动静脉内瘘相关知识及护理课件

动静脉内瘘相关知识及护理,血液透析室 孟玉平,血液透析通路 ： 即血管通路，又称血液通路，是进行血液透析的必备条件，只有建立和维持一个好的血管通路才可能进行好的血液透析，所以也称为维持性血液透析患者的生命线。 腹膜透析通路-腹膜透析腹腔导管。,血液净化通路 / 透析通路,血液透析血管通路,维持性血液透析患者与血管通路,目前临床上按使用时间分为： 临时性血透通路：主要指经皮中心静脉置管。（其他包括各种直接穿刺-不推荐） 永久性血透通路。永久性血液通路则主要指动静脉外瘘、动静脉内瘘及移植血管内瘘尤其是聚四氟乙烯人造血管内瘘（PTFE）； 半永久性血透通路：带Cuff的半永久中心静脉插管有人称之为半永久性血透通路 。,动静脉内瘘概述,动静脉内瘘是维持性血液透析患者能长期使用并且安全的永久性血管通路，其功能状态直接影响到患者透析充分性和生存质量。 动静脉内瘘手术是将动脉、静脉在皮下通过端侧、端端、侧侧吻合法建立的血管通路。 优点：可长期使用，易反复穿刺，满足透析需要的血流量，安全、并发症少。 目前，动静脉内瘘是血液透析患者应用最普遍的永久性通路。,动静脉内瘘历史,建立通路前对病人的评价,1、选择永久通路前要了解病人的病史和体征 了解病史，心肺功能仔细检查。 对病人的动脉系统检查：动脉搏动、ALLEN 试验 静脉系统检查 影响因素： 2、长期血管通路选择前的诊断性评价 静脉造影和多普勒检查 3、长期血管通路的选择和动脉-静脉内瘘建立的部位的选择 慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下： 腕部 肘部,无法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法： 人造合成材料移植物AV内瘘成型术 肱动脉-贵要静脉内瘘成型术 一般不主张使用建立隧道、袖带套的中心静脉置管作为血管通路。（没办法的办法）,建立通路前对病人的评价,血管通路建立的外科技术,外科解剖结构的熟悉和掌握。 与动静脉内瘘相关的解剖(见下图）。,前臂背侧浅静脉的分布图,前臂内侧浅静脉的分布图,上肢头静脉贵要静脉的走行,上肢动脉走行的解剖关系,动静脉内瘘常用手术部位,内瘘部位选择的一般原则: 先上肢，后下肢； 先远心端后近心端； 先非惯用侧后惯用侧。 临床常采用的内瘘部位： 前臂腕部（桡动脉-头静脉内瘘最常用，称为标准内瘘；桡动脉-贵要静脉；尺动脉-头静脉；尺动脉-贵要静脉；鼻咽窝内瘘） 肘部内瘘，又称高位内瘘（肱动脉-头静脉、贵要静脉、肘正中静脉） 下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、胫前、胫后动脉）。,血管通路建立的时机,当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr25 ml/min时应该选择将来的最佳治疗方案，选择血液透析的患者应建立AV通路。（美国DK标准） 制作内瘘的时机： 自体动静脉内瘘的缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血流量不足或血栓形成。如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则为内瘘失败，需重新制作。 因此，主张尽早行内瘘手术，以使内瘘由足够的“成熟”时间。 -Fistula First,前臂背侧浅静脉的分布图,前臂内侧浅静脉的分布图,动静脉内瘘的手术,术前器械准备 常规器械 分离血管器械 吻合手术器械 缝合线 新建内瘘手术&内瘘取栓重建手术 环境准备 体位 麻醉方式 吻合方式 包扎,动静脉内瘘的护理,术前护理 1、心理护理 2、血管护理 3、评估制作内瘘的血管状况 术后护理 动静脉内瘘的穿刺技术与护理,术前护理,1、心理护理： 血透患者因长期受疾病的折磨易产生焦虑、恐惧、逆反和怀疑的心理。 医护人员应理解体贴患者，耐心细致地介绍手术的目的和方法(使病人了解内瘘)，让患者懂得瘘是最理想的血管通路，是患者的生命线。 使患者以积极合作的心态去接受手术。 2、血管护理： 早期对欲行内瘘手术的血管进行护理极为重要。 术前应避免在术侧肢体穿刺等操作，局部皮肤保持清洁，避免术中感染。 3、评估制作内瘘的血管状况： -VEINS MAP 完善相应检查，如双上肢粗细的比较，中心静脉置管史等， 超声检查吻合血管的走向、内径和通畅情况，为内瘘手术成功提供依据。,动静脉内瘘的护理,术前护理 1、心理护理 2、血管护理 3、评估制作内瘘的血管状况 术后护理 动静脉内瘘的穿刺技术与护理,术后护理,1、适当抬高内瘘手术侧肢体，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。 2、术后24小时内密切观察生命体征变化及内瘘是否通畅。观察指标: 观察患者的心率、心律、呼吸变化，有无胸闷、心悸情况，如有异常及时向医师汇报，妥善处理。（一般情况） 观察吻合口有无渗血及血肿，如渗血较少可轻压止血，压迫时应注意保持血管震颤的存在；如渗血较多或内瘘侧肢体疼痛难忍，应及时通知医师给予处理。（伤口） 观察术侧肢体指端末梢血管充盈情况，有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。（血管改建并发症） 评估内瘘是否通畅：术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘畅通。术后早期应每日多次检查，以便早期发现血栓形成，并及时处理。（内瘘功能）,3、定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料时不可过紧，以能触摸到血管震颤为宜。 