课件：外科患者围手术期护理.ppt

外科围手术期患者的护理,保十三 任文静,围手术期概念,围手术期：指病人入院后在术前,术中和术后 的治疗时期 分期：手术前期 手术麻醉期 手术后期 手术分类：择期/限期/急诊,手术分类,择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时 间完善各项术前准备，以减少术后并发 症，如腹股沟疝修补术等 限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过 久，应在尽可能的时间内做好术前准 备，如各种恶性肿瘤根治术等 急诊手术：对于危机生命的疾病，需在最短时间内 完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急 手术，以挽救病人生命，如；脾破裂等。,手术分类,择期手术,限期手术,急诊手术,手术前期,概念：从病人决定接受手术至将病人送手术台，这一时期称之。 护理评估 一般资料 身心状况 辅助检查,一般资料,性别年龄等,生命体征,用药史,药物过敏史,生活史,家族遗传史,传染病史,健康史,身心状况,生理状况,年龄,营养状况,体液平衡状况,感染情况,重要器官功能,心血管功能,呼吸功能,神经系统功能,肾功能,肝功能,血液功能,内分泌功能,心理社会状况,心理状况,家庭社会状况,手术前期,辅助检查 1、实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖） 2、胸部X线 3、心电图 4、肺功能、血气分析,手术前期,最常见的心理反应 ： 担忧手术效果、被误诊误治 惧怕麻醉疼痛及术后并发症 过多考虑家庭、经济等问题,最常见的表现 ： 失眠、食欲减退、尿频、加快、 手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化。,手术前期,护理诊断： 一、焦虑恐惧：与不适应住院环境、不了解疾病性质及手术必要性、缺乏手术麻醉相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有关。 二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。 三、疼痛：与外科疾病有关。 四、营养失调：低于机体需要量 五、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。 六、有感染的危险 ： 与机体抵抗力下降有关,手术前期,护理目标 (一)病人焦虑/恐惧减轻或缓解。 (二)病人具备有关术前准备方面的相关知识。 (三)病人疼痛减轻或缓解。 (四)病人获得足够营养，体重稳定。 (五)病人能够得到充足的休息。 （六）未发生感染或感染得以控制,手术前期,护理措施 一、心理准备 二、生理准备 三、皮肤护理 四、疼痛护理 五、营养支持 六、预防感染 七、健康指导,手术前期,一、心理准备 加强与病人交流沟通，建立良好护患关系 深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识 例举成功病例、现身说法 康复各阶段需要的时间及促进康复的方法 及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导,手术前期,二、生理准备 1、呼吸道准备 2、胃肠道准备 3、排尿排便练习 4、手术区皮肤准备 5、休息 6、 其他准备,手术前期,1.呼吸道准备,术前戒烟2周以上,肺感染者用抗生素,学会有效咳嗽、排痰,痰液粘稠超声雾化,哮喘发作者得到控制,手术前期,2、胃肠道准备 目的： 减少术中可能的腹腔内污染和吻合口瘘的 发生率 减少麻醉引起的呕吐和误吸； 预防肺部感染等并发症； 减少术后腹胀及胃肠道并发症。 方法： 一般手术：禁食12小时，禁饮4 小时（传统） 胃肠道手术 ：术前1-3日开始进流质饮食，并根据需要置胃 管、洗胃或于术前晚灌肠。 结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、vitK、服缓泻剂。,术前禁食6h，术前 2h口服250ml 5%GS,术前1d进流质，口服庆大8 万U，4次/天，术前晚灌肠,手术前期,3、排尿排便练习 术后病人因麻醉和手术的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习,手术前期,4、手术区皮肤准备 充分清洁手术野皮肤，剃除毛发 一般皮肤准备范围 特殊部位的皮肤准备范围 备皮方法：用物、操作注意事项 最好术日晨 手术前日沐浴、更衣等,皮肤准备的范围,乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝。 胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于5cm。 腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3皮肤。 会阴及肛周手术：剃除阴毛。 四肢手术：包括以切口为中心上下20cm以上范围的患肢或整个患肢。,手术前期,5、休息 促进睡眠有效措施： 消除失眠诱因 创造良好环境 提供放松技术 减少白天睡眠 必要时予安定,手术前期,其他准备 手术前日的护理： 备血、安定 手术日晨的护理：1、测T、P、R 、BP 2、术日晨禁食、水，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后无菌巾包扎，更换清洁衣裤。 3、按手术需要置胃管，导尿管。 4、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。 