疼痛药物治疗进展ppt -〖精品课件〗

疼痛药物治疗新进展,重庆医科大学附属第一医院,疼痛治疗的现代观念 疼痛是一种疾病 疼痛永远是恶性的,需要治疗 疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉,常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变 慢性疼痛治疗更强调综合疗法,包括:药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等,感知,调节,传导,转换,疼痛发生机制,2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻,1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 局麻,4 下行调节 曲马多 阿片类,3 感知 阿片类 曲马多,Adapted from Julius 413(6852):203,不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,非甾类消炎药有多种分类方法,如 根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂 根据理化性质分为酸类和非酸类 根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等 通过抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,酸性非甾类消炎药的共同特征 pka3.5-5.5 血浆蛋白结合率高(95-99.7) 解热镇痛有封顶效应 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等,非甾体类抗炎药(NSAIDs),花生四烯酸,前列腺素,催化酶,环氧化酶(COX),(有两种COX异构体),COX-I 结构酶 存在于多种组织 人体正常成分 诱导产物PGE2等 可保护胃粘膜,COX-II 诱导酶 存在于炎症部位 炎症诱导产生 诱导产物PG导致炎症介质 释放,诱发疼痛和炎症,COX 途径和 NSAIDs, COX-2,花生四烯酸 (一种脂肪酸),COX-1,COX-2,正常组成,脑 肾脏 卵巢 子宫,可诱导的,炎症 某些肿瘤 发热,COX-2抑制剂,NSAIDs,(-),(-),胃的细胞保护作用 肾钠/水平衡 血小板凝集,糖皮质激素 (阻断 mRNA 表达),(-),正常组成,消化道溃疡/出血和心肌缺血/中风危险因素,剂量依赖的毒性 不能耐受, 消化不良 胃肠出血 溃疡,出血 / 穿孔,上消化道,肾,液体潴留,浮肿,高血压 肾功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性 心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,促使血液丢失,高致敏性,NSAIDs 关注安全性,Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.,NSAIDs 胃肠毒性,每年在美国 由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000 估计引起 15,00016,500 死亡 每年在英国 18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30) 估计引起 2,500患者死亡,Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997,VIGOR: 血栓、心血管副反应,出现不良事件的患者数,心血管相关死亡事件的危害比(95可信区间),0,1,2,2.06,3,5,4,6,酮洛芬,吡罗昔康,吲哚美辛,萘普生,布洛芬,1.61,2.86,1.70,2.26,1.84,1.90,阿司匹林,任何NSAIDs,42,2,7,10,7,4,12,Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.,NSAIDs 增加心血管相关死亡风险,2005年的一项基于人群的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者,心血管相关 死亡事件数,FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议,FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”,告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险 FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书,增加有潜在CV和GI风险的内容 FDA要求修订NSAIDs的用药指南,应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险 这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等,美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录 -2005年4月6日科学杂志公布,是非酸类非甾类消炎药 pKa为中性 血浆蛋白结合率低(20-40),全身均匀分布 仅有解热镇痛作用,几无抗炎作用 易于透过血脑屏障,故有中枢和外周双重作用 通过抑制COX3同工酶,抑制周围和脊髓前列腺素释放 对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物 严重副作用发生率低,主要表现在肝脏,以中枢作用为主 剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天 当大剂量(10-15克)使用时,可能出现严重的肝脏副作用,对乙酰氨基酚(APAP),阿片及非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用;,曲马多(Tramadol),是非阿片类的中枢类镇痛药,对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果,不良反应 恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡 出现不良反应的可能性 女性男性(20) 非烟民烟民(20) 与年龄相关 老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群!,曲马多(Tramadol),此类不良反应都是一过性的,多数病人3-5天即可耐受 作用机制不涉及前列腺素,没有潜在消化道或心血管损伤危险,恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法 低剂量起步,首剂1片甚至0.5片,逐步加量 服用后减少活动或睡前服用 加用胃复安(1-2片,TID)或地塞米松(5-10mg,每天1次)等止吐剂,及通安(氨酚曲马多),每片含37.5mg曲马多+325mg对乙酰氨基酚 用于中到重度疼痛短期治疗 没有NSAIDs和COX-2相关的胃肠道和心血管副反应(GI/CV风险) 不是国家二类精神药品,处方方便 12片,q46或按需给药, 每天不超过6片,疼痛治疗很不充分,疼痛发病广泛,治疗不充分,影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示: 在30,701名反馈者中,有5,627 人(18)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62) 不能工作 529人(22)由于疼痛患有抑郁症 459人(20)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡,就诊时患者NRS评分中度以上占 67.0,骨科门诊患者目前疼痛指数,中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告,n=5866,12,2,18,49,4,58,0,10,20,30,40,50,60,70,镇痛效果不佳,起效慢,消化道不良反应,心血管不良反应,肝肾损害,其它,n=2164,患者对NSAIDs类药物的评价,中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告,NSAIDs不能满足OA患者需求,6475 OA病情无改善患者,6376 复发OA疼痛无改善患者,经COX-2治疗后,6475OA患者病情无改变 经COX-2治疗后,6376复发OA患者疼痛无改变,Bensen WG, Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105; Zhao SZ, Pharmacotherapy 1999;19:1269-78,疼痛治疗的新视角,疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛,最小的副作用和提高生活质量 有研究表明,全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物,速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物,镇痛治疗的新理念,多模式镇痛的倡导 疼痛的产生过程复杂,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 多模式镇痛方案,通过不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛,同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物,也不同时使用两种非甾类消炎药,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,联合镇痛优势,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,由于镇痛机制互补,协同作用,增强镇痛效果 减少每种镇痛剂的剂量 可能减轻每种药物的副反应,阿片类/曲马多,NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂,协同作用,镇痛治疗的新理念,超前性 抗抑郁治疗,及通安的作用机制,多位点阻滞,疼痛传导阶段(APAP、曲马多),疼痛调节阶段(曲马多,APAP),疼痛感知阶段(曲马多),良好的疼痛缓解,术后镇痛的四个历程,1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代,急性疼痛治疗,PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法 多模式镇痛广泛用于术后镇痛尤其是门诊手术镇痛,采用的药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多及氨酚曲马多(及通安) 为减低有创给药带来的血管内导管移位,血管并发症,病人制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,无创给药法是发展方向之一,急性疼痛管理的未来,PCA贴剂的特点,第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药 可置于上臂和前胸部位 10分钟连续给药 每小时可以6次给药,每次40-g 每天不超过80次给药,然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越 和IV PCA吗啡疗效相当 安全性和耐受性好 在欧洲和美国已有超过 5,000名病人参加研究试验 2007年11月22日,强生公司IONSYS在欧洲正式上市,慢性疼痛和持续性疼痛 定义:持续性疼痛是指中度到重度,在特定情况下不能自行缓解的疼痛,可能伴有抑郁、焦虑等改变,如不及时治疗,持续6个月以上,即成为慢性疼痛。 对患者影响:生活质量降低,躯体功能障碍,残疾,常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图 治疗目的:减轻疼痛,改善功能,慢性疼痛的最常见原因: 背痛、颈痛、头痛、口面痛 神经病理性疼痛 纤维肌性疼痛 骨骼肌和风湿痛,慢性疼痛治疗的新观念,从单纯镇痛到更加关注付作用 副作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质(持续痛和爆发痛),分别采用控缓释药物和速释药物 多模式镇痛,慢性疼痛的治疗,阿片类药物仍是主要的镇痛药,不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药,激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点 对COX2的中枢机制,曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制,抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值,谢谢大家!,谢谢大家 周末愉快,感谢西安杨森公司提供学术支持,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们