课件：血小板制品及其疗效评价.ppt

2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,1,血小板制品及其疗效评价,南方医科大学珠江医院输血科 陆 志 刚,2009年4月29日,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,2,重要性不亚于红细胞输血 用量仅次于红细胞 目前尚无可行的替代方法 用量持续增加，增长趋势大于红细胞 严重供给不足，供需矛盾会更加突出 血小板输血标准再评价（制品、指征、剂量等） 血小板制品的新国标（制剂、保存、运输等）,血小板输血的临床地位和趋势,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,3,单采血小板 （机采单人份血小板single-donor platelets , SDPs) 全血制备的血小板 （whole blood-derived platelets, WBDPs） （ random donor platelets , RDPs) 富含血小板血浆法浓缩血小板( PRP-PC) 白膜层法浓缩血小板(BC-PC) 血浆汇集BC-PC PAS汇集BC-PC,临床应用血小板制品的种类,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,4,临床应用血小板制品的种类,特殊血小板制品 少白细胞血小板 辐照血小板 洗涤血小板 冰冻血小板 巨细胞病毒（CMV）血清学阴性的血小板,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,5,关于全血制备的血小板,欧盟第9 版的“血液成分制备、使用和质量保证指南”和“英国第6 版的输血服务指南”中对血浆或PAS 汇集BC-PC 的制备方法和质量要求作了规定,即将采集的新鲜全血迅速放置在22 保存24h ,离心分离出BC ,将4 - 6 袋BC 汇集在一起,用血浆或保养液稀释,再轻离心分离出富含Plt 的上清液,经过白细胞过滤器过滤,转移到保存袋内,制备成1 个成人“标准剂量”的PAS汇集BC-PC。 目前，国内就WBDPs的制备方法、质控标准、疗效评价、去白细胞、细菌检测、保存方法和时间、汇集或混合等缺乏广泛的认同和共识，也没有得到行业协会的推荐和行政部门的批准。,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,6,欧盟对手工PC 的质量标准及工艺条件,标准及条件 HLA 或HPA (必要时) 同型 容积(ml) 40 Plt 60 109/ U RBC 混入量 PRP 法 0. 2 109/ U BC 法 0. 05 109/ U 过滤后白细胞残留量 0. 2 106/ U p H 6. 8 - 7. 4 贮存前汇集(d) 5 贮存后汇集(h) 6,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,7,英国输血服务指南对PAS 汇集BC-PC 的质量要求,血小板 240 109/ 汇集PC p H 6. 4 - 7. 4 WBC 混入量 5 106/ U 贮存条件 (22 2)C 震荡 密闭系统(d) 5 开放系统(h) 6,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,8,PAS 汇集BCPC 的优缺点,节约更多的血浆 减少输血性不良反应的发生率 便于细菌检测 自动化的设备有利于制备过程的质量控制 方便血液成分制备部门的工作 PAS 汇集BC-PC 产量高,节省血液 PAS 汇集BC-PC 能够保存21天 PAS 汇集BC2PC 具有与单采血小板相同的治疗效果 1 个治疗量的PAS 汇集BC-PC 的成本比单采血小板低的多,可直接减少患者的经济负担 减少输注过程污染细菌的机会 缺点是损失一部分RBC 和可能繁殖细菌以及非单一性,赵凤绵等，浓缩血小板的应用现状与进展中国输血杂志2007 ，20 （1 ）：7578,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,9,冰冻血小板,特点 ：每袋含有200ml全血中的血小板、凝血因子、纤维蛋白原，80保存1年以上。在大剂量输血中止血效果比22保存血小板还要好。磷脂酰丝氨酸、CD62p、GPIb、GPb/a等功能分子的表达、丢失和再分布，使其即刻止血功能明显增强; 产生了新的亚群，使其促凝血活性明显提高。 作用及适应证 作用：补充血小板和凝血因子，增强止血效果。 适应证：非血液学疾病引起的血小板减少；急性血小板减少：如大剂量输血等。 剂量 每平方米体表面积输冰冻保存血小板1.01011个。 刘景汉等,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,10,冰冻血小板效果评价,止血功能优于液体血小板，在减少患者失血量和输血需求量方面明显优于液体血小板； 代谢基本停止，有害细胞因子产生明显减少，因而输血反应率降低； 实现血小板临床应用“零预约”，解决了紧急状态下的血小板供应难题。,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,11,冰冻血小板效果评价,自身冰冻血小板回输12h后，有33恢复功能，寿命为8天，并且患者出血情况得到明显缓解； 血小板冻、融、洗后有75得到恢复； 恢复率为738，但粘附功能显著性降低，仅相当于新鲜血小板的53； 聚集功能仅为新鲜血小板的5060； 输后1、24h CCI低于新鲜血小板。 疗效评价不一，缺乏循证医学证据。,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,12,洗涤血小板,将浓缩血小板采用手工或机器洗涤的方法，用生理盐 水对其进行反复洗涤，去除浓缩血小板中的血浆，然 后将血小板重新悬浮于保存液的一种血小板制剂。 