肺结核PPT课件

肺 结 核 科教研室 林黛玉 因病而娇，因病而美。 林黛玉 根据小说的描写，林黛玉患的应是一种 慢性病 。她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，并且病症主要表现是潮红、乏力、消瘦、 咳嗽、咳痰、数量不等的咯血 。 肺结核！ “包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病 都包好！” 华大妈听到“ 痨病 ”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。 鲁迅 药 一、定义及流行病学 结核病： 是 由 结核分枝杆菌 引起的慢性传染病 ， 结核分支杆菌入侵机体后 在一定条件下 引起慢性感染性病变 ， 可侵及许多脏器 ， 以 肺部受累 最为常见 。 古老的疾病 4千年前 的埃及木乃伊脊柱结核 最早 的证据 我国中医认为肺痨是 “ 传之旁人 ， 乃至灭门 ” , 葛洪(283 343)比西方 1968年发现 肺结核具传染性 早 2000多年 。 (东晋 肘后备急方 ) (700C ) 诺贝尔奖与结核病 ( 1882发现 结核杆菌 1905年获诺贝尔奖 全球的流行趋势 注： 全球 1/3的人曾受到感染 ， 活动性病人 2000万 人 ，每年新发病例 900万 人 ， 每年死亡约 200万人 二、病原学结核分枝杆菌 1、 特点 : (1)多形性：细长稍弯 两头钝 (2)抗酸阳性 (3)需氧 ， 生长缓慢 (4)抵抗力强 （放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 四不怕 干燥、寒冷 酸、碱 碱性染料 青霉素等抗生素 四怕 紫外线 乙醇 煮沸 抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等） 分 类 人 型 主要致病菌 （ 90以上） 牛 型 未经严格消毒的牛奶 非洲型 禽可感染，人极少 鼠 型 不致病 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢 快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 结核菌感染 细胞免疫 保护性免疫 (吞噬 ) 变态反应 (病理损害 ) 休液免疫 (无保护作用 ,有诊断价值 ) 二、结核免疫（复习微生物、免疫学） 结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。 1、传染源： 痰菌阳性的患者 （痰涂片抗酸阳性） 三、结核病的传播 2、传染方式：主要是 飞沫传播 消化道传播 皮肤接触（少见） 自然抵抗力低 ： 婴幼儿 、老年人 、 贫穷 、 慢性病 、 免疫抑制剂使用； 获得性抵抗力低 ： 未接种疫苗的山区 、 农村 、 青少年 、 少数民族 。 3、易感人群 4、影响因素 结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力 以细胞免疫为主 巨噬细胞、淋巴细胞 （ 四、发病机制 以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠 2410局部红肿、浅溃疡 局部红肿、溃疡 不扩散， 脱落后自行愈合 坏死，经久不愈 有毒 全身扩散 皮下 五、病理变化 三种病变同时存在于一个病灶中 ,但常以一种为主 . 基本病变： 渗出性病变 增生性病变 坏死性病变 结核结节（ 特征性病变） 朗汉斯巨细胞： 巨噬细胞融和而成的多核巨细胞 类上皮细胞 大单核细胞吞噬并消化了结核菌后 ， 菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平 ， 类似上皮细胞 。 结核病变的转归 渗出 吸收消散 坏死 吸收 ， 纤维化 形成空洞 肺内引起支气管播散 钙化 、 纤维化 。 增生 吸收 、 纤维化 排出 六、临床表现 1、 全身症状 发热 ， 多为长期 午后低热 （ 1、 全身症状 盗汗 ( 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力 （ 消瘦 （ 2、呼吸系统症状 咳嗽（ 多为干咳 继发细菌感染，可咳脓痰 2、呼吸系统症状 咯血（ 痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第 2位 2、呼吸系统症状 胸痛 (与呼吸有关 注意与 心绞痛、夹层动脉瘤 鉴别 呼吸困难 (2、呼吸系统症状 体 征 无特异性，与病变范围有关 早期病灶小或位于肺组织深部 ， 多无异常体征 。 