临床医学概要教学资料 第9章第34节阑尾炎直肠与肛管疾病课件

,1,第九章第四节 痔 病 Haemorrhoids,2,常见病、高发病,十人九痔,一.概念,肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块、出现坠胀、疼痛、出血、脱垂或嵌顿等临床表现，称为痔病(haemorrhoids)。,6,7,二.发病机理,静脉曲张学说（Miles ，1919年首先提出） 肛垫下移学说（Bourgory，1839年提出肛垫 ，Thomson,1975年提出肛垫下移学说) 海绵体血管增生学说（Cruveilhier，1852年首先提出） 炎症性刺激学说（Sarmon，1920年首先提出） 片面 成因复杂,9,三.病因,解剖 遗传 职业 不良的饮食习惯 不良的排便习惯,感染 便秘 疾病 妊娠分娩 多因素,10,常见病因,辛辣刺激饮食、饮食； 习惯性便秘、腹压增加； 慢性腹泻； 异常性行为； 口服避孕药； 妊娠、盆腔肿瘤、排尿困难等； 门静脉压力增高； 年老体弱、肌肉 无力、组织松弛。,11,痔的高发人群,大便时有不良习惯的人，如蹲厕所喜欢看书看报； 长期便秘的人； 久站、久坐、久卧的人； 妊娠妇女； 生活起居没有规律的人。,12,四.痔的分类,内痔 外痔 混合痔,13,(一)内痔,位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，表面由粘膜覆盖，常见于左侧正中、右前及右后3处，常有便血及脱垂史。,14,15,16,左侧正中、右前及右后 截石位3、7、11点,17,1.内痔分类,（1）血管肿型：出血 （2）静脉曲张型：暗红或青紫 （3）纤维化型：纤维组织，不易出血,18,2.内痔的分度,I度： 便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止 II度： 便时出血伴内痔脱出， 便后可自行回纳 III度：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳 IV度：内痔永久脱出，无法回纳，内痔中最严重,中华医学会外科学组痔诊治暂行标准,19,(二)外痔及分类,外痔：位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，表面由皮肤覆盖。 （1）血栓外痔； （2）炎性外痔； （3）静脉曲张型外痔； （4）结缔组织型外痔或皮赘外痔。,20,(三)混合痔,混合痔在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。 早期：出血 中期：痔块脱出 晚期：痔块不能回纳,21,特殊类型：嵌顿痔,脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积不断增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛、无法送回肛门内。,22,五.临床表现,便血 痔块脱出（、度内痔、外痔） 疼痛（合并血栓形成、嵌顿、感染） 瘙痒（肛门关闭不全粘液分泌引起）,痔病,23,六.治疗原则,无症状的痔无需治疗 有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治 以非手术治疗为主 治疗目标：消除症状 合理的治疗和积极的预防。,度：肛门栓剂，硬化剂注射 度：硬化剂注射，胶圈套扎术 度：胶圈套扎术 ，手术 度：手术(痔切除，PPH，TST),25,(一)一般治疗,1.饮食改善：主要以富含纤维素的食物。 2.改善不良排便习惯。 3.内服药：润肠通便、清热解毒、止血止痛。（云南白药胶囊、麻仁润肠丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。,26,(一)一般治疗,4.外用药：各类软膏、栓剂、熏洗剂。 栓剂： 止痛剂（消炎痛栓） 抗菌抗炎剂（洗必泰栓） 粘膜保护剂（太宁栓） 中药制剂以清热止血或清热解毒止痒为主（云南白药痔疮膏、太宁乳膏等）。,27,(一)一般治疗,熏洗剂 主要以中药为主，常选用活血化瘀、消肿止痛、祛湿止痒、凉血止血的中药组成，水 煮后熏洗局部。西药以PP粉（消炎）硫酸镁液（消肿）。