小儿骨折及其处理李胜课件

小儿骨折及其处理特点,胜利油田中心医院骨关节科 李胜,小儿(一般指12岁以下的小儿)，由于其骨骼的组成成分、结构、功能及其性格、生活习惯等均与成人不同。因而，小儿骨折的发病、临床表现、愈合和预后都具有和成人不同的特点。了解这些特点，在处理小儿骨折工作中有重要意义。下面就有关的几个方面，扼要加以叙述。,一、发病方面,(一)骨折原因 由于小儿生活习惯与成人不同，其骨折多因日常生活而损伤。奔跑摔跤，嬉闹斗殴，攀高摔跌，坠床等为常见原因。故多为间接外力所引起。骨折患者男性多于女性，可能与男孩较女孩活泼、顽皮、喜运动有关。,(二)骨折部位 小儿骨折多发生于上肢，其次是下肢。这与跌倒时多用上肢支撑有关。最多见的骨折部位为锁骨，肱骨外科颈，肱骨下端，尺桡骨下段，股骨干，胫腓骨下段等。而骨盆、脊柱、肋骨、掌、跖、跟骨骨折则较少见。,(三)骨折类型 由于小儿骨骼的成分，有机质所占比例远比成人为大，故骨的脆性小而富有韧性，因而骨折常表现为青枝型。即骨的一侧皮质折断而另一侧依然连续，或骨皮质绉起呈“竹节样“改变，小儿之骨膜较成人为厚，骨膜形成的鞘管较为坚韧。故小儿不少骨折表现为骨膜下骨折，即骨皮质虽已完全断裂，而骨膜鞘管尚完整，折端无移位。青枝骨折与骨膜下骨折都是较稳定的骨折类型。在一般外固定下均不易再发生移位。,此外，骨骺分离与骨骺骨折，是小儿骨折的特有类型。最多见于年龄稍长的儿童。骨骺是骨沿长轴生长的部分。儿童，骨生长迅速，骨化不完全，骨骺及干骺端部较为脆弱，故甚易发生断裂。骨折发生在骺板部位而使骨骺与骨干分离的，称为骨骺分离。骨折线通过骨骺的，则称为骨骺骨折。骨骺分离往往很容易伤及骨骺，因而往往影响以后骨的生长，产生继发患肢畸形。常见的骨骺损伤发生在肱骨上、下端，股骨上、下端，胫骨上端，桡骨下端。,二、临床表现与诊断方面,(一)症状与体征 小儿肢体肌肉不发达，脂肪较多，软组织较松软，因而骨折局部出血，往往引起局部严重肿胀，皮肤很易起水泡。小儿骨折之畸形往往甚为显著，尤以成角畸形为著，常常是畸形甚为显著而骨折端之对位尚好。小儿有时不能诉说疼痛的确切部位，故局限性压痛是小儿骨折的特点之一。因此，判断小儿是否有骨折，主要依据局部集中的压痛，明显的肿胀和伤肢畸形，不能依据查得摩擦征或异常活动而确诊有骨折。,(二)x线的应用 x线拍片，在小儿骨折的诊断中较成人更为必要。因为荧光透视对小儿骨折，特别是靠关节的骨折，很难看到清晰的影象.在应用X线片诊断小儿骨折时，须注意与成人不同。,1不要将正常骨骺线误认为是骨折线，并将骨骺误认为是骨折块。这就需要熟知正常骨骺的部位，骨骺出现年龄及骨骺与骨干融合的年龄。 2小儿骨端之软骨成分多，软骨在x线片上不显影，故骨端之骨折x线片所显示的骨折远较实际断裂之骨块为小，不要认为仅1小片骨折，无关紧要而不加重视。 3当难以确定是骨折抑或正常骨结构时，可拍健测对称位x线片以作对照。正常骨结构都是对称的，对称位x线象的变异，往往指示有骨折的存在。如肱骨下端前倾角的加大，表明肱骨髁上屈曲骨折，尺骨上段轻度的向外侧成角，表明该部有骨折并可伴有桡骨头脱位。,三、治疗方面 对小儿骨折的治疗，与成人有不同的要求。,(一)正骨复位：有移位及畸形的骨折 与成人一样应予复位。