延缓慢性肾脏病进展的治疗策略（）课件

延缓慢性肾脏病进展 的治疗策略,王 荣 山东省立医院肾内科 山东大学医学院,慢性肾脏病(K/DOQI) （Chronic Kidney Disease),定义：,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： -病理异常 -肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,K/DOQI对慢性肾脏病的分期,分期：,全球透析患者增长迅速,各国透析人数占总人口的比例,100,50,慢性肾脏病的自然过程与干预治疗,无症状,进展,延缓,停止进展,恢复,肾脏替代疗法,年数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ESRD,5.0ml/min/year,3.0ml/min/year,2.0ml/min/year,1.0ml/min/year,1 ml/min/year Starting at age 45,GFR,ml/min/1.73m2,25 35 45 55 65 75,Age ,years,正常和25岁起病CKD的GFR下降率,KI 2001,病因诊断 肾功能状况 与肾功能水平相关的并发症 合并症,CKD的诊断,GFR的计算方法,内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2） 男=186(Scr)-1.154年龄-0.203 女=男0.742,根据分期制定临床行动方案,Identify risk factors Study the progression Define Effective Treatment,危险因素筛查,In the search for risk factors,Retrospective (case control) studies are simpler to conduct but subject to bias (confounding) Prospective cohort studies greater precision but difficult unless the disease is prevalent,Reduction of BP in kidney disease reduces rate of loss of kidney function by 50% ACEi in kidney disease adds another 40% reduction Fall in cholesterol by 1.8 mmol/l reduces heart attack by 60% Each 1% reduction in HBA1c in diabetics reduces deaths by 27% Benefits are multiplicative BMJ, June 28, 2003,Effective treatments exist for all these conditions,治疗策略,延缓CKD进展的措施,低蛋白饮食 纠正钙磷代谢 严格控制血压 纠正贫血 戒烟 尽早的把病人转给肾内科医生,低蛋白饮食,低蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭一个非常重要的环节 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应该给病人同时补充复方-酮酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗的意义,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure,MDRD,No. of patients: n = 66 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2,-0.392 0.068 ml/min/month,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074 ml/min/monthb,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283,a,b are significantly different, p0.008,a,b,c are significantly different, p0.028,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,当GFR为 1324ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29% (P0.05) 因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展,MDRD,Fouque等对 6个临床试验, 890例病人,进行荟萃分析 发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54 (95%可信区间，P0.002) (Br Med J 1992; 304:216),荟萃分析,荟萃分析,Pedrini等对5个临床试验 (包括MDRD试验) 1413例非DN病人及108例 DN病人进行荟萃分析 发现低蛋白饮食治疗后,非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67 (95%可信区间, P= 0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56 (95%可信区间，P=0.001) （Ann Intern Med 1996; 124:627）,纠正钙磷代谢,继发性甲状旁腺功能亢进的 治疗原则,治疗目标 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围 无转移性钙化 无骨骼症状 预防铝蓄积中毒,根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围,血磷目标值,CKD 3、4期 0.871.49 mmol/L CKD 5期 1.131.78 mmol/L,磷结合剂的使用,CKD 3、4期 应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH 首选碳酸钙 CKD 5期 可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用 血磷2.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数,磷结合剂的使用续,CKD 5期 由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH 浓度150pg/mL 的透析患者 有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,保持正常血钙,目标值 CKD 3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L） 5期应接近低限（2.102.37mmol/L ） 血清钙磷乘积：55 mg2/dl2 治疗指征：血钙2.10 mmol/L，出现下列一种情况 低钙血症临床表现 PTH 超过目标范围,5期高钙病人的治疗,CKD 5期患者血钙2.54 mmol/L，应调整治疗措施 减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂 若患者使用活性维生素D，应减量或停用 若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析34周,补充活性VitD指征, CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml,新型1,25(OH)2D3衍生物,Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDR Doxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25- (OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24- (OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症,CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整,血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半 血钙2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗,CKD 5期患者活性VitD治疗的起始剂量,严格控制血压,降压治疗的保护作用,降低心、脑血管病的发病率和死亡率。 减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。 无论选用何类药物，降压达标最重要,降压治疗的靶目标,MDRDS的研究建议： 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) 1g/天 125/75 92 0.251g/天 130/80 98,纠正贫血,CRF贫血概况,为正常红细胞正常色素型贫血 CRF患者贫血不可避免 CCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血,贫血治疗新观念,在安全范围内Hgb尽可能高 个体化 不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件 早期治疗,治疗的靶目标,大多数学者推荐 Hct：33-36% Hgb：11-12g/dl,治疗时机,早期使用效果更好 存在贫血症状，血红蛋白3mg/dl时即应使用 Drueke等Hct35%开始治疗,缺铁是常见表现,缺铁是促红素低反应性最常见病因 绝对铁缺乏 体内总铁储存降低 功能性铁缺乏 铁储存动员不足 所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁,补铁的最佳时机,血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L 转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% 低色素性红细胞 2.5%,SF800 ug/L , TSAT50%不应补铁,补 铁 方 法,首先明确缺铁原因和程度 去除缺铁病因 胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁 胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁 DOQI 推荐静脉补铁,DOQI2000推荐静脉补铁方法,至少每3月复查铁代谢,SF100ug/L TSAT20%,静脉补铁,100mg+NS200mlIvgtt 1/w10,SF800ug/L TSAT50%,SF 100-800ug/L TSAT 20-50%,停用,减量,EPO治疗方案,剂量：50-150 I