内科急危重症护理常规.doc

内科急危重症护理常规内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。 引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫 升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 (5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 （8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。 二、心衰 (1)、按循环系统一般护理常规。 (2)、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微活动，但需增加睡眠时间；中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。 (3)、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。 (4)、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道药物。 (5)、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。 (6)、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟4-6升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过30-40%酒精滤过吸入，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入。必要时用四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过20次/分，血压下降超过20mmHg，应立即报告医生进行处理。 (7)、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，如出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。 (8)、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 (9)、伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 (10)、加强卫生宣传教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心；作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累，合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。 三、心跳骤停 (1)、按心血管疾病一般护理常规 (2)按昏迷病人护理常规 (3)平卧地上或硬板床上，传呼有关人员参加立即行心前区叩击3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3-5次，如此反复 (4)迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏 (5)备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品，应准确记录并保留安瓿备查. (6)复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术严格记录24小时尿量，以判断病情预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素. 四、大出血 大出血可见于多种疾病,临床上内科疾病中常见于消化道和呼吸道,而以消化道大出血最为常见,以下针对消化道出血作出护理要求. 病情观察 (1)观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 (2)在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 (3)观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 (4)有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 出血期护理 (1)绝对卧床休息至出血停止。 (2)烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 (3)耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 (4)污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 (5)迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出 血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 (6)注意保暖。 二 呕血护理 (1)根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 (2)行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 一般护理 (1)口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口 腔清洁、无味。 (2)便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 (3)饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食； 出血后3d未解大使患者，慎用泻药。 (4)使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 (5)使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹 泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 健康指导 (1)保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 (2)注意饮食卫生、合理安排作息时间。 (3)适当的体育锻炼、增强体质。 (4)禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 (5)在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 (6)对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。 五、窒息 窒息是常见的致死原因,可见于呼吸疾病患者,也会发生于误吸,呛咳等意外情况,护士掌握窒息抢救方法至关重要. 窒息的表现患者突然张口膛目，欲咳不能，无法呼救，颜面由苍白转为紫绀，续之牙关紧闭，四肢抽搐，双眼球睁大固定，呼吸困难，意识丧失。 窒息的抢救 (1)、咽喉部被分泌物嵌顿堵塞，应迅速撑开患者口腔以手指扣取。此时注意，为防止患者抽搐咬伤抢救人员手指，应立即将铁汤匙放于患者臼齿一侧。 (2)、改变体位立即把患者置于俯卧位，头低4590，面部偏于一侧，使误吸入气道食物顺体位流出，或将患者横俯卧于书台面、椅背或床缘，甚至倒吊患者，并拍打背部利用空气压力将异物冲出咽喉部。 (3)、负压吸引常用于痰液堵塞气道引起的窒息。 (4)、环甲膜穿刺用于当呼吸突然停止，立即用1216号针头于甲状软骨与环状软骨之间，男性患者中喉结之下穿刺进入气管，争取时间行气管插管或气管切开，取出异物。 六、肾功能衰竭 (1)卧床休息，直至症状消失，尿检查基本正常为止 (2)给予低蛋白，低脂肪，低盐，高糖饮食，尿闭者限制含钾食物 (3)严格控制出入水量，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制点滴速度