可表现为肺炎 、 胸膜增厚 、胸腔积液 、 肺实变 、 肺不张 结核性风湿症： 青少年女性 ， 常累及四肢大关节 ， 附近见结节性红斑或环形红斑 ， 间歇出现 。 七、辅助检查 （一）影像学检查 肺结核临床诊断的 重要手段 。 较易发现肺内病灶 ， 缺乏特异性 ， 经 济 、 方便 ， 可作为筛查 、 普查手段 。 空洞 肿大的淋巴结 肺结核的典型 肺结核的典型 胸腔积液 胸部 可发现微小隐蔽的病变 胸部 可发现微小病变 胸部 可发现隐蔽性病变 ， 了解病变范围 （二）病原体检查 确诊依据 痰的收集： 初诊要送 3份痰 （ 清晨痰 、 夜间痰 、 即时痰 ） 。 （ 清晨的胃洗液 、 纤支镜痰 、 脓液 、 胸水也可 ） 方法： 常用 直接厚涂片齐尼氏染色法 。 结核分枝杆菌 结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大 1000倍）。 （三）结核菌素试验 1:2000的 5左前臂屈侧作皮内注射， 72小时测量皮肤 硬结直径 。 结核菌素试验意义 1、 阳性： 曾有结核感染 ， 不一定发病； 高稀释度的 :10,000或 1国际单位 )时 ， 体内有活动性结核病灶； 小于 3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病 2、 阴性： 无结核感染； 原发感染 4 严重的粟粒型肺结核 ， 结核性脑膜炎； 应用免疫抑制剂； 淋巴细胞免疫系统缺陷 (淋巴瘤 、 白血病 、 结节病 、 艾滋病等 )； 年老体弱 。 （四）纤支镜和胸腔镜检查 纤维支气管镜 对于发现和治疗 支气管内膜结核 ， 吸取分泌物 、 解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查 ， 取活组织作病理检查等 ， 均有重要诊断价值 。 胸腔镜 主要用于胸膜活检 ， 利于 胸腔积液 的鉴别诊断 。 纤维支气管镜 （五）、组织活检 优点： 实用 、有效 ， 有助于结核的确诊和鉴别诊断 。 缺点： 有创 ，危险性高 其他检查 血常规检查 血沉 血清学检查： 免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体 ， 阳性率低 ， 特异性差 ， 假阳性高 ， 须进一步研究 患者，女， 23岁， 1周前无明显诱因出现发热，体温最高达 ，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39 。行胸片检查示“左下肺炎”。 1、该病人诊断考虑什么？ 2、需要做什么检查？ 3、临床分型是什么？ 4、怎么治疗？ 1、该病人诊断考虑什么？ 2、需要做什么检查？ 3、临床分型是什么？ 4、怎么治疗？ 入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。 纤维支气管镜 取痰标本作痰涂片及痰培养检查 痰涂片示抗酸杆菌(+)， 八、临床分型 1998年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会 结核病分为五型： 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 型原发型肺结核 (包括： 原发综合征，胸内淋巴结结核 1. 临床特点 : 1) 初次 感染结核菌，多见于 儿童 、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人； 2) 多见于 肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部 ) 3) 起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转 转。 3、 (原发综合征或胸内淋巴结核 ) 原发病灶： 紧靠胸膜 ， 范围小 ， 直径： 2 3 淋巴管炎： 病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大： 男性， 14岁，午后发热 2周，体温最高 ，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。 