产后出血基本诊疗路径课件

产后出血基本诊疗路径,周 小 飞 江西省妇幼保健院,定 义,胎儿娩出后24小时内出血量多于500毫升为产后出血。,孕产妇死因中产科出血居首位，而产后出血是主要原因 农村比城市高5倍 产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者是创造条件可以避免死亡的 预测预防和正确处理产后出血是降低孕产妇死亡率的关键 卫生部在全国范围开展的“降消”项目对降低孕产妇死亡率已取得明显成效,但仍不容乐观,流行病学,发生率：1.66.4%。 全球年孕产妇死亡51.5万，99%在发展中国家。 产科出血致死13万，约占1/4 我国产科出血占孕产妇死亡的1/3，农村高，城市低,适用对象,胎儿娩出后2h内出血量400ml或24h内出血量500ml，诊断为产后出 血的产妇。（ICD-10： O72.101或072.201）。,诊断依据,1.有产后出血的病因及高危因素 2.临床表现 胎儿娩出后阴道有大量流血。 休克症状：产妇出现血压下降、脉搏细数、脉压差缩小、皮肤苍白湿冷、呼吸加快、精神烦躁不安、尿量减少。 3.产后出血的原因诊断 根据阴道流血发生的时间、量及色泽与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判定引起产后出血的原因是子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素、凝血功能障碍或几种因素共同存在。,诊断依据,4.临床检查结果：胎盘娩出后仔细检查胎盘是否完整及有无副胎盘可能、检查子宫底的高度及软硬缩复情况了解有无宫缩乏力、检查软产道有无裂伤。 5.辅助检查：查血常规了解血红蛋白浓度和血小板数量，检查凝血功能，包括纤维蛋白原、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。 6.准确估计出血量,入径标准,1.产后出血一经诊断便可进入本路径。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不影响产后出血临床路径流程实施时，可以进入路径。,住院期间检查项目,血常规、血型、尿常规； 凝血功能、肝肾功能、电解质； 感染性疾病筛查：乙肝+丙肝、HIV+TPHA； 其他根据病情需要及医疗条件而定：心电图、B超、血气分析。,产后出血治疗方案的选择及依据,1.针对产后出血原因的特殊处理 宫缩乏力的处理 产道损伤的处理 胎盘因素的处理 凝血功能障碍的处理 2.针对失血性休克的处理,子宫收缩乏力,全身性因素 产妇精神过度紧张 体制弱、急慢性病史 过度使用麻醉剂和镇痛剂 产程过长，滞产，精神疲惫,病因,局部性因素 子宫肌壁过度膨胀 多产妇 病理子宫 子宫水肿或渗血 绒毛膜羊膜炎,病因,诊断要点,胎盘娩出后出血阵发性增多 血液暗红有凝血块 子宫软，轮廓不清 按摩子宫变硬，流血反而增多 有时阴道流血不多，但病人面色苍白，表情淡漠，心率快（可能有宫腔较多积血）,胎 盘 因 素,分类,胎盘小叶或副胎盘残留 胎盘剥离不全胎盘嵌顿 胎盘粘连胎盘植入 前置胎盘胎盘剥离面出血,诊断要点,1 胎盘娩出后，出血多，检查胎 盘是否完整，胎膜上有无断裂 的血管或胎盘母体面是否粗糙 2 胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道检查：在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿 3 胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。徒手剥离 胎盘，容易剥离者是粘连，否 则应考虑胎盘植入,软产道损伤,分类,会阴阴道裂伤 宫颈裂伤 子宫破裂 血肿,原因,急产、产力过强、巨大胎儿、肩难产等造成产道裂伤 阴道手术助产操作不规范 会阴切开缝合止血不彻底 剖宫产娩胎头时子宫切口撕裂 子宫破裂：疤痕子宫破裂及梗阻性难产子宫破裂,诊断要点,胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。 子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。 仔细检查软产道可明确出血原因。 宫颈裂伤常发生在3点9点处 不全子宫破裂时常难于发现 腹膜后、阔韧带血肿时未见活 动性阴道流血，但有进行性失血 的体征。B超检查有助于诊断。,凝血功能障碍,病因,急性DIC：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内感染、表现为产后出血无血凝块。 妊娠合并症：贫血、再障、血小板减少症、肝病。,诊断,胎盘出现在阴道内并附着有包块; 腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位; 产妇发生与出血不符的休克,迷走神经反射引起心动过缓,处理,产后出血的处理原则： 及早诊断、查明原因； 迅速止血； 防治休克，补足血容量； 预防感染。,处理流程,产后出血的处理分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案（见图1）,处理,产后出血的处理流程： （预警期） 迅速建立两条静脉通道； 向上级医生或有经验的助产士呼救； 通知血库和检验科； 边求助边查原因边处理； 监测生命体征、出血量和尿量； 查血常规、凝血功能，备血。