,28,(二)物理疗法,红外线凝结 冻凝疗法 微电子治疗 激光治疗 微波治疗 旋磁治疗 高频电凝,29,(三)内痔注射疗法,注射疗法，主要是针对、度内痔，有二步注射法和四步注射法，近期疗效可靠。注射药物多为硬化剂，坏死剂由于合并症多而较少应用。,硬化剂：勺蓓注射液、消痔灵、5%硝酸甘油、 5%鱼肝油酸钠,30,(四)胶圈套扎（1964）主要用于和度内痔。,31,32,(五)手术疗法,手术病人只占10 适应症是： 内痔，度或混合痔 非手术无效 血栓性外痔，嵌顿性内痔（急性痔病）。,33,1.外剥内扎术(Milligan-Morgan),手术要点： 将痔确切结扎并切除，确保不复发； 在内括约肌下方围绕痔蒂和纵肌进行结扎，避免蒂向上回缩至肛管内，因肉芽过多生长引发直肠狭窄； 痔核（肛管粘膜和皮肤）切除的伤口之间，要保留粘膜桥，以利再生预防肛门严重狭窄和严重疼痛的重要措施；高野术式 适当切除外痔静脉丛，形成一个开放的切口，可减少术后水肿及皮赘形成。,34,35,2.PPH手术-吻合器痔上粘膜环切术（1998Longo发明）,Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH PPH手术原理 “断流” 切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉 的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩。 “悬吊” 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层， 向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。,PPH痔上粘膜环切术示意图,肛管扩张器（CAD33）导入肛管,通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）,导入痔吻合器（HCS33）,将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除,手术前,手术后,36,36,PPH痛感少：齿状线解剖及临床特点,37,PPH手术,38,3.TST手术选择性痔上粘膜切除术,Tissue-Selecting Therapy stapler，TST,TST手术,4.TSTVSPPH,TST术主要在以下几个方面有改进 TST术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强； TST术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄； TST术植入的钛钉的数量少，可以降低术后钛钉引起的肛门的不适感。,TSTVSPPH,四.肛裂anal fissure,多见于青中年人 齿状线下肛管皮肤裂伤形成的小溃疡 方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，梭形或椭圆形，常引起剧痛 绝大多数位于肛管后正中位，亦可在前正中线上，侧方极少,侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤可能,(一)肛裂的病理生理学实质,高肛压（MARP） 低血流（ADBF）,(二)影响内括约肌痉挛的因素,1.精神因素； 2.NO代谢失常; 3.内括约肌神经丛退变； 4.神经肽的变化； 5.临床实验证实：括约肌高张力可诱发肛 管皮肤缺血从而导致肛裂形成。,(三)临床表现,1.剧痛； 肛裂疼痛周期：便时疼(数分钟，神经未梢肛管烧灼/刀割样疼)间歇期括约肌挛缩痛(半/小时) 2.便秘； 3.出血； 4.常伴发肛乳头肥大和前哨痔（与肛裂口合称肛裂三联征）。,(四)治疗,1.急性期：坐浴，通便 2.慢性期：坐浴，通便，扩肛 3.经久不愈： 可逆性化学性内括约肌切开术 如：0.2%GTN软膏（含氮氧化物NO是一种能使内括约肌松弛的抑制性神经介质，GTN是一种人们熟知的NO 供体，局敷可降低MARP） 肛裂切除术，内括约肌切断术,五.直肠肛管周围脓肿 anorectal abscess,直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。