常见脑血管疾病与头痛眩晕黄如训课件

常见脑血管病 的头痛、眩晕和治疗原则,中山大学附属第一医院 神经科 黄如训,探讨脑血管病头痛、眩晕的意义,伴随影像学等诊断技术的进展，脑血管疾病的诊断也相应有了长足的进步 但传统的临床症状仍应值得重视 忽视临床基本功所导致的临床后果,其教训常是深刻的,纲要,脑血管疾病的分类 常见脑血管疾病的头痛和治疗原则 头痛的解剖学基础和机制 常见脑血管疾病的头痛 常见脑血管疾病头痛的治疗原则 常见脑血管疾病的眩晕和治疗原则 眩晕的主要临床表现和病理生理基础 常见可致眩晕的脑血管疾病 常见脑血管疾病眩晕的治疗原则,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作(TIAs) （二）脑卒中 1脑出血 2蛛网膜下腔出血 3脑梗塞 二慢性脑血管病 1脑动脉硬化症 2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五. 其他的脑血管病 脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病 1高血压脑动脉硬化 2脑动脉粥样硬化 3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常 4颅内静脉病 5淀粉样脑血管病 6其他,常见脑血管 疾病的头痛和治疗原则,头痛的解剖基础,二、传导痛觉的神经,三、其它与痛觉有关的组织 、交感神经 、副交感神经,头痛的解剖基础,头痛的发生机制,血管改变 脑膜改变 肌肉改变 神经病变 五官和颈椎病变 功能性和精神性病变 生化改变 内分泌改变 其他因素：饮食因素、过敏、遗传,脑血管疾病头痛的机制,同普通头痛的机制一样 痛敏结构受到影响所致 出血性疾病是由于血液及血液分解产物刺激痛敏结构所致，同时出血的体积、脑水肿等占位效应对痛敏结构的牵拉 缺血性疾病由于闭塞血管的远端血管扩张，以及血小板活性增高，释放血管活性物质前列腺素、儿茶酚胺等有关，脑水肿等所致的占位效应同样也可出现头痛痛敏结构的手牵拉,急性脑卒中头痛发生率,较难统计，因部分脑血管疾病患者发病即有意识障碍 一般认为： 第一为蛛网膜下腔出血 第二为脑出血 第三为脑梗死,脑血管疾病所致头痛的特点,急性脑血管病 有诱因下发生 发生突然 多伴有局灶性的神经缺损定位症状 既往多有脑血管病高危因素,慢性脑血管病 既往多有脑血管病高危因素 特别是有慢性血管病变证据,急性脑卒中头痛分类,按时间 先兆性头痛：卒中前2-3周内的头痛 发病时头痛：卒中当时的头痛 上述两种头痛有定侧意义 迟发性头痛：发病后一天的头痛 迟发性头痛多无定侧意义,按部位 弥漫性头痛 局限性头痛 尤其是偏瘫对侧头痛、伴恶心、呕吐多数为脑出血，少数为恶性大脑中动脉梗死。意识朦胧时患者有手摸头者多为脑出血的一种表现 故有无局部伴随症状对定性有帮助,急性脑卒中的头痛表现,蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死,蛛网膜下腔出血头痛,蛛网膜下腔出血的突出表现是突然剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性 中青年患者，头痛出现率达90%.以上，而老人约为50% 老年人对疼痛不敏感、存在脑萎缩等因素有关 一般认为头痛程度与脑脊液中血浓度呈平行关系，随着血液吸收头痛逐渐减轻,头痛机制 血液及破坏产物及血管活性物质等对蛛网膜的刺激 血液成分对三叉神经及颈2-7神经后根的刺激 颅内压升高，颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转 其他,蛛网膜下腔出血头痛,动脉瘤将近半数在出血前3周内可有头痛前驱症状 原因为动脉瘤急性膨大或动脉瘤的少量出血刺激局部脑膜 SAH头痛程度多剧烈， 头痛部位与出血原发部位可不一致，但有人认为颈内动脉瘤出血多为枕部痛，前交通支动脉瘤出血为全头痛；后交通动脉瘤出血以眼眶为中心头痛，而且常伴动眼神经麻痹 脑血管畸形SAH较动脉瘤SAH引起的头痛略轻微,脑出血头痛,头痛是脑出血的前驱症状或首发症状 但有研究表明，脑出血头痛的发生率不超过2/3 出血部位与头痛发生率的关系依次为： 尾状核头部、皮层下、小脑、壳核 脑出血后头痛与血压升高不一定平行,头痛与如下因素有关： 脑内血肿及周围水肿，使颅内压升高，颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转 若破入蛛网膜下腔血液成分对三叉神经及颈2-7神经后根的刺激 血液及破坏产物对蛛网膜的刺激 脑出血头痛性质无特异性，可为钝痛、紧箍痛或眼痛等，多为轻至中度，持续时间不定，短则数十分钟，长达1个月以上,急性脑梗死头痛,头痛发生率约占脑梗死的5%-25% 颈内动脉、椎动脉等大血管闭塞易发生头痛。