,子宫收缩乏力性出血,处理方法,MOPPABE法 按摩子宫 宫缩剂使用 宫腔填塞 局部缝扎 血管结扎 B-Lynch外科缝扎术 血管栓塞 子宫切除 先简单、后复杂，先无创、后有创,处理,（一）子宫按摩(massage ) 简单快速有效 先按压宫底，压出积血 按摩持续15分钟 有经腹单手和经阴道双手法,处理,处理,（二）应用宫缩剂 缩宫素（oxytocin ）：每次1020U，24小时总量控制在80-100U 麦角新碱：0.20.4mg 肌注或宫体直接注射 前列腺素类药（prostaglandins） 卡孕栓：1mg 经阴道或直肠给药或舌下含化 米索前列醇：200g 舌下含化 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：强力宫缩剂， 有效率84%96%，欣母沛1mg+生理盐水500ml 静滴，剖宫产时直接注射于子宫体 前列腺素F2： 5001000g 肌注或直接注入 子宫肌壁内。,处理,（三）宫腔填塞纱布（uterine packaging） 纱布规格：8cm宽200cm长 固定宫底，持卵圆钳将纱布条送入，自宫底开始由内而外填塞，不留腔隙 分经阴道和剖宫产术中填塞 24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂，术后预防感染。,处理,（四）局部缝扎 前置胎盘剖宫产术中，因下段 收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个“8”字缝合。 缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线全 层缝合，可避免伤及直肠。,处理,（五）血管结扎 卵巢动脉 髂内动脉 子宫动脉上行支,处理,结扎双侧子宫动脉上行支,处理,髂内动脉结扎术,处理,（六）B-Lynch外科缝扎术（捆绑术） 英国的Christopher B Lynch 医生在1997年首先报道的一种控制产后出血的外科手术 适用于子宫收缩乏力、保守治疗无效者，特别适用于剖宫产术中宫缩乏力大出血，可有效控制产后出血 止血作用好，简 单易学，并发症的报导极少，警惕缺血坏死感染 ！,手术操作步骤 搬出子宫，用手加压子宫体以估计此手术的成功机会；用1号薇乔线自子宫切 口右侧中外1/3交接处的下缘23cm处进针，穿透子宫全层，经宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针，通 过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。,图27-49 B-Lynch缝线法,处理,（七）子宫动脉栓塞术 经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞子宫血管后可达到止血 对产后出血的止血效果好，但需要特殊的仪器设备和技术，不适合一般的医疗机构 23周可复通，患者休克时禁止实施此术。,处理,（八）子宫切除术 经积极抢救无效、危及产妇生命安全时，应进行子宫次全或全子宫切除术。切不可犹豫不决而失去抢救时机。 技巧：术中需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。,胎盘因素出血,处理,胎盘残留 清 宫-徒手或使用器械 胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 人工剥离， 手取胎盘 胎盘植入 子宫切除（全部或大部分植入） 子宫局部切开取胎盘或局部楔形 切除（小部分植入） 保守治疗（仅适用于出血少或不出血者-方法-监测）,处理,剖宫产术中胎盘因素出血的处理 前置胎盘伴粘连，行人工剥离胎盘，将子宫托出腹腔， 术者的左手压住子宫下段两侧，暂时阻断两侧子宫血管进行操作，手术视野清楚，可明显减少术中出血量 胎盘剥离面出血，局部注射缩宫素，用湿热纱布垫压迫，明显活动性出血，用薇乔线局部“8”字缝合止血。 前置胎盘剥离面出血止血困难，可行子宫腔填塞纱条止血，2472小时取出 若植入性胎盘，活动性出血无法纠正时，应行子宫切除术。部分性植入可行梭行切口切除部分子宫肌组织，然后用吸收线缝合血。 子宫角部足月妊娠胎盘剥离面出血多时，可行角部一周锁口缝扎止血。,软产道损伤性出血,处理 要点,良好的照明按解剖层次缝合撕裂 彻底止血，不留死腔，排外多处损伤 阴道裂伤缝合时应避免缝线穿透直肠粘膜 宫颈撕裂小于1cm 、无活动性出血不需缝合，如有活动性出血或裂伤大于1cm则要缝合 会阴度裂伤缝合：用组织钳夹住肛门括约肌两侧断端，用7号丝线行“8”字缝合两针；直肠粘膜用3个0薇乔线间断缝合，不穿透粘膜层，肌层用2个0薇乔线连续缝合 裂伤累及子宫下段，止血困难时，应经腹修补，避免损伤膀胱和输尿管,处理,子宫破裂诊治 诊 断 病史 临床表现：腹部，子宫轮廓，全身情况 检查：B超，腹穿 处 理 子宫破裂口整齐、破裂时间短、无明显感染者或大出血，全身情况差不能承受大手术者，可行修补术； 破裂口大、不整齐，破裂时间长（大于12小时）、有明显感染者，应行子宫次全切除； 若破口大、撕裂超过宫颈者，应行全子宫切除术。