疗 l不复律： 控制心室率 长期抗凝 慢性AF的治疗 l控制心室率 l长期抗凝 特殊AF的处理 lWPW-AF l甲亢性AF l特发性AF lSSS-AF 房扑的治疗 l药物治疗与房颤相似 l栓塞的危险性低于房颤 lIa和Ic类可能加快心室率 l消融根治 室性早搏(PVC)的治疗 l无器质性心脏病 以消除诱因为主 明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b- 受体阻滞剂 尽可能少用或不用Ia、Ic和III类药物 l有器质性心脏病 病因治疗的同时 选用毒性和副作用低的药物 lb-受体阻滞剂或Ib类 lIa 类、Ic类或Ia与Ib类联合用药 lIII类药物如胺碘酮 室性早搏(PVC)的治疗 l急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件 首选利多卡因 普酰胺等为二线药物 l心肌梗塞后 b-受体阻滞剂 胺碘酮 Ic类减少室早，总死亡率的增高 室性早搏(PVC)的治疗 l急性心肌炎 美西律b-阻滞剂，观察二个月 莫雷西嗪或索地洛尔 l心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能 l显著心动过缓或传导阻滞 阿托品 异丙基肾上腺素 室性心动过速的治疗 l血动学障碍明显应立即电复律 l病情稳定静