而腔隙性脑梗死头痛少见 头痛部位与病灶关系： 前循环血管闭塞头痛多位于前额部 后循环血管闭塞头痛多在枕部 头痛多为胀痛，也可表现为刺痛、跳痛，持续时间可为数小时至数日 但也有极少数会有剧烈头痛，要注意与脑出血、SAH相鉴别,头痛发生与如下因素相关： 血栓或栓塞血管远端的扩张 动脉硬化对动脉壁痛觉敏感结构的刺激血小板活性增强，释放致痛物质 大面积梗塞后的高颅压伴发的高血压,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作(TIAs) （二）脑卒中 1脑出血 2蛛网膜下腔出血 3脑梗塞 二慢性脑血管病 1脑动脉硬化症 2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病 脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病 1高血压脑动脉硬化 2脑动脉粥样硬化 3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常 4颅内静脉病 5淀粉样脑血管病 6其他,高血压性头痛,高血压病是常见病，头痛头昏是高血压的常见症状，在高血压病人中约半数有头痛 高血压所致的头痛多为持续搏动性、紧箍性胀痛或钝痛，血压升高时发生，下降后消失 病人头痛程度多与血压升高程度相关，但有些病人长期高血压，血压下降后反而头痛,头痛部位可为全头痛、枕部痛或一侧痛 头痛的相关因素 血压升高对血管壁的刺激有关 精神紧张 情绪波动,高血压脑病,高血压病程中，血压急骤升高引起急性脑功能障碍时，可出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识改变，甚至抽搐、昏迷 头痛是由于脑水肿使脑内痛觉感受器受牵拉、移位以及血管因素所致,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作(TIAs) （二）脑卒中 1脑出血 2蛛网膜下腔出血 3脑梗塞 二慢性脑血管病 1脑动脉硬化症 2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病 脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病 1高血压脑动脉硬化 2脑动脉粥样硬化 3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常 4颅内静脉病 5淀粉样脑血管病 6其他,脑静脉血栓形成,多发生在脱水、分娩、血液高凝状态、感染、严重贫血等的个体 血栓使脑静脉回流受阻，造成颅内压升高 可急性起病，也可缓慢发生，逐渐进展 病人头痛、头昏、恶心、呕吐，可有精神症状、意识障碍、抽搐发作，半数有视神经乳头水肿 CT表现为弥漫性脑质密度降低，脑室、脑沟、脑池变小封闭 临床上诊断较困难，加强对本病的认识，提高警惕性是提高诊断率的关键,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作(TIAs) （二）脑卒中 1脑出血 2蛛网膜下腔出血 3脑梗塞 二慢性脑血管病 1脑动脉硬化症 2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病 脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病 1高血压脑动脉硬化 2脑动脉粥样硬化 3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常 4颅内静脉病 5淀粉样脑血管病 6其他,动脉炎：症状和体征呈局限性或弥散性 但临床可由三个主要表现：头痛、多灶性神经功能损害和弥漫性脑损害 分类 感染性、非感染性 头痛多为最常见和最先出现的症状，占60-70%表现为类似偏头痛或剧烈头痛发作，可急性或慢性发病，程度轻重不已，可自行缓解,颅外肉芽肿行动脉炎,又称巨细胞性颞动脉炎 主要侵犯颞浅动脉和眼动脉。病因不明，可能与遗传或免疫异常有关 常见一侧或双侧颞部剧烈疼痛，早期或晚期出现，呈烧灼或捶击样，向头顶或枕部放散，叶剑、咀嚼可加重。病侧颞浅动脉变粗、迂曲、搏动减弱或消失，沿动脉有触痛性小硬结。