论文资料：改良小切口显露股骨颈法在老年性髋部骨折中的应用.doc

改良小切口显露股骨颈法在老年性髋部骨折中的应用雷剑飞1 覃锦耀1 王帮华2 史群伟3( 1.广西融安县人民医院骨1科 广西 融安 545400 2.广西融安县沙子乡卫生院 广西 融安 545408 3.广州医学院第二附属医院骨科 广东 广州 510260)摘要：目的 研究改良小切口显露股骨颈法在老年性髋部骨折中的应用可行性。方法 总结近2来年开展应用改良小切口显露股骨颈法治疗老年性髋部骨折82例。结果 手术切口长度812cm,平均10cm；切口愈合时间1012d，手术时间短，平均45分钟，所有进钉的方向正确，骨折愈合时间快，无股骨头缺血坏死。结论 改良小切口显露股骨颈法具有创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、高龄患者均可耐受该手术等优点。用肉眼观察，手摸感觉能非常正确地打钉，克服了基层医院没有C臂X光机透视，而将螺钉打穿股骨头、打偏股骨颈的危险。大大提高股骨颈打钉的成功率和安全性。关键词 小切口；高龄；髋部骨折治疗我科自2006年10月至2008年10月采用应用改良小切口显露股骨颈法治疗老年性髋部骨折82例。其中75岁以上70例，占85.3。82例高龄患者手术全部成功，获得满意疗效，现总结报告如下：1、临床资料1.1一般资料 本组82例，其中男48例，女34例；年龄6289岁，平均77.4岁。其中股骨转子间骨折43例，股骨颈骨折（基底型）28例，股骨转子下骨折11例。2、手术方法术前根据患者不同情况选择不同的麻醉方法：采用全身麻醉18例，硬膜外麻醉64例，选用DHS内固定46例，解剖钢板36例，中空加压螺钉10例，手术切口选择：患者取仰卧位，患髋部垫高位，在大粗隆上2cm、沿股骨干方向下长约7cm切口。可根据患者胖瘦情况及骨折的情况适当缩短或延长切口长度。沿术前设计的切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，自大转子纵行切开臀大肌与髂胫束连接处，再沿股外侧肌纤维走行方向切开并分离，直达股骨，显露关节囊及股骨干。切开关节前方的少许关节囊，使其仅能容纳本人的食指，用食指摸清股骨颈的整体方向，把握进钉的方向。关节囊的切口不宜过大，以能放一手指即可，头颈部不能过多剥离，以免损伤头颈部的血供。安装好钢板及螺钉，进钉时用食指触摸，以确定进钉的方向准确性，其余方法同内固定，安装钢板及螺钉完毕后用可吸收缝合线缝合切开的关节囊。3、治疗效果：本组手术全部成功，切口长度812cm,平均10cm。术中出血量150250ml，平均180ml，术中及术后均未输血。手术时间3860min，平均45min，切口愈合时间1012天；住院时间1224天,平均16天。本组无一例发生感染，术后均复查DR片，骨折对位对线良好，所有进钉的方向准确，无一例偏出股骨颈及穿出股骨头。追踪观察82例均达到骨性愈合标准，无一例出现股骨头缺血坏死，骨折愈合的时间为812周，6周后均可扶拐杖下床负重行走，68例在69月取出内固定物，其余14例年纪大未取出内固定物。4、讨论：4.1进入老龄时代，髋部骨折发生率逐渐上升，致残率和死亡率较高，大约15%-20%的患者在骨折1年内死亡。髋部骨折糸指股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折。股骨子转子间骨折坚强内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法1，治疗这三种骨折，手术方法很多，但都要将螺钉打入股骨颈内。此种技术要求高，需要专门的设备如C臂X线机及牵引床等设施和熟练的外科技术，术中医护人员及患者均会受到大量的X线辐射，造成人体上的损害。但是在没有C臂X光机的基层医院，往往在手术过程中容易将螺钉打偏，需要二次手术进行调整或更换内固定材料，给患者带来巨大的痛苦，加重患者的经济负担。 4.2选择最佳手术入路，减少术中出血，缩短手术时间，降低手术时间长给老年人带来的风险，避免术中X线的辐射，我们采用应用改良小切口显露股骨颈法治疗老年性髋部骨折可避免X线辐射，用肉眼观察，手摸感觉能非常正确地打钉，手术时间大大缩短，小切口大约在812cm，切口可依据患者胖瘦及骨折移位情况，选择切口的长度和切口平面。根据解剖，股骨头颈部血供来自3条：a 股骨颈基底部的囊外动脉环；b 股骨颈表面的动脉环颈升支；c 圆韧带动脉。本手术仅切开关节前方的少许关节囊，对头颈部的血供影响不大，不会引起股骨头坏死，Harper,Barnes和Gregg证实关节囊内股骨颈骨折后，股骨头的骨内压增高，股骨头缺血坏死高，建议常规关节穿刺抽液或关节囊切开减压，可降低股骨头缺血坏死的发生率2。从股骨颈骨折行全髋置换手术中观察到，股骨头颈都包含在髋关节囊内，而且短小，在关节囊前方小切口切开，只要能容纳一手指伸入，稍为暴露，即可看到和摸到大部分股骨颈部，故进钉的方向可以准确判断。在做髋部骨折把螺钉打入股骨头颈部时，不切开关节囊，在转子下用定位瞄准仪，由于是单平面的，不能正确的矫正股骨的前倾角；要反复多次术中行要去X光室拍片定位，由于也是单平面的，不能正确的矫正前倾角（对于基层医院）；因此，螺钉易打偏、术野易感染并且耗时，对有C臂X光机的三级甲等医院，也需要移动C臂X光机透视证实位置正确后方可打钉，术中接受较多X线的辐射。4.3该手术径路短，可清楚显露股骨颈，操作较简单，局部软组织剥离少，由于术野小、显露清楚、手术时间短、因此术中出血少，可以减少老年患者各系统对创伤的应激反应，尤其是各器官功能相对较差，不同程度合并心血管、呼吸、内分泌系统疾病的高龄患者。本组82例整个手术过程中未输血，这样，即可减轻患者的经济负担，又可减少因输血造成的各种并发症。使广大基层医生能在没有C臂X光机的情况下也能安全将钢钉打入股骨颈而治疗髋部骨折，降低此类病人的致残率和死亡率，使这些病人都能得到最好的治疗。值得在广大基层医院开展。4.4术后可早期进行功能锻炼，早期活动有利于预防肺部并发症，静脉栓塞，褥疮等，可明显降低老年性髋部骨折的死亡率。原因是由于高龄患者一般体质较差，病情变化大，对大手术耐受性差，因此术后的病情观察及功能锻炼至关重要。我们的体会是术后第1天开始主动活动踝关节及膝关节，术后第2天开始股四头肌功能锻炼，第57天开始进行关节练习器（CPM）进行功能锻炼，既可防止关节僵硬，又可以避免下肢深静