4、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。以免出血造成血肿，或因药物刺激导致静脉炎，造成内瘘闭塞。 5、术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带测量血压，2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不但不会引起内瘘堵塞，相反可起到内瘘锻炼的作用。但禁止在该侧长时间捆绑袖带进行血压监测。,术后护理,6、做好患者的健康宣教，指导患者进行自我护理： 告知患者保持内瘘肢体的清洁、敷料干燥避免潮湿，以免引起感染。 指导患者睡眠时勿向瘘侧肢体侧卧，衣袖宽松，避免内瘘侧肢体受压，瘘侧手臂不能提重物。 教会患者判断内瘘通畅的方法：每日晨起、睡前用对侧手食指、中指、无名指指腹触摸内瘘吻合口处静脉有无震颤，也可用对侧耳听血管杂音，若震颤、杂音减弱或消失，即刻通知医生。 内瘘形成24h后，指导患者手部可适当做握拳运动及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。,术后护理,7、内瘘术后锻炼。 为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后1周且伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5min; 术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖带，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min,每天可重复10-20次，促使内瘘血管扩张。,术后护理,8、判断内瘘成熟情况： 内瘘成熟是指与动脉吻合的静脉在动脉血流和压力的作用下血管壁增厚，血管扩张，显露于皮肤表面，触及明显搏动及震颤，即静脉动脉化的过程。 其成熟时间早晚取决于患者自身血管条件、手术情况和患者术后的配合情况，至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺，以延长使用寿命。,术后护理,动静脉内瘘的护理,术前护理 1、心理护理 2、血管护理 3、评估制作内瘘的血管状况 术后护理 动静脉内瘘的穿刺技术与护理,动静脉内瘘的穿刺技术与护理,正确把握穿刺时机； 熟练掌握穿刺技术； 指导患者正确有效进行内瘘的自我护理。 能最大限度的延长内瘘的使用寿命 需要血液透析护士和患者的共同努力。,穿刺前准备及评估工作,工作人员衣帽整洁、洗手、戴口罩，备齐穿刺用物，选择16号或17号内瘘穿刺针。 望诊：患者瘘侧手臂清洁，皮肤有无皮疹、发红、淤青及感染迹象。 触诊：仔细摸清血管走向，触摸震颤强弱，发现震颤减弱或消失及时通知医生。 听诊：若患者血管条件差，震颤弱，应用听诊器沿血管走向听动脉分流产生的血管杂音判断内瘘是否通畅。,正确选择穿刺点,动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺； 静脉穿刺点距动脉穿刺点至少5cm，一般8-10cm，针尖呈向心方向穿刺； 如患者血管条件较差，静脉与动脉穿刺点在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，减少再循环，提高透析质量。,正确选择穿刺部位,穿刺部位要轮流更换，提倡绳梯穿刺法。沿内瘘走向由下而上或由上而下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。 （非常重要） 使整条内瘘血管受力均等，血管粗细均匀，避免局部小范围穿刺造成的受用多的血管壁受损，弹性减弱，瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未穿刺的血管段易发生狭窄。,穿刺角度 ：,穿刺针针尖与皮肤呈20-30、针尖斜面朝左或右进针，使针与皮肤、血管的切割面尽量减小。,NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access,Published in AJKD October 1997 Updated in 2000 Two primary objectives: Increasing the placement of native AV fistulae； Detecting access dysfunction prior to access thrombosis. Goals Primary AV fistulae in 50% of new patients; 40% of prevalent patients should have AVF； Reevaluate for AV fistula at each access failure；Center access and complication databases.,NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access,早发现进展性ESRD病人、保护好自体血管，增加自体AV内瘘使用率； Fistula First 严格检测血管通路、尤其移植物动静脉内瘘，延长血路使用寿命，减少其并发症； 降低ESRD病人的费用，提高病人的生活质量。,指南的核心,血管通路建立常常偏晚（国内外都存在的问题）； 73病人第一次透析需要临时性中心静脉插管； 动静脉移植物内瘘使用率增加、内瘘并发症增多、医疗费用增高。