左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的 哑铃状。 原发型肺结核 ( 型 ) 型血行播散型肺结核 ( 包括 急性 、 亚急性 、 慢性 急性血行播散型肺结核 （ B） 1)多见于儿童 ; 2)全身中毒症状重 +呼吸困难 ; 3)常伴结核性脑膜炎 淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节 4)典型 两肺满布均匀粟粒状影。 大小均一，密度均一，分布均一 急性血行播散型肺结核 亚急性、慢性血行播散型肺结核 （ B） 1)多见于成年人 ; 2)全身中毒症状较上者轻 ; 3)病情发展慢 ,但时好时坏 ; 4)典型 ”老中青三结合 ” ； “ 大小不一 、 新旧不一 、 分布不一 ，且以中上肺野为主 ” 亚急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 胸部 肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。 继发型肺结核 ( 型 ) 指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核 ， 因 90 发生在成人 ,又称 “ 成人型肺结核 ” 。 内源性复燃 或 外源性再染 病灶表现多样性 ， 多好发上叶尖后段和下叶背段 。 继发型肺结核 ( 型 ) 浸润性肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪样肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 浸润性肺结核 多发生上叶尖后段和下叶背段 渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样病灶 空洞性肺结核 薄壁空洞 1、空洞形态不一 ，形成机理不同； 2、多伴支气管播散病灶 3、常痰菌阳性 空洞性肺结核 厚壁空洞 干酪样肺炎 1、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘； 2、多位于中下肺 3、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性 结核球 1、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成； 2、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶 3、多小于 3性纤维空洞型肺结核 (诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗 1)病程慢性经过 ,恶化与好转交替 ; 2)临床症状 反复 发作 ; 3)痰菌常阳性 传染源。 4)典型 厚壁空洞 、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿 ; 慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 (结核菌 、 结核菌毒素 、 结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜 ， 引起胸膜高度炎症反应 。 可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果 ， 多发于年轻人 ， 近年老年患者有所增加 。 分类 纤维素性胸膜炎 （ 干性胸膜炎 ） 早期 渗出性胸膜炎 结核性脓胸 肺外结核 九、诊断与鉴别诊断 （一） 、可疑症状和体征 1. 长期 低热 、 咳嗽 、 咯血或痰中带血； 结核风湿症 。 （二） 、肺结核的接触史和高危因素 切接触史 ； 胸膜炎等 肺外结核病史 者； ： 糖尿病 （三） 、影像学变化 （四） 、确定是否肺结核 （诊断标准） 1. 金标准： 痰培养 痰涂片抗酸染色阳性 2. 经验性诊断 ：病史结合影像学检查 、 血沉 、 抗感染治疗无效 ， 排除其他疾病 3. 诊断性治疗： 反证法 （ 五 ） 、 是否活动性： 1. 通过影像学 、 血沉 、 痰检 ,结合临床症状 ； 2. 