临床主要用于有输血过敏史的患者。,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,13,洗涤血小板效果评价,国内外文献报道血小板洗涤后形态和功能变化不大。 临床输注效果较理想 输注机采洗涤血小板后，无过敏反应发生， 输后1h患者血小板有不同程度升高， 个别病例由于有进行性出血，血小板有所下降， 18人次输后1h平均CCI值达11.7。 # 血小板洗涤后应立即输注。 陈会友等,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,14,血小板输注疗效评价,校正血小板计数增加指数（CCI） 实际血小板回收率（PPR） 绝对血小板增加指数（API） 临床出血状况 血小板输注间隔时间 出血与CCI的关联性？ 输注血小板的生存期推论到患者、治疗、应用？,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,15,血小板制品及其输注不良反应,血小板输注无效 细菌污染反应 变态反应与过敏反应 输血传播疾病 输血相关性急性肺损伤 输血后紫癜 输血相关性移植物抗宿主病,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,16,血小板制品与血小板输注无效,血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion，RPT）:连续2次输注ABO同型的血小板后CCI未达到预期值。(输注后1h CCI7.5和20h CCI4.5或1h回收率20%) 非免疫因素为72%88% 79.9%为HLA抗体，HLA抗体与血小板抗体共存占17.6%，血小板特异性抗体占2.7% 免疫性RPT的预防和治疗对策 最好的血小板制品、SDPs与WBDPs优劣之争,输 血 科 陆 志 刚,17,关于血小板制品与血小板疗效的研究,血液病患者输注机采或手工血小板的疗效比较 CCI PPR n 1h 24h 1h 24h 机采组 39 38.8011.90 15.865.67* 70.8833.56 68.4534.79* 手工组 16 27.9110.03 11.864.87* 60.2327.86 35.6227.66* T0.0540=1.74,p0.05; t-0.0140,p0.01 结果：1、两组均是输注次数少者疗效好于输注次数多者 2、输注机采血小板的疗效又好于手工制备的浓缩血小板 杨社霞，等.2种血小板在血液病治疗中的疗效观察 J 中国输血杂志， 2008，21（6）：444-445,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,18,关于血小板制品与血小板疗效的研究,115袋单采血小板，294袋（2U/袋）手工血小板 50人输单采血小板，63人输手工血小板，共113人 结果： 单采组1hCCI=14.6516.61,24hCCI=9.5916.67;有效率52% 手工组1hCCI=16.9614.65,24hCCI=10.3115.64;有效率63% 临床症状改善：单采组70%，手工组57%，两者无统计学差异 临床改善与CCI有效符合率:单采组80.76%，手工组77.50% 副反应发生率：单采组4%(2例），手工组7.49%（5例） 结论：手工血小板Plt和CCI值均高于单采血小板 临床疗效两者相近 吕毅，等.手工分离血小板与单采血小板质量及输注疗效的对比 研究 J 中国输血杂志， 2008，21（9）：690-691,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,19,关于血小板制品与血小板疗效的研究,2组患者输注血小板后CCI和血小板回收率比较 n 24hCCI 回收率（%） 分组说明: 组 20 13.4114.16 165.12156.03 组未去白 组 20 15.2011.69 167.81126.34 组 去白 2组比较： x2=1.83， p0.05 2组患者输血效果比较 2组患者产生抗HLA-抗体情况 有效 无效 有效率（%） 阳性 阴性 阳性率（%） 组 12 8 60 组 7 13 35 组 17 3 80 组 1 19 10 2组比较： x2=1.83， p0.05 2组比较： x2=9.89， p0.05 王秋实 反复输血的血液病患者免疫性血小板输注无效调查 J 中国输血杂志， 2008，21（9）：703-704,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,20,A clinical and laboratory study of platelet concentrates produced by pooled buffy coat and single donor apheresis technologies.,CCI 1 h %o.k. 24h %o.k. SDP 9.08 76 7.26 54 BCP 7.27 67 6.11 54 RDP 7.16 56 4.81 50 o.k. CCI is7.5 at 1h and 4.0 at 24h Bishop D, et al. Transfusion science.1995,16(2):187-8.