临床医学下肢骨关节损伤课件

下肢骨、关节损伤,温州医学院附属温岭医院,主要内容,讲解内容 股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨折 跟骨骨折 跟腱断裂 膝部韧带损伤,自学内容 踝部损伤 髋关节脱位 足部骨折 半月板损伤,下肢骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常 固定时间较长 股骨骨折不易维持对位，需持续牵引治疗,股骨颈骨折 fracture of the femoral neck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,解剖概要,股骨颈骨折,约为110140。 颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,Anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,圆韧带支 骨干滋养动脉升支 关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。,Anatomy,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素,股骨头的血供,病因与分类,股骨颈骨折,病 因,股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关 多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折 青少年发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起且不稳定型更多见,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,分 类 按骨折线部位分类,股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大,分 类 按骨折线部位分类,经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形多有一三角形骨块与股骨头丰日连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合,分 类 按骨折线部位分类,股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合,Pauwels分类法,按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50,骨折类型及移位,内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50，由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。 Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定 外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30，由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折,Garden分类法,按移位程度： 型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现与诊断,股骨颈骨折,临床表现与诊断,中、老年人有摔倒受伤历史 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走 有时伤后并不立即出现活动障碍仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重,临床表现及诊断,体征： 1 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩,临床表现及诊断,患肢短缩,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MR：隐匿性骨折 骨扫描：股骨头缺血程度,治 疗,股骨颈骨折,治 疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,无明显移位的外展 “嵌插”型骨折,牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合。 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,非手术疗法,优点：非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低 缺点：卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症如肺部感染、泌尿道感染，褥疮等 对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走,手术疗法,手术指征 内收型骨折和有移位的骨折由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。 65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床应采用手术方法治疗,手术疗法,手术指征 青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位也应采用手术方法治疗 股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎,内固定,适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。 电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,内固定,滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,手术疗法,术后处理 手术后，骨折端增强了稳定性，经过23周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走 对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动,儿童和青壮年股骨颈骨折,高能量损伤 以低位经颈骨折为主 治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定 儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。,不愈合或陈旧性骨折,固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。 截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需56个月 不愈合率较高，平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,股骨颈骨折不愈合临床表现,髋部疼痛，患肢无力和不敢负重 X线表现： 骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加,股骨头缺血性坏死,坏死率：2035 出现时间：2月5年 连观察的时间大于两年 决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力,股骨转子间骨折,Intertrochanteric fracture,解剖概要,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪应力最大的部位。 由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。,病因与分类,股骨转子间骨折,病 因,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起。多为间接外力引起 在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地；或跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击均可发生转子间骨折。 转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。,分 类,分类的目的在于示其稳定性 按骨折线走行方向分为： 顺粗隆间线型 逆粗隆间线型,分 类,骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折 股骨矩不完整，为不稳定型骨折,分 类,参照Tronzo和Evans的分类方法，可分为五型： 型：为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位； 型：在型的基础上发生移位。合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；,分 类,型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折 型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折 型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏,临床表现和诊断,股骨转子间骨折,临床表现和诊断,转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢。在发展速度快的骨小粱与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转于间骨折。 受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。 检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。 x线拍片可明确骨折的类型及移位情况。,治 疗,股骨转子间骨折,治 疗,非手术疗法 应纠正下肢短缩和髋内翻畸形 牵引治疗：多用骨牵引，时间：68周,非手术治疗,对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，68周后逐渐扶拐下地活动 对不稳定性骨折，也可在骨牵引行下试行手法复位用牵引力矫正短缩畸形侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻 转子间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关。非手术疗法常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多的上张早期手术治疗,手术治疗,对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。 手术目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。,内固定,鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。