无活动性： 胸片：钙化 、 硬结或纤维化 痰检 ： 阴性 症状 ： 无任何症状 （ 六 ） 、 是否排菌： 痰检 ， 查找传染源 肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面: (一 )肺结核的类型 : 共五型 (二 )病变范围及空洞部位 : (三 )痰结核菌检查 : (+)或 (-)要记录方法 :涂 、 集 、培 . (四 )活动性及转归 :进展期 、 好转期 、 稳定期 。 （ 五 ） 治疗： 初治或复治 结核病的诊断书写 右中原发性肺结核，涂（ -），初治。 双上继发性肺结核 ，涂（ +） ，复治。 鉴别诊断 一 、 肺癌： 病理学 、 细胞学 、 病原学 二 、 肺炎： 抗感染治疗有效 、 血常规 三 、 肺脓肿： 四 、 支气管扩张： 影像学 五 、 慢支： 影像学 1、该病人诊断考虑什么？ 2、需要做什么检查？ 3、临床分型是什么？ 4、怎么治疗？ 十、治 疗 抗结核化学药物治疗 （ 一 ） 、 治疗原则 : 早期 、 规律 、 全程 、 适量 、 联合 结核菌生长繁殖分组 对药物选择有指导意义 结核菌生长速度 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 快 慢 A 巨噬细胞外，空洞干酪液化部分 B 细胞内菌 (酸性抑制 ) C 偶然繁殖干酪坏死部分 D 休眠菌 持续存活菌 (二 )、 结核药物与结核菌 全效杀菌剂： 常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低 抑菌浓度 ( 10倍以上 包括： 异烟肼 （ 、 利福平 （ 半效杀菌剂： 虽能达到全效杀菌药的条件 ， 但发挥作用 需组织环境条件 。 包括：链霉素 （ 、 吡嗪酰胺 （ 抑菌药： 包括：乙胺丁醇 （ 、 对氨基水杨酸钠 （ 1、 异烟肼 (作用 :全效杀菌 副作用 :末梢神经炎 、 肝损害 、 精神兴奋 . 维生素 但也可影响疗效 2、 利福平 (作用 :全效杀菌 副作用 :肝损害 . 作用 :半效杀菌 (偏酸环境中作用 ) 副作用 :高尿酸血症 、 肝损害 （三）、抗结核药物 （三）、抗结核药物 ：作 用 : 半效杀菌 (偏碱环境中起作用 ) 副作用 : 耳肾毒性 、 过敏 作 用 : 抑菌 、 延缓药物耐药性出现 副作用 :球后 视神经炎 ： 作用 :抑菌 、 延缓其他药物耐药性出现 副作用：胃肠道反应 （三）、抗结核药物 （三）、抗结核药物 二 线化疗药：丁胺卡那 ， 卷须霉素 ， 卡那霉素 ，环丝霉素 ， 乙硫异烟胺 ， 对氨柳酸 。 喹诺酮类药抗生素 :氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 其他利福霉素衍生物 ：利福喷丁、利福布丁 初治涂阳 6个月： 223E 3/4初治涂阴 6个月： 2 23/42、 复治方案： 2 6 23、 耐药结核 (药敏指导 ， 至少 4种敏感药物 ， 转阴后至少 18二线药物： 利福喷丁 、 利福布丁 、 氧氟沙星 、 左氧氟沙星 、 环丙沙星 、 丁胺卡那霉素 、 卷曲霉素 (四 ) 化疗方案 （五）对症治疗 （ 一 ） 毒性症状： 治疗有效一般 1 2周可消退 糖皮质激素 应用原则：结核性渗出性胸膜炎 、 结核性脑膜炎等结核中毒症状重者 . （ 二 ） 大咯血 : 镇静 、 患者卧位 、 止血药 、 窒息的预防和抢救 ; 药物：垂体后叶素 介入治疗：支气管动脉栓塞 （六） 痰菌仍阳性 ， 病变局限于一侧肺或 一肺叶者 。 始终未净化者 。 脓气胸或支气管胸膜瘘者 。 十一、预 防 结核病预防的基本原则 控制传染源 切断传染途径 增强免疫力、降低易感性 小 结 一个病原 结核分枝杆菌 两个主要传播途径呼吸道 、 消化道 三种病理变化渗出性 、 增生性 、 坏死性病变 四种病原分类：人 、 牛 、 非洲 、 鼠 五种临床类型： 六种常用抗痨药物： 男性， 10岁，因受凉后咳嗽、咳痰，无咯血，伴发热一周，体温 。 右侧气管旁与右肺门出均见淋巴结肿大 ， 呈波浪状 ，外缘清楚 原发型肺结核 ( 型 ) 亚急性血行播散型肺结核 男性 ， 33岁 ， 工人 ， 3个月前无明显诱因发热 ， 体温达 3840 ， 以午后为著 ，伴有盗汗 ， 无咳嗽 、咳痰 ， 以感冒治疗不见好转 。 痰抗酸杆菌涂片阳性 。 两肺野见粟粒样结节性病灶 ，两上肺野病灶明显多于中下肺 野 左侧胸廓塌陷 ， 左侧肺野呈大片状阴影 ，内侧密度不均 ， 纵隔向患侧移位 ， 横膈上升 ， 广泛胸膜肥厚粘连 ， 右侧肺野普遍透明度增高 ，右上示斑片状