整复最好在34日内完成，最迟不得超过1周。因小儿生长力强，骨的愈合迅速，骨折后1周往往有纤维性骨连接。拖延整复时间，整复往往难以成功，而且增加人为的损伤。,小儿长骨干的青枝型骨折，成角明显者，应予纠正，可在稍加牵引的情况下，将其成角反向扳回，恢复骨的轴线。但与成人不同者，小儿骨的塑型力较成人强，轻度之成角，不必纠正，可在不太长的时间内，通过本身的生长塑型自行纠正。如股骨干骨折有10度内的向前成角不予纠正，骨愈合后12年内可完全恢复正常。若成人，则很难通过自身塑型完全恢复。但须注意，骨折允许成角的限度随各部位而有不同，如前臂、小腿有5度以上的成角，必须予以纠正，否则易影响日后功能。,小儿长骨干的轻度重迭移位，无甚妨害。 如股骨干骨折，若力线良好，折端即使有2厘米以下的重迭，骨折愈合后12年内两下肢即可等长，不影响功能。同样的缩短，若在成人，则显跛行，影响功能。且由于两下肢的不等长，继发髋、膝或腰的创伤性关节炎。,与成人相同，小儿骨折的旋转移位，必须完全予以纠正。不应认为小儿塑型能力强而产生麻痹思想。因为旋转移位很难期望在日后的生长塑型中得到纠正。,骨骺分离之复位要求甚严，移位必须完全纠正，否则，可能在骨生长过程中发生伤肢畸形，而且往往随年龄的增长，畸形日益明显，直至成年为止，影响功能与外观。当然,骨骺生长的紊乱，并非均系骨骺分离复位不良所致，对于骺离骨折，若为争取对位理想而反复多次地进行整复，纠正其轻度的移位，也是不妥当的，如此反复增加骨骺之损伤，即可能成为骨骺生长紊乱的原因。,(二)夹缚固定：即使没有移位的稳定骨折(如骨膜下骨折)，亦应与成人之骨折一样，给予有效的固定。而且有时为了防止因小儿年幼无知，痛轻后则乱动引起骨折再移位，须注意比成人固定得更加牢固，并时时注意护理，限制其行动。但固定不宜过紧，过紧固定，比成人更容易影响血运。,为了获得持续有效的固定，或作为暂不适于手法整复的临时治疗措施，小儿骨折亦常应用持续牵引法治疗，但多用皮牵引，很少应用骨牵引，以免损伤骨骺或牵引过度。,石膏绷带超关节固定，较成人应用为多，取其能有效地限制小儿乱动的优点，而且引起关节僵硬的机会远较成人为少。但由于石膏固有的缺点，因用石膏固定而致关节僵硬者，在小儿也不少见。如肱骨髁上骨折，石膏固定造成肘关节活动受限者，并非偶遇。,小儿骨折的手术复位内固定应特别慎重，须严格掌握适应症。手术是额外的创伤，并增加感染的机会，给小儿造成威胁。小儿绝大多数骨折，可以用非手术疗法而获痊愈。 因此，小儿骨折的手术复位与内固定，较之成人更应取保守的态度。,(三)练功活动：小儿性格活泼好动，只要无痛，便不顾是否影响骨折的稳定而随意活动。这可能是未被固定的关节与成人相比则很少会发生僵硬的一个原因。因此，不需鼓励其全面练功活动，相反，应反复嘱咐患儿不要作影响骨折稳定的某些动作，并嘱其家长予以监督。然而，并不因此而忽视练功的重要。骨折固定后，应具体指导练功方法，如前臂、上臂骨折，应具体指导患儿如何作握拳的动作，以活动手部诸关节和前臂肌肉的舒缩活动。使患肢肿胀尽速消退。骨折的后期练功，亦应由医生具体指导，并教会家长协助患儿练功，监督并限制其不利于骨折愈合的运动，注意护理，以免发生意外事故。,(四)用药。小儿骨折用药原则与成人相同。