,目前血管通路应用概况,血管通路并发症 血管通路失败 是目前导致ESRD病人住院、病人花费增加、 甚至病人死亡的重要原因,美国血管通路应用趋势（30年） 血管通路类型 1965 1970 1980 1990 1995 A-V外瘘 100 10 自体A-V内瘘 90 75 26 19 移植物A-V内瘘 2 6 53 49 中心V置管 5 21 30,Fistula First,血管通路应用概况,1978 1985 1988,Burger et al. 1991, Nephrol Dial Transplant,Distribution of types of access,指南29 建立血管通路的目标 最大限度的使用自体A-V内瘘,NKF-DOQI,Fistula First,科室间协作-协调员（Coordinator）,移植物A-V内瘘的监测； 自体A-V内瘘的监测； 血管通路的病人自我保护；,血管通路的监测和维护,每周对移植物A-V内瘘进行检查 方法：视诊、触诊、听诊。（观点） 检查移植物血管的搏动和震颤（观点） 移植物血管全段触到明显震颤：血流量450ml/min； 移植物血管有搏动无震颤：血流量下降； 移植物血管听诊杂音增强（高调）：内瘘狭窄。,移植物A-V内瘘的体检,经常（每个月）监测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物A-V内瘘的狭窄，如果及时处理常能延长移植物的使用效能，减少血栓的发生率（证据） 推荐监测方法（证据） 血管通路内血流量（超声稀释法、电导稀释法、温度稀释法、多普勒超声）； 静态静脉压； 动态静脉压； 再循环测定，用尿素浓度方法。,移植物A-V内瘘的监测,其他可以发现移植物血路狭窄的方法（证据） 移植物血路侧肢体持续水肿，拔针后出血时间 延长； 血泵前的动脉负压值增大； 多普勒超声检查；,移植物A-V内瘘的监测,Cephalic V.,Occluded Primary Venous Outflow,自体A-V内瘘的监测方法同移植物A-V内瘘的监测方法（观点）； 静态、动态静脉压的方法用于自体A-V内瘘，提供数据不准确（原因：侧枝循环建立）（证据）,自体A-V内瘘的监测 (NKF-DOQI 指南11),狭窄部位 自体A-V内瘘狭窄部位多在流出道中心（静脉分枝处、压力点和静脉瓣）； 移植物A-V内瘘的狭窄部位多在近静脉出口处。,自体A-V内瘘的监测,Fistula Evaluation,Early evaluation at 1 month Detect failure to mature Early intervention Causes of failure to mature Inadequate arterial inflow Juxta-anastomotic venous stenoses (? ischemic vs clamp injury) Outflow stenosis Accessory veins,Juxta-anastomotic Stenosis,病人教育要点（1） 透析结束后如何压迫穿刺点； 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤； 了解血管通路感染的症状和体征。,病人血管通路的自我保护,病人教育要点（2） 选择合适的方法锻炼A-V内瘘肢体； 每天和出现低血压、眩晕后应触摸血管通路 震颤及搏动；（透析中避免脱水过多引起血压下降，经常重新评估干体重。 ） 如果不能触摸血管通路应用对侧耳朵听杂音。,病人血管通路的自我保护,锻炼A-V内瘘肢体,术后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用对侧手压迫上臂阻止（不是闭塞）静脉流出量，每日锻炼3-4次，每次10分钟，同时配以喜疗妥等药物按摩，以促进血管扩张，早日成熟。 内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰、怒张、突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。 AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，2-4周也可使用。,病人应知道： 血管通路侧肢体不能负重； 睡觉不能压迫血管通路侧肢体； 告诉穿刺者不断更换穿刺部位； 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤； 发现通路感染的症状及体征，或震颤、杂音改变时，及时报告。,病人血管通路的自我保护,HD病人卫生习惯不良是导致通路感染的危险因素，应改善病人不良卫生习惯（观点） 不正规穿刺操作也会增加感染机会，进行血液透析穿刺时应严格无菌操作（证据）,血管通路感染并发症的预防 (NKF-DOQI 指南13 . 14）,血管通路成型术后肢体缺血的处理； 血管通路狭窄的处理； 血管通路血栓的处理； 血管通路感染的处理。,血管通路并发症的处理,所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在内瘘成型术后应监测可能肢体缺血（观点） 轻度肢体缺血可以进行对症治疗（观点） 较严重肢体缺血应请血管外科处理（观点）,血管通路成形术后肢体缺血的处理,窃血综合症,主要见于桡动脉和头静脉作侧侧吻合的术式，尺动脉中的血液直接流入动静脉内瘘，使手指远端血供相对不足，肢体缺氧，表现为受累肢体的脉搏较另一侧弱或消失；远端肢体发冷、苍白和紫绀，血透开始后加重，可并发不易愈合的溃疡、远端组织坏死、萎缩或肌肉消耗。多普勒超声有助于诊断。 处理：轻者可自行缓解，严重者可用手术将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。