5、遵医嘱术前用药。 6、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。,手术前期,急症手术准备： 立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。 立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失 衡。 急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验 等。 立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。 术前用药，排尿，送手术室。,手术前期,四、疼痛护理 评 估 合适体位 指导放松技巧 分散注意力 遵医嘱予止痛剂,手术前期,五、营养支持 目的：减少手术的应激反应 原则：清淡，易消化吸收，高蛋白、 高维生素、低脂、低盐,手术前期,六、预防感染 预防上呼吸道感染，病人不随便离院外意保暖，近期有呼吸道感染的家属和亲友尽量避 免或减少探视，防止交叉感染。 预防术后并发症 病人在手术前应训练有效咳嗽和床 上自行排尿；有吸烟嗜好者停止吸烟2周。,手术后期,七、健康教育 1.宣传戒烟、备皮和禁饮禁食的目的 2.讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的目的及意义 3.讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压的目的和意义 4.指导病人术后必须进行的活动和锻炼：深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动、练习床上排便 5.介绍有关疾病和手术前后的配合知识以及常见的手术后不适及并发症的预防和处理,手术前期,护理评价 （一）对手术焦虑、恐惧心理是否解除或减轻。 （二）病人是否了解疾病和手术前后配合知识 （三）营养状况是否改善。 （四）水、电解质紊乱和酸碱失调是否纠正。 （五）术前是否获得充分的休息和睡眠。 （六）病人未发生感染或感染得以控制 。,手术麻醉期,术中保暖 液体治疗,手术后期,概念：是指病人手术后返回病室直至出院 这一阶段的护理。 护理重点： 尽快恢复正常生理功能 减少生理和心理的痛苦与不适 预防并发症的发生。,手术后期,护理评估 （一）一般情况 了解术中施行麻醉、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。 （二）重要脏器功能 通过观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮温皮色、未梢血运及排尿尿情况。,手术后期,护理评估 外科热： 因机体对于术创伤的反应，术后病人体温可略升高，一般不超过38，1-2天后逐渐恢复正常称之。 麻醉恢复情况 评估病人神志、呼吸和循环功能、肢体运动及感觉和皮肤色泽等，综合判断麻醉是否苏醒及苏醒程度。,手术后期,护理评估 切口及引流情况 敷料固定、分泌物 、渗血、感染、引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量。 情绪反应 关心手术结果和预后，产生焦虑忧郁，甚至消极和悲观失望。,手术后期,护理诊断问题 护理目标 （一）低效呼吸型态状 生命体征平稳，呼吸改善 （二）有液体不足危险 水电解质得以维持 （三）舒适度改变 病人无术后不适，能得以休息 （四）营养失调 术后营养得以维持和改善 （五）活动无耐力 病人活动耐力增加 （六）知识缺乏 懂术后康复知识配合治疗护理 （七）焦虑恐惧 病人情绪稳定 （八）潜在并发症 无并发症发生或发生后及时发 现和治疗,手术后期,护理措施 （一）卧位与搬移 1、迎接病人 2、安置卧位 先依麻醉取体位，而后按手术 取体位 半坐卧位优点： 利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量； 使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力； 可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿。,先根据麻醉来选择（麻醉药一般术后6h消失） 颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高5 肥胖病人：侧卧位,（二）维持呼吸与循环功能 严密观察生命体征：注意血压呼吸和心率的改变,保持呼吸道通畅,防止舌后坠,促进排痰和肺扩张,深呼吸、有效咳嗽,翻身、拍背,超声雾化,吸痰,吸氧：老年人常规吸氧,手术后期,对大手术或全麻未清醒的病人应每1530分钟测量1次，病情稳定后延长间隔时间,手术后期,（三）引流管护理,引流管种类,胃管、导尿管（置于空腔脏器）,胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）,引流管护理共同原则,固定,通畅,无菌,观察,拔管,胃肠减压管在肛门排气后，无腹胀腹痛时拔除 空肠营养管于术后10天患者饮食恢复后拔除 胸引管引流液少于100ml/d时拔除 导尿管于硬膜外镇痛结束后拔除,手术后期,（四）饮食护理,非腹部手术,局麻和小手术：手术后即可进食,椎管内麻醉手术：6小时后可进食,全麻手术：待麻醉清醒，恶心、呕吐反应 消失可进食。,手术后期,（四）饮食护理,腹部手术,禁 食,少量流质饮食,全量流质饮食,半流质饮食,软食或普食,2448h（传统）,第34日,第56日,第79日,小肠手术患者在12h后进餐， 胃结肠手术在24h后开始试验性 少量（50-100ml/8h）饮开 水或糖盐水,手术后期,（五）增进病人舒适,腹胀,呃逆,恶心、呕吐,尿潴留,疼痛,发热,预防：鼓励病人早期下床活动； 开始不宜进食含糖高的食物和奶制品。 