,处理,产 道 血 肿 原 因 缝合止血不彻底 产道挤压牵拉血管破裂 处 理 直径3cm左右外阴/阴道血肿，不增大，可观察，局部冰袋冷敷压迫，可减轻疼痛并消肿 外阴/阴道血肿直径大于45cm，应在麻醉下切开引流，缝合止血 大的阴道血肿，如缝合困难，切开后清除血凝块，结扎出血点，血肿腔不缝合，以大纱条填塞血肿腔，2448小时内抽出纱条 阔韧带/腹膜后血肿：一旦发生可导致大量失血，产妇出现与阴道出血量不成比例的临床表现。产后及剖宫产术后病人生命体不稳定，如诊断为本症应立即剖腹探查，清除积血，结扎活动性血管出血。也有报道：阔韧带血肿，如病情稳定，可保守治疗,凝血功能障碍性出血,羊水栓塞 极为严重的分娩并发症 临床表现可能不典型 早期诊断和处理非常关键 诊 断 1.典型临床表现即可诊断 寒战、发绀、呼吸困难 休克出现早与出血量不成比例 出血量不一且血不凝 2.实验室辅助检查 DIC筛选试验：血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定 DIC确诊试验：凝血酶时间、 3P试验 3.血涂片找羊水有形成分,诊断DIC：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、试管法凝血时间四项中有3项异常,再加上P试验阳性即可诊断. 有条件还可行D二聚体检查呈阳性 试管法凝血时间 6分钟 正常6分钟 血小板计数 100109/L 正常100300109/L 凝血酶原时间 15秒 正常1113 秒 纤维蛋白原 1.5克/L 正常 24克/L P试验 （） 正常（）,处理,抢救方法 1、纠正低氧血症：出现发绀、呼吸困难，面罩给氧，必要 时行气管插管正压给氧。 2、抗过敏：在改善缺氧的同时，应迅速抗过敏。 地塞米松：20mg加于5%葡萄糖20ml，静脉注射，或直接静注，然后20mg加于静脉点滴。氢化可的松：200mg 静脉缓注，然后300800mg加入 5%GS500ml点滴。 3、解除肺动脉高压： （1）罂粟碱：3090mg加入5%GS20ml缓慢静注。 （2）阿托品：1mg加入5%GS10ml，每1530分钟，静脉注 射一 次。心率大于120次/分者应慎用。 （3）氨茶碱：250mg加入5%GS10 ml缓慢推注。 （4） 酚妥拉明：10mg加入5%GS250ml中，以0.3mg/分静滴. 4、抗休克 （1）补充血容量 （2）升压药：多巴胺20mg加入5%GS250ml静滴，开始20滴/分,间羟胺2040mg加入5%GS250ml静滴，20滴/分开始。 （3）纠正心衷：西地兰0.20.4mg加入5%GS20ml,iv。 （4）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静脉点滴。,处理,5、防治DIC （1）抗凝治疗：肝素钠的应用 强调DIC的早期、高凝期使用，羊水栓塞发病后10分钟内使用效果较好，晚期不用。 肝素用法：肝素剂型为12500u(100mg)/支 (即1mg=125u)，一般首次用肝素0.51mg/Kg。 第一次用: 25mg+100ml 静滴30分钟内滴完； 第二次用: 25mg+200ml 静滴2小时左右； 第三次用: 50mg+500ml 缓慢滴注，1012h 。 使用过程中用试管法凝血时间进行监测：正常值为1530min，若15min 表明肝素用量不足，若30min ，出血明显，表明肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期。肝素过量可用鱼精蛋白对抗，1mg 鱼精蛋白对抗肝素100u，对抗肝素的量以最后一次使用量为准。,处理,（2）补充凝血因子 A、冻干人纤维蛋白原，0.5/瓶，首次12克，需用48克 B、冻干人凝血酶原复合物(普舒莱士) ，300效价/并，每血浆当量单位相当于1ml新鲜人血浆中的、凝血因子含量； C、新鲜全血：可补充血容量及凝血因子； D、血小板：血小板减少者可输入浓缩血小板，一般输入10个单位。 E、冷沉淀：主要含有丰富的因子及纤维蛋白原，1个单位（200ml新鲜冰冻血浆制品），一般可提高成年人纤维蛋白50100mg/L，常用剂量为每次输8-10单位，使血中的纤维蛋白原水平维持在0.5-1.0g/L。 （3）抗纤溶药物：DIC期用氨基己酸46g加入 5% GS 100ml 静脉缓滴；氨甲环酸0.51.0g/次 加入5% GS 100ml 静脉缓滴。 6.产科处理：羊水栓塞发生后应立即抢救产妇生命，病情稳定后，如第一产程行剖宫产终止妊娠。如第二产程可行阴道助产。产后大出血，无法止血者应果断开腹行子宫切除术。,处理,产后大出血并DIC 功能性凝集异常稀释性的凝集病 大失血时由于只补充晶体及RBC导致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足所致。库存的全血缺乏、因子及血小板，浓缩的RBC则缺乏所有的可溶性凝集因子。 处理：主要为积极抗休克治疗，补充血容量，同时补充凝血因子包括血小板、纤维蛋白原，如出血无法控制，果断切除子宫。,处理,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP） 因自身免疫机制异常使血小板破坏过多，为 ITP。当血小板50109/L 的孕妇，在分娩过程中可发生新生儿颅内出血，产道血肿、裂伤出血。 