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,21,corrected platelet count increments at 1-6h and 18-24h,Platelet type SD-PC BC-PC PRP-PC P Valus CCI at 1-6h 0.763 Mean 12.00 11.08 9.18 Standard error 1.15 1.30 1.50 CCI at 18-24h 0.761 Mean 8.63 6.54 6.18 Standard error 1.69 1.81 2.20 Anderson NA, et al. A prospective randomized study of three types of platelet concentrates in patients with haematological malignancy corrected platelet count increments and frequency of nonhaemolytic febrile transfusion reactionsJ. Transfusion Medicine.1996,6:33-9,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,22,关于血小板制品与血小板疗效的研究,Heddle等系统分析6项研究手工血小板与机采血小板输注1小时和18小时CCI的差别。 MEDLINE (1966to January 2007), EMBASE (1980 to January 2007), （ SDPs1998例、WBDPs5529例） 和结果：1小时CCI:机采血小板明显高于PRP法血小板；与BC法血小板没有明显差异。输注后18-24小时CCI：机采血小板明显高于PRP法，但是与BC法没有明显差异。 Comparing the efficacy and safety of apheresis and whole blood-derived platelet transfusions: a systematic review J. Transfusion.2008,48:1447-58.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,23,关于血小板制品与血小板疗效的研究,N. M. Heddle等基于循证医学原则，系统评价10个随机对照试验患者1137人，接受11575次血小板输注， 其中SD-PC 3370份（29.11%）、 PRP-PC 7629份（65.91%）、 BC-PC 576份（4.98%） 观察指标：急性反应、同种异体免疫反应、 CCI 、出血、输注间隔、 RPT、血小板回收率和存活期 结果：1、几乎都是预防性血小板输注 2、没有一项研究关注出血和输注间隔 3、18和24h CCI SD-PC优于PRP-PC 4、回收率和存活期CCI SD-PC优于PRP-PC,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,24,关于血小板制品与血小板疗效的研究,结论：1、质疑CCI代替出血作为评价临床血小板输注效果 2、质疑放射标记血小板回收率和存活期推论到患者及其与临床治疗的相关性 3、阐明3种血小板制品输注的疗效差异证据不足 4、以当前血小板输注效果的评价指标难有结论 5、评价确定最优血小板制品应考虑以下因素 包括受者和供者双方：风险/危害、足够供应量、操作效率、资源需求量、成本效益、伦理道德以及个人意向等 N. M. Heddle, The value of evidence-based medicine J .Chin Blood Transfusion,2008,21（Suppl）:1-5,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,25,血小板制品临床应用情况,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,26,Proportion of RPC and APC used in countries of the Council of Europe in 2004.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,27,Evolution of use of RPC and APC in France from 1994 to 2007 (for 2007, values are a projection from the first six months data),2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,28,欧盟14 个国家血小板的应用情况,国 家 APD 单采PC PAS 汇集 汇集PRP-PC ( 103) ( %) BC-PC( %) ( %) 奥地利 33 67 33 0 比利时 53 60 40 0 丹麦 24 4 96 0 英国 220 40 60 0 芬兰 31 2 98 0 法国 197 88 12 0 德国 303 64 37 0 意大利 135 50 40 10 荷兰 49 12 88 0 挪威 20 33 67 0 葡萄牙 34 4 40 56 苏格兰 28 40 60 0 西班牙 185 20 45 35 瑞典 33 41 59 0,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,29,广州主要医院血小板制品应用情况（2008年17月）,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,30,珠江医院近三年血小板制品应用情况,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,31,优先考虑应用WBDPs的缘由,1、 WBDPs资源浪费 2、保护献血者安全 3、 WBDPs比SDPs更容易标准化 4、SDPs减少输血传播疾病的作用有限 5、 WBDPs比SDPs输血反应多证据不足 邱艳 血小板成分制品制备及临床应用现状 J 中国输血杂志， 2008，21（9）：725-727,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,32,应用WBDPs的差异性和疑虑,对WBDPs资源缺乏足够认识 保存技术的局限，担心积压、过期报废 利益驱动 马曙轩，等.