,肛管直肠周围脓肿 anorectal abscess肛管直肠周围脓肿破溃或切开后常形成肛瘘（约40%）。 同一个疾病的不同时期。,(一)病因和病理,肛腺感染引起； 继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。 Crohn病、溃疡性结肠炎、血液病患者易患本病。 肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间； 部分（约70% ）开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，延及肛腺后易发生括约肌间感染。,(二)部位分类,以肛提肌为界 下部脓肿（肛门周围脓肿、坐骨肛管/直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿 ） 上部脓肿（骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿）。,(三)临床表现,下部 肛周脓肿 坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠间隙脓肿） 上部 骨盆直肠间隙脓肿 高位肌间脓肿 其他：特殊类型脓肿,(四)诊断与鉴别诊断,肿块（波动感） 红肿热痛 鉴别：寒性脓肿、梅毒性脓肿。平滑肌瘤、直肠癌、溃疡性结直肠炎合并的合并症,(六)治疗,非手术治疗：早期 抗生素 坐浴 理疗 软便 手术治疗：切开引流,六.肛瘘anal fistula,多见于青壮年男性 直肠肛门周围肉芽肿性管道 由内口、瘘管、外口组成 经久不愈、间歇性反复发作,(一)病因和病理,大部分由脓肿引起，故内口多在齿状线上肛窦处 ； 常假性愈合形成复杂性肛瘘； 后期腔内可上皮化； 少部分由结核、 Crohn病、溃疡性结肠炎、等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染引起。,(二)分类,按瘘管位置高低分 按瘘管多少分 按瘘管与括约肌关系分,(三)临床表现,肛周瘘口反复流脓血黏液性液体、气、粪便。 肛门潮湿、搔痒、湿疹 “痊愈好转” 反复发作,(四)诊断,直肠肛管周围脓肿病史 肛周瘘口反复流脓血黏液性液体、排气、粪便。 肛门潮湿、搔痒、湿疹 外口 条索样瘘管 探条检查,(五)治疗,肛瘘挂线术 瘘管切开术 肛瘘切除术 关键在于尽量减少肛门括约肌损伤，防止肛 门失禁，减少复发,肛瘘挂线术,瘘管切开术,第二临床医学院外科学教研室,62,肛瘘切除术,第二临床医学院外科学教研室,63,第九章第四节 阑尾炎 appendicitis,外科常见病 分 急性阑尾炎 慢性阑尾炎,位于右髂窝，蚓状，57cm长，体表投影：麦氏点(McBurney 点) 。 其根部、终末动脉恒定。 由交感神经支配，传入的脊髓节段为第10 、11胸节,故起病时先脐周(为第10脊神经所分布)牵涉痛。,(一)阑尾的局部解剖,(二)急性阑尾炎 acute appendicitis,易发病因素： 开口小; 系膜短; 淋巴丰富易发生阻塞; 蠕动缓慢; 血供差。,病因： 管腔阻塞; 邻近炎症蔓延; 细菌入侵。,类型：1.单纯型; 2.化脓型; 3.坏疽穿孔型;4.周围脓肿。,临床表现： 1. 症状: (1) 转移性右下腹疼痛; (2) 胃肠道及全身反应; 2.体征: (1) 右下腹固定压痛; (2) 腹膜刺激征; (3)右下腹包块; 3. 化验检查：血WBC; 血尿的意义。 鉴别诊断：1.溃疡穿孔; 2.妇科病; 3.右侧 输尿管结石; 4.肠系膜淋巴结炎。,治疗： 1.积极手术 ; 2.非手术治疗: 仅适用于: (1)早期轻症; (2)不能耐受手术者; (3)局限型阑尾周围脓肿。 手术方式： 1.阑尾切除术; 2.切开引流术: 适用于无局限趋势的 阑尾周围脓肿。 3. 腹腔镜阑尾切除术,转归,消退 局限 扩散,特殊类型阑尾炎,新生儿阑尾炎：少见。 穿孔、死亡及误 诊率均高，宜早手术。,小儿阑尾炎：问病史难、误诊率高、易穿孔 （因为壁薄）、不易包裹、宜早手术。,妊娠期阑尾炎：位置偏高、炎症发展快（盆腔充血）、不易包裹（大网膜被推）、较难诊断、易致流产、宜积极手术。 老年人阑尾炎： 痛觉迟钝、症状体征不典型、多伴 发老年病、宜积极手术。 艾滋病人阑尾炎：,以上五种类型阑尾炎