,窃血综合症吻合口缩窄术,发生血管移植物或自体A-V内瘘的狭窄，内瘘 狭窄50，并有血管通路血流量下降、透析时 静脉压升高等异常，应进行治疗（证据）： 经皮腔内成型术； 放置支架； 外科手术治疗。（目前主要手段）,血管通路（移植物或自体）狭窄的处理,发现血栓形成后应尽快治疗，以减少对临时通路的需求（观点） 血栓形成病人85以上是出口狭窄，需要经皮腔内成型术或外科手术治疗（证据） 经治疗可使4050的血管通路维持其功能（证据观点）,移植物AV内瘘血栓形成的处理,自体A-V内瘘血栓形成的治疗困难，无论经皮腔内成型术或外科手术治疗效果都不好（观点） 我们的观点： 积极手术取栓治疗（Forgarty Cath.）,自体AV内瘘血栓形成的处理,移植物A-V内瘘的局部感染，可以根据细菌培养结果选用抗生素，并切除感染段移植物（证据）； 移植物A-V内瘘的广泛感染，应全部切除移植物，并应用抗生素治疗（证据）； 自体A-V内瘘的感染十分少见，应按亚急性细菌性心内膜炎进行治疗（观点）。,血管通路感染的处理,移植物A-V内瘘感染,避免对动脉瘤的穿刺（止血困难）（观点）； 动脉瘤影响到动脉的吻合时需要外科治疗（观点）。,自体AV内瘘动脉瘤的治疗,动脉瘤和假性动脉瘤,动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张所形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更常见。一般在透析使用后数月或数年发生，多见于动脉化的静脉段、吻合口附近和透析动脉穿刺点远端，主要与DAVF过早使用、持续静脉高压、固定点反复穿刺，拔针后所致外渗、出血或血肿形成，穿刺管未愈合以及止血功能减退有关。 防治措施：应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血，一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血，治疗上可采用手术方法。,不要穿刺假性动脉瘤部位（观点） 有下述情况，应切除假性动脉瘤（证据） 动脉瘤迅速增大； 超过移植物直径2倍； 皮肤张力过高； 有感染。,移植物A-V内瘘假性动脉瘤的治疗,血栓发生率(证据观点) 移植物AV内瘘血栓的发生危险 0.5次病人年； 自体AV内瘘的血栓的发生危险 0.25次病人年。,K-DOQI GUIDELINES 2000,血管通路护理质量标准,感染发生率（观点） 自体AV内瘘的感染发生率1； 移植物AV内瘘的感染发生率10； （带袖套、建立隧道中心静脉插管感染发生率，3个月10，1年50。）,血管通路护理质量标准,为了减少血管通路并发症，延长通路使用时间需做到： 建立检测血管通路制度； 建立质量评估系统，追踪通路并发症的发生率和预后； 建立延长血管通路使用时间的方法。,血管通路护理质量标准,K-DOQI GUIDELINES 2000,Guideline III 36, 37,Primary Failure rate AVF: “No guideline is recommended” Cumulative patency of AV Grafts 1 yr 70% 2 yr 60% 3 yr 50%,欧洲最佳血液透析实践指南（ European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation,EBPG 2000) 对血管通路也做出了相关“指南”,指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。 指南2：血液透析充分性评估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水与透析液。 指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。 指南6：血液透析相关感染的防治。 指南7：血管并发症及高危因素。 最佳贫血治疗实践指南。,欧洲最佳血液透析实践指南（ European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation,EBPG 2000) 对血管通路也做出了相关“指南”,为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。 （证据水平：B级）,指南6.3：预防感染与血管通路,对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括： 培养良好的个人卫生习惯。 （证据水平：B级） 穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C级） 穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C级） 提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C级）,指南6.3：预防感染与血管通路,自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。 自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。 感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。 （证据水平：C级）,指南6.4：血管通路感染的治疗,移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给