所需注意的是小儿服汤药往往困难，初期可给予七厘散之类，便于服用；接骨药物的用量应控制，勿使过量。因有些小儿对接骨丹中的马前子甚敏感，过量易引起中毒反应。后期的烫洗药，应由家长协助用药，给患儿烫洗，以免发生烫伤。刺激性大的外敷药，尽量不用，因小儿皮肤柔嫩，易发生药物反应，出现皮炎或水泡。,误区,现代生活中，儿童骨折创伤不断增加，许多家长对儿童骨折的治疗认识存在误区，甚则最终导致治疗效果的不满意，留下一定的遗憾。,误区 儿童骨折与成人骨折是一样的 长期以来，由于习惯性思维，人们往往认为儿童只是成人的一个缩影，只是身材较小，体重较轻，其他没有什么区别，往往套用成人骨科的观点来处理，然而人们忽略了一个重要的问题，即儿童是在不断地生长发育的，其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，与成人的骨骼不同。所以对于儿童骨折应首先纠正认识，他们和成人是不同的。,误区 儿童骨折去看一般医院骨科就可以了 由于小儿骨科发展的不平衡，很多的小儿骨折创伤都由成人骨科医师兼治，这对于简单的儿童骨折是可以的，但对于儿童专有的复杂骨折，往往需要专业的儿童骨科医师来诊治。,误区 骨折后肯定愈合不佳 由于儿童是在不断地生长发育的，好像生长中的小树苗，小儿骨折创伤有其特点，大多数骨折可以用手法复位的方法来治疗，而且某些情况下，即使骨折复位“效果不佳”遗留有“错位”，儿童可以凭借其强大的塑型能力，能使一些骨折畸形愈合后自行纠正，对于一些四肢骨干部位的错位可以在12年内自动纠正，甚至看不出曾经骨折的痕迹，当然需要在一定的范围内。,误区 依赖保守治疗 有一些家长甚至医师知道小儿骨折愈合快，塑型能力强，而忽视了一些需要及时手术治疗的骨折，如骨骺骨折，关节内骨折等。对这些骨折如果延误了诊断和治疗，则会引起畸形愈合和残疾。因此，病情是治疗方法选择的决定因素。,误区 儿童骨折需要开刀治疗 由于科学技术的进步和患者要求的增高，一些过去不能或不需要手术的骨折，目前也采取手术治疗，手术的适应症有放宽的趋势，有些心急的家长认为儿童骨折手术后骨折会愈合得快一些，往往要求医生尽早手术。需要用手术治疗常见的有以下几种：骨折后不能复位或维持复位而引起的骨折畸形愈合，通过生长发育不能自行纠正，将来直接影响其功能活动和外观的；移位的骨骺骨折和关节内骨折需要严格地复位，如不能达到要求，必须手术解剖复位；多发性骨折或合并其它脏器损伤，以解决治疗和护理的矛盾及困难；合并血管神经损伤，手术以探查血管神经为主。,误区 儿童骨折手术治疗复杂，危险大 随着对小儿骨折后愈合机制的不断了解和骨科器械的不断发展，治疗方法有了很大的改进。现在有了便携式X光透视机，有了骨科牵引床和新型的骨科内固定器械（钛合金的弹性髓内钉，空心螺丝钉），一些原本要开“大刀”的骨折现在只需很小的手术即能达到同样的或者是更好的效果。,误区 儿童骨折愈合后会有后遗症 一般四肢骨干的骨折治疗及时有效是不会留下后遗症的，但其中有一些病儿由于损伤了生长结构（骺板）而日后产生畸形，往往在半年后就可以发现畸形和肢体的长短不等。,误区 儿童骨折愈合需要100天 由于儿童的生长旺盛性，对于成人可能23月才能愈合的骨折在儿童可能个月就达到愈合标准了，而且骨愈合的质量优于成人。,