约12%患者出现动眼神经、外展神经麻痹和复视，可突发一侧或双侧视力障碍，逐渐加重或两眼反复交替发生 颈动脉、颈内动脉近端分支、椎基底动脉和颅外动脉可受累,颅内肉芽肿行动脉炎,病变累及颅内小动脉，如软脑膜动脉、偶尔累及颈内动脉和椎动脉分支。小脑半球、额叶和脑膜易受累 急性起病，呈隐袭或波动病程，常见头痛、呕吐、颈强、局限性或弥漫性脑损害，以及脑神经麻痹、小脑功能障碍和脊髓损害等,CADASIL,常染色体显性遗传脑动脉病合并皮层下梗死和白质脑病 系位于1913的Notch3基因突变所致 多于3545发病，多无高血压病史，常有家族史；反复出现TIA、皮层下梗死及腔隙性梗死，可伴偏头痛、痴呆、假性球麻痹、抑郁和尿失禁 CT和MRI可显示皮层下或脑桥梗死灶，脑和皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积，检测基因突变可以确诊,偏头痛是欧洲患者中常见的临床特点之一,约出现在20%40%的患者 但亚洲患者偏头痛发生率较低,故不应当把偏头痛当作亚洲的常见临床表现,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作(TIAs) （二）脑卒中 1脑出血 2蛛网膜下腔出血 3脑梗塞 二慢性脑血管病 1脑动脉硬化症 2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病 脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病 1高血压脑动脉硬化 2脑动脉粥样硬化 3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常 4颅内静脉病 5淀粉样脑血管病 6其他,脑动脉硬化,脑动脉硬化所致的慢性脑供血不足 临床表现无特异性 约50%椎-基底动脉狭窄或闭塞，35%颈动脉、33%大脑中动脉狭窄或闭塞者有慢性头痛 可为胀痛、闷痛、跳痛、紧缩样痛，常伴头昏、头沉重感、易困倦、睡眠多梦、记忆力减退等， 与缺血缺氧而脑血管扩张及慢性脑功能障碍有关,需要注意的偏头痛,特殊类型的偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 复杂型偏头痛 偏头痛等位症 眼肌麻痹型偏头痛 晚发型偏头痛,特殊类型的偏头痛,偏瘫型偏头痛 少见，多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可单独发生，也可伴有偏侧麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等 可分家族型、散发型,基底型偏头痛 多见于儿童和青春期女性 出现头重脚轻、眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调、意识改变、跌倒发作和黑朦、视野缺损等视觉先兆，先兆症状持续约2030分钟，然后出现枕部搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐,偏头痛等位症,眼肌麻痹型偏头痛 较少见 当偏头痛发作开始或发作后头痛逐渐消退之际，头痛侧出现眼肌麻痹，动眼神经最常受累，有的病例同时累及滑车和外展神经，引起眼肌麻痹，可持续数小时至数周 该型偏头痛多有无先兆的偏头痛病史 应注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹,晚发型偏头痛 45岁后发病 发作性头痛可伴反复发作性的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次发病的神经缺损症状基本相同，持续1分钟至72h 应排除TIA和RIND,常见脑血管疾病头痛的治疗原则,脑卒中的头痛 主要治疗原发病 分型分期个体化治疗 对症治疗 脱水降低颅内压 止痛 预防复发 其他,高血压头痛应及时适度调整血压，避免精神紧张，保持生活规律，选择降压药物 脑血管畸形或颅内动脉瘤一旦诊断，尽量采取根治方法，防止出血、梗塞等并发症的发生 脑静脉血栓形成应予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、脱水降低颅内压等。 慢性脑供血不足主要防治脑动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖，适当予改善脑血液循环药物,常见脑血管 疾病的眩晕和治疗原则,眩晕的临床表现,前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和平衡功能失调所致的一种运动幻觉。 受到病理或人为的强烈刺激。 