妊娠合并ITP分娩处理： 分娩方式原则上以阴道分娩为主。 剖宫产指征：当血小板50109/L； 有出血倾向；选择全麻 术前应用大剂量皮质激素：氢化可的松500mg 或地塞米松2040mg 静脉注射。 血小板50109/L、手术或分娩时输入新鲜血或血小板。,产后出血失血性休克,诊断,失血性休克的诊断需要明确几个问题 出血病因诊断 出血量估计 休克程度判断,估计失血总量,估计失血总量,失血性休克的监测 1、监测脉搏或心率 脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压 尚未变化时，脉搏及心率已明显加快。脉搏及心率100次/分，应考虑有早期休克的可能。 2、监测血压 血压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及脉 搏等综合判断。以下情况应考虑有休克发生。 收缩压：90 mmHg，或在原基础上降低2030 mmHg；舒张压：40 mmHg；脉压差（收缩压舒张压20 mmHg；平均动脉压（MAP）：用于诊断休克更有临床诊断价值。MAP=舒张压+1/3脉压差，正常时应905 mmHg，如65 mmHg，应诊断休克。 3、监测呼吸 休克早期呼吸可正常，呼吸加深加快表明休克加重。浅快 呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。,4、监测尿量 尿量是反映休克时肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血流灌注的重要指标，可反映休克的严重程度。常规保留尿管，观察尿量。若尿量25ml/h或600ml/24h，表明休克已进入晚期。 5、 监测中心静脉压 是反映血容量、回心血量与心脏排血功能关系的动态指标，也可指导临床的扩容治疗。正常值为612cmH2O,6 cmH2O提示血容量严重不足，需要快速大量补充液体，如15cmH2O则提示水潴留，应防止过多补液造成心肺负担加重。 6、监测出血量 （1）容积法：聚血盆收集测量 （2）面积法：血湿的纱布，10cm10cm =10ml 即1cm2=1ml （3）称重法：血液的比重为1.05g =1ml （4）目测法:实际出血常是目测的2.4倍,处理,体 位 补充血容量 给氧 纠正酸中毒 保暖 心血管活性药 静脉通道 防治肾功能衰竭 尿管 抗感染 床旁监护,处理,产科失血性休克的抢救 处理原则 : 迅速果断、补充血容量、抗休克、针对原因迅速止血,减少出血，防止休克继续加重。 一.抗休克：补充血容量 （1）快速足够。原则：先多后少先快后慢先盐后糖。 （2）失血量估计 决定补液总量（丢失量的23 倍） 正常总血容量=体重 78%，总量5000ml左右。 估计出血量 2或3为大概补液量，有组织间液的丢失。 休克程度： 轻度40%（2000ml） （3）液体的选择: 先输晶体液，然后胶体液，血液 晶体液，可有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，,处理,常用晶体液种类 生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液（平衡液）1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40ml),处理,胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液,达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞,微循环障碍加重。 常用有706 代血浆，低分子右旋糖酐，24h 内不宜超过1000ml，一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。 输 血 可补充血容量及凝血物质和血液有形份，当Hb 7g/dl ， HCT 24%时应当输血。 （4）补液速度：先快速输晶体液，1000ml 在1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，或补给丢失量的50% (内含胶体液)。 然后可输入胶体液5001000ml ，如需输血则输全血，补充血容量。,处理,二.抗休克：纠正酸中毒 补液足量，保持尿量30ml/h，即可纠正酸中毒，故 应慎重补碱。轻度酸中毒，不需要处理（宁酸勿碱） 严重酸中毒时，首次可给予5%碳酸氢钠100200ml， 24小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。 三.抗休克：心血管活性药物的应用 血容量已补足而血压仍不稳定时选用，血容量未补足的情况下使用血管收缩药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰竭（MOF），故失血性休克早期、原则上禁用血管活性药物 多巴胺 首选药，可增强心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，特别增加肾血流量，20100mg+5%GS500ml静点，可根据情况调整浓度和滴数。 阿拉明 增强心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用2