手工采集血小板的制备与临床应用 J 中国输血杂志，2004，17（5）：372-374 传统观念的影响，研究与应用成果的认知 现有制品临床输注较烦琐，工作量与效果 对输血传播疾病的过度反应，预防认知误区,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,33,更新固有观念，客观评价WBDPs,固有观念机采单个供者血小板应用为主 突出优点:产量高、纯度高、白细胞和红细胞污染率低,可准确测得血小板数量,输注剂量易于科学合理掌握,且贮存期长,不需大量献血者。 临床应用有显著优势:可快速提高病人血小板计数;接触抗原和受免疫的机会大大降低,因此显著降低输注无效发生的机率;易通过配型挑选相合性供者,增加输注疗效。,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,34,手工法与机采法制备血小板的比较 机采法 手工法 血 小 板 含 量 高，2.56.01011 /袋 低，2.01010/袋 成人治疗剂量 1袋/次 1015袋/次 产 品 外 观 橙黄色 ，浓雾状 不透明，淡黄色 红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见 白细胞 污染量 少，一般5106 较多，5108 所 需 供 者数 单 个 多 个 交 叉 配 血 同型输注，不需配血 最好交叉配血 血 小板 配 型 可 能 几乎不可能 输 注 无 效 出 现 迟 易发生，且出 现早 保 存 期 57 天 13 天 止 血 效 果 好 差 ,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,35,与时俱进，客观评价WBDPs,制品质量与临床疗效 同种免疫血小板输注无效 细菌污染反应 输血传播疾病 同种异体蛋白反应 供需矛盾和血液资源 新技术与成本效益/效率,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,36,Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloimmunization. Transfus Med Rev. 2000;14:180-196.,HLA alloantibodies developed in 45% of the patients in the control arm and in 17% to 21% of the patients in the treated arms, and this compares with rates of alloimmune plt refractoriness of only 13% and 3% to 5%,respectively. In addition, it has been documented that HLA antibodies may not persist in up to 42% of patients, even with continued transfusions.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,37,Slichter SJ. Understanding the effects of different types of white cells on patients responses to transfusion: immunization versus tolerization. Vox Sang. 2002;83:421-424.,there is some evidence from animal studies that prevention of plt alloimmunization may not just be related to a quantitative reduction in the number of transfused white cells. Rather, it may be important to document both what types of white cells are removed and which types remain.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,38,Slichter SJ. Evidence-based platelet transfusion guideline. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007,2007:172-8,The actual effectiveness of the current methods of leukoreduction in preventing plt alloimmunization may very well be dependent on the immunocompetence of the patients who receive transfusions. As all of these trials were done in patients with AML undergoing induction; the role of leukocyte reduction in other patient populations remains to be determined.,2019/3/16,输 血 科 陆 志 刚,39,Use of random versus apheresis platelet concentrates,We can conclude that there is now