两侧功能不平衡和不协调，且超出了机体自身的耐受力和代偿能力即可出现。 常为突发性的自身和或外物的运动幻觉： 旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。 不同于头昏、头晕等。,头昏,常表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。 多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状。 劳累时加重。 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主诉，多于行立、起坐中加重。 常见头晕： 眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕 神经症性头晕 心理性头晕,头晕,眩晕可伴随的症状,可伴或不伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。 原发性反应：直接由前庭反射所引起，如眼震慢相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐等。 继发性反应：有受大脑继发产生者，如眼震的快相和躯干倾倒等。,眼球震颤,一种不自主的节律性眼球颤动。 慢相运动系迷路半规管壶腹嵴神经末梢及其传入径路受刺激所引起的一种反射性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向一致； 快相运动乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反和病人自感眩晕的方向一致。 耳性、前庭神经性和核性眼震多呈水平性，持续较短； 脑性眼震多呈垂直型或旋转型，持续较长，甚至可长期存在。,眼震解剖、生理学基础,水平性眼震的慢相 水平半规管神经纤维 前庭神经 前庭神经上核 延脑外侧深部内侧纵束 同侧眼内直肌和对侧眼外直肌。 垂直或旋转性眼震的慢相 垂直半规管神经纤维 前庭神经 前庭神经上核 延脑、桥脑内侧浅部上行至桥脑中部 内侧纵束 支配双侧上、下直肌和斜肌。,眼震解剖、生理学基础,眼球震颤的快相 大脑皮质额中回后部同向斜视中枢 额-桥脑束 双侧眼球眼震慢相的相应拮抗肌。,倾倒,因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。 闭目站立或行走时躯干往往向与眼球慢相方向一致的功能低下侧倾倒。,倾倒反射弧,来自一侧半规管的前庭神经纤维的神经兴奋同侧前庭外侧核同侧前庭脊髓束脊髓全程同侧前角细胞肢体的伸肌和外展肌，以及颈和躯干的外展肌张力增强； 来自对侧大脑皮质前中央回的神经兴奋皮质脊髓束脊髓全程对侧前角细胞对侧肢体的伸肌和外展肌，以及颈和躯干的外展肌张力增强；,自主神经症状,常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进，便意感频繁，重症病例甚至可出现低血糖和休克等症状。 因来自一侧半规管的神经纤维同侧前庭内侧核经双侧前庭延脑束迷走神经背运动核、疑核和孤束核的前庭迷走神经反射功能亢进所致。 以耳性、前庭神经性和前庭神经核性眩晕为著。 除小脑绒球、结节病损外的其他脑型眩晕缺如（前庭迷走神经反射弧位于低位未受影响）。,症状诊断（旋转、翻滚、浮沉感）,诊断依据（病史、查体、辅检）,定位诊断（有无听力障碍）,定性诊断,疾病诊断,血管性、炎症、外伤 中毒、占位、代谢、 变性、先天、遗传 其他,耳性,前庭核性 脑干 大脑 小脑,前庭神经性 颈性,眩晕的诊断流程,无,有,可有可无,眩晕的定位诊断,力求客观，一般应先用一个病灶解释全部临床症状和体征，但需注意多发病灶。 据病史、查体和眩晕的类别，常可定位。 影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位。 若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能检查为定位诊断提供佐证。,眩晕的定性诊断,眩晕可由神经系统疾病引起，也可继发于其他系统疾病 应从整体出发、全方位分析 定位有助于定性推断 定性和定位多宜相互参照和同时进行,常见的眩晕病因,感染 血管性疾病 外伤 中毒 代谢障碍 肿瘤 先天性、遗传性疾病 其他,血管性疾病的特点,起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内达到高峰。 病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性体征和实验室检查所见。 