,电视X光机透视下 先整复骨折 再进行内固定,Ender钉,Gamma钉,股骨粗隆间骨折,多见于老年人，死亡率高 男性多于女性 属于关节囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 手术治疗：年龄高、不能长期卧床主张早期手术治疗,股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨 -人体最长、最粗的管状骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占12,解 剖 概 要,股骨干骨折,解剖概要,股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好 由于股骨的解剖及生物力学特点，需强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤 车轮辗压 火器伤等,粉碎、蝶形或横行骨折,高处坠落 机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,移位特点,在上13骨折，由于髂腰肌、臀中小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位 股骨干中13骨折后由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角 下13骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌肉牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达1000-1500毫升） 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。 X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治 疗,股骨干骨折,治 疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 （一）非手术疗法 牵引,悬吊牵引法,用于3岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响,动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）,适用于5岁至12岁儿童,平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折(810周),手术疗法,(1)非手术疗法失败； (2)同一肢体或其他部位有多处骨折； (3)合并神经血管损伤； (4)老年人的骨折，不宜长期卧床者； (5)陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 (6)无污染或污染很轻的开放性骨折。,手术治疗方法,切开复位加压钢板螺钉内固定是较常用的方法，由于达到了坚强内固定，术后可早期活动。 切开复位带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法 在股骨干上13骨折，由于髓腔较窄，可选用传统的髓内钉如v形钉或梅花钉，依靠“弹性相嵌”原理固定骨折。 外固定支架,内固定方式,髓内针固定,开放复位 闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,特殊骨折的处理,陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨,髌 骨 骨 折,fracture of the patella,髌骨 最大的籽骨,Anatomy,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折 间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能活动 检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重。由于关节内积血可出现浮髌试验阳性 膝关节的正、侧位x线拍片可明确骨折的部位、类型及移位程度,治疗目的,恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能,无移位：石膏固定膝关节伸直位46周,上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治 疗,中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,治 疗,髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定 近年有记忆钛镍合金髌骨爪内固定 完全粉碎并移位：做髌骨切除术 髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术,治 疗,膝关节韧带损伤,解剖概要,外侧副韧带 起于股骨外上髁，附着于腓骨小头 前交叉韧带 起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方，防止胫骨向前移动 内侧副韧带 关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要 后交叉韧带 起自股骨髁间凹的内侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方，膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。,损伤机制,外侧副韧带损伤 主要为膝内翻暴力所致 前交叉韧带损伤 膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂，亦多见于竞技运动。 内侧副韧带损伤 为膝外翻暴力所致。多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。 后交叉韧带损伤 无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。,临床表现,有外伤病史，以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液(血)，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点 侧方应力试验 阳性提示有侧副韧带扭伤或断裂 抽屉试验 前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。 轴移试验 用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定,诊 断,普通x线平片检查只能显示撕脱的骨折块 应力位平片可显示有无内、外侧副韧带损伤 MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况。还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线 关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要,治 疗,内侧副韧带损伤 内侧副韧带扭伤或部分性断裂(深层)可以保守治疗，用长腿管型石膏固定46周。完全断裂者应及早修补。 外侧副韧带损伤 外侧副韧带断裂者应立即手术修补。 前交叉韧带损伤 凡不满2周的前交叉韧带断裂，应争取手术缝合，再石膏制动46周。目前主张在关节镜下作韧带缝合手术。 后交叉韧带损伤 对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。,胫腓骨骨折,胫骨平台骨折,Tibial plateau fracture,病因及分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。 高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折 当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。,病因及分类,根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型： 1单纯胫骨外髁劈裂骨折 2外髁劈裂合并平台塌陷骨折 3单纯平台中央塌陷骨折 4内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折 5胫骨内、外髁骨折 6胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,治 疗,目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动 保守治疗：石膏固定46周即可进行功能训练 手术治疗：切开复位松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定,骨折块复位后遗留的间隙应植骨充填 后果：无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差,胫腓骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后出血，可引起骨筋膜室高压，导致骨筋膜室综合症 胫骨的营养血管从胫骨干上、中13交界处进入骨内，在中、下13的骨折使营养动脉损伤，因此下13段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合,胫、腓骨骨折特点,（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折10-15% 直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折 间接暴力：骨折线为长斜或螺旋,病因与分类,胫腓骨骨干骨折可分为三种类型： 胫腓骨干双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨骨折 临床上以胫腓骨干双骨折为最多见,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤： 胫骨上1/3骨折 筋膜间隙综合症,5个P pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,应当注意,治 疗,胫腓骨骨干骨折的治疗目的 矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。,治 疗,无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位小夹板或石膏固定 不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定68周 单纯胫骨干骨折，若无明显移位，用石膏固定68周后可下地活动 单纯腓骨干骨折，石膏固定34周,治 疗,手术指证：手法复位失败；严重粉碎性骨折或双段骨折；污染不重，受伤时间较短的开放性骨折 方法：在直视下复位成功后，可选择钢板螺钉或髓内针固定 软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折复位后，采用外固定器固定，必要时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面,切开复位内固定,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,跟骨骨折,Fracture of the calcaneum,跟骨骨折,成年人较多 常由高处坠下或挤压致伤。,骨不连少见 常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主 跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节角，正常时约为40,跟骨骨折后