处理：胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压 性灌肠等； 非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动恢 复的药物； 机械性肠梗阻者，经非手术治疗未缓 解者，完善术前准备后再次手术,（一 ）腹胀护理,原因：胃肠功能受抑制；腹膜炎或低血钾,麻醉反应,最为常见,急性胃扩张、肠梗阻等,平卧且头偏向一侧，以防误吸,遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安 10mg im）,观察呕吐及呕吐物情况,（二）恶心、呕吐护理,原因 处理方法,外科手术热可不需特殊处理,高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴 等，必要时应用解热镇痛药物（复方氨比2ml-肌注）,（三）发热护理,外科吸收热 若术后36天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应 处理方法,一般术后24小时内疼痛最剧烈，23日后逐渐减 若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能,处理方法 小手术后口服止痛片（强痛定 30mg po对皮肤和 肌肉性疼痛有较好的效果大手术后12日内常需肌肉注射哌替啶止痛必要时使用镇痛泵,（四）疼痛护理,术后并发症预防及护理,肺炎及肺不张 术后出血 胃肠道并发症 下肢深静脉血栓 切口并发症,（一）肺炎及肺不张,原因：有吸烟史 术前有急慢性呼吸道感染 术后有导致呼吸道感染的因素（麻醉剂、 气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物 增多） 术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口 术后缺乏活动 麻醉性止痛剂的应用,（一）肺炎及肺不张,临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，听诊时呼 吸音减弱、消失，局限性湿罗音 处理方法： 术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗支气管炎或慢性肺部感染； 全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物； 术后防止呕吐物和分泌物的误吸； 胸，腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎； 翻身、拍背及体位排痰； 深呼吸、自行咳嗽排痰； 超声雾化； 抗生素治疗。,发生于手术切口、空腔脏器及体腔内,临床表现,伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）,失血性休克表现（出血量大）,处理方法,少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）,出血量大：补充血容量、手术探查止血,（二）术后出血,原因,长期卧床活动少,血液高凝,血管壁及内膜损伤,（三）下肢深静脉血栓,鼓励病人术后早期离床活动； 高危病人下肢用弹力绷带袜，避免久坐； 血液高凝状态者，可给予抗凝药物； 抬高患肢、制动； 禁止经患肢静脉输液；禁止按摩患肢输液； 禁按摩患肢，以防血栓脱落； 溶栓治疗和抗凝治疗。,严 禁 按 摩,患者术后4-6h内翻身、活动四肢 术后1d坐位、叩背，排痰 术后24h可下床活动,（四）切口并发症,病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥 切口有血肿、死腔 术后切口保护不良 术后严重腹胀使腹壁切口张力增大 术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，用力排便增加腹压 缝合技术不佳,原因,多见于腹部手术后及临近关节处,常发生于手术后一周,分类,完全裂开,部分裂开,处理方法,完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗,部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎,禁忌立即回纳腹腔内容物,（五）切口裂开,处理方法,未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素,脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合,（六）切口感染,清洁切口和可能污染切口并发感染 常发生手术后3-5日,出院指导,饮食 进食含有适宜热量，蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。胃切除后的病人应少量多餐。 休息和活动：注意劳逸结合，可进行散步等轻体力活动，以逐渐恢复体力：术后6周内不宜提举重物。 服药和治疗：病人应遵医嘱按时，按量服用。为避免和延迟肿瘤复发，延长生存期，肿瘤患者应坚持接受化疗和放疗。 随诊和复查：病人出院后若体温，伤口引流物有异味，切口红肿或有异常腹疼，腹胀，肛门停止排便排气等,应及时就诊 一般病人于手术后个月到门诊随访一次，通过系统检查，了解机体的康复程度及切口愈合情况肿瘤病人应于术后周到门诊随访，以制订继续治疗方案,谢谢聆听！ 请批评指正！,后面内容直接删除就