多见于内耳迷路、椎动脉或小脑后下动脉缺血性损伤、小脑出血等 迷路卒中 延髓背外侧综合征 小脑病变：常有梗塞或出血 椎基动脉动脉供血不足 颈椎病变,脑血管所致眩晕的分类及临床特点,耳性眩晕 前庭神经性眩晕 脑性眩晕 前庭神经核性眩晕 脑干性眩晕 大脑性眩晕 小脑性眩晕 颈性眩晕,耳性眩晕迷路卒中,迷路动脉的缺血性损伤 眩晕常呈水平性，病人多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自律神经症状多明显而严重 头部运动和睁眼可有加重 常伴有病侧耳鸣、听力和半规管功能障碍（重振试验阳性）及耳疾既往史,迷路卒中表现为突发严重的眩晕，伴恶心、呕吐，若耳蜗分支受损，则伴有耳聋及耳鸣，常由于内听动脉痉挛或血栓形成而引起。可持续数日至数周。,Lermoyez综合征,又称为耳鸣-耳聋-眩晕综合征 常见病因有：高血压、低血压、动脉硬化、高脂血症等 有认为由自主神经功能紊乱，导致内听动脉痉挛继之扩张，与迷路积水症密切相关 主要表现：突发突止，以耳鸣、耳聋为先，持续一定时间后出现眩晕发作，耳鸣、耳聋迅速缓解 机制：蜗管内的内淋巴压力，冲开连合管内单向瓣膜的梗阻，随后，半规管内淋巴压力骤升,前庭神经性眩晕,系由脑底前庭神经疾病所致 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似 但常伴同侧第5、7、9、10对颅神经受损； 如出现听力障碍（耳窝神经受损），其听力重振试验阴性,多由小脑桥脑角部位前庭神经病变所致 肿物(如听神经瘤、脑膜瘤等)； 炎症(如脑膜炎、前庭神经元炎等)； 外伤等；,少见由血管病变引起 第八对颅神经交叉瘫（Gelle）综合征 周围性前庭受损症状：突发眩晕、耳鸣、耳痛、听力减退 对侧肢体偏瘫 偶尔有第五第七颅神经受损 目前仅法国将其归于脑桥综合征,脑性眩晕,前庭神经核性 脑干性 小脑性 大脑性,脑性眩晕：前庭神经核性眩晕,由延脑前庭神经核疾病所致 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似 但无耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧第5、7、9、10对颅神经以及对侧运动或/和感觉束等脑实质受损症状和体征,脑性眩晕：脑干性眩晕,脑干内的眩晕传入通路遭受刺激所致。较少见。 患者多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多不导致眩晕的加重。 若伴眼震，则持续时间长，常呈垂直或旋转型。 但恶心和呕吐等植物神经症状缺如（因其反射弧的位置较低，未受影响）；无听力障碍。 常伴有邻近的颅神经或/和长束受损症状和体征。,延脑 延髓背外侧（Wallenberg）综合征 椎动脉到小脑后下 Wallenberg综合征表现 延髓被盖（Babinski-Nageotte ）综合征 延髓旁正中动脉和长旋动脉供血区缺血 Wallenberg综合征表现对侧轻偏瘫（旁正中动脉）,脑性眩晕：小脑性眩晕,主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似。 无耳鸣和听力障碍。 但伴有小脑实质受损的其它症状和体征。,脑性眩晕：大脑性眩晕,大脑颞上回前庭皮质区病变所致 眩晕与脑干性眩晕相似 无听力障碍和恶心、呕吐等症状 但可伴有邻近脑部受损症状和体征 常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现,脑血管病是造成眩晕的重要器质性病因 后循环脑血管病是导致眩晕的常见原因 主要原因是由于导致了前庭系统的功能障碍 临床表现可有突然眩晕、视物旋转感,恶心、呕吐,伴有吞咽困难、构音不清及眼球水平震颤或肢体轻瘫等延髓背外侧综合征的临床表现 病人大多年龄偏大,起病急,多具有高血压、脑动脉硬化、高脂血症、糖尿病等病史,为减少误诊,对每个患者都作常规神经系统检查 脑干、小脑、大脑等部位的病变所产生的中枢性眩晕,常伴有脑神经、小脑感觉运动束等脑实质受损的体征,某些中枢性病变所致眩晕,在早期阶段或神经系统体征尚未出现或临床表现不典型时,给诊断带来一定的困难 可通过TCD、CT或MRI等检查,对诊断有重要帮助,同时亦能得到准确及时治疗,小脑出血,小脑梗塞,Wallenberg Syndrome,小脑中臂海绵状血管瘤,椎基底动脉供血不足,各种原因所导致的椎基底动脉供血不足 颈性眩晕者中有很多为椎基底动脉供血不足 锁骨下动脉盗血综合征,颈性眩晕,多因颈椎增生和或椎动脉病变等致内