眼底病激光治疗2017课件

激光在眼底病治疗中的 应用,2017.11.17,一、影响激光光凝效应的相关因素,1、色素类型 （1）黑色素（RPE、脉络膜） （2）血色素（视网膜、脉络膜A） （3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、老年人晶状体核）,黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收),2、激光波长 - 穿透深度不同,1）病变性质 视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外） 视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄 绿） 局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外） 2）病变部位及层次 后极-周边：绿（RPE吸收高，不穿透Bruch膜） 黄斑：黄 红、绿 视网膜下（脉络膜）：红、红外,3）病变所含色素 黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收) 眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大,4）屈光间质 正常透光率：75%-95% 透明：视网膜光凝（绿） 混浊：黄、红（绿光散射） 玻血：红（高穿透）,3、激光能量 参数： 光斑直径（m）照射面积（A，cm2） 输出功率（P，mW） 曝光时间（T，s） 其他：能量密度（D，J） D=P*T/A,1）光斑直径：通过改变光斑直径调整照射面积 （治疗部位、目的、病灶形态及大小） 太小能量密度过集中破坏Bruch膜出血、CNV 太大光斑中央萎缩无粘连 接近中心凹：50m 黄斑区：100200m 后极部：200300m 周边部：200500m 目的：消除无灌注区 PDR（较大） 增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）,2）曝光时间：光斑反应局限性、深度 短，作用局限，边缘锐利黄斑 长，网膜水肿重，边缘模糊，深处扩展脉络膜、 视网膜外层 黄斑：0.050.1S 后极、周边：0.20.4S PPT：83S，脉络膜肿瘤124166S TTT：13min,3)激光功率： （性质、部位） 波长光斑大小、TP P：调到较低，根据光斑反应逐渐上调,二、眼底病激光热效应光斑反应分级,1.有效光斑： 保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。 不同部位、性质的病变，有效光斑不同。 不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。,2.Tos分级法（光斑强度、组织病理学改变）,三.眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰 光凝主要作用在RPE时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有 应有FFA的定性和定位 病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘外250 m ）之外 治疗的目的要明确,四、激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防 正确选用波长，避免过度光凝 避免直接光凝纤维增殖膜 中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清）,五、激光光凝在眼底病治疗中的应用,糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题,各期激光治疗的目的及适应证不同 各具体患者治疗方案的不同个体化,（一）NPDR,1、激光治疗的适应证 黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏） 黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出） 黄斑囊样水肿（CME） 光凝方式：局限光凝、栅格状光凝 波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）,2、光凝治疗的技术要求 局部光凝（黄斑微血管瘤） 黄绿 50 m，0.05 0.1 S 微血管瘤变白、变暗 格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 黄绿 50 100m 0.1 S 淡灰色或-级光斑,局部光凝,格栅样光凝,3、影响NPDR视力预后的因素 黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水肿继发黄斑变性 渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。,(二) 重度NPDRPPDR的激光治疗,1、诊断依据以下三项中的任何一项： 弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限， 串珠状静脉见于2个象限； 视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,2、PPDR的光凝方式 原则上全视网膜光凝（PRP） 黄斑格栅样光凝,全视网膜光凝（PRP）,绿黄 后极部：200-300 m，赤道部：300-500 m 0.2 0.4 S 级,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗,PDR病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程： 初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； 中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； 晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝,（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作,1、理论根据 减少或消除产生VEGF的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,2、PRP的技术要点 播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部 光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m 曝光时间 0.10.2S 功率 250500mw 点数 10001500点 分34次完成 级光斑,（3）有关事项,术前的解释十分重要： 治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 术中：患者的配合、疼痛感的处理 术后：随访的重要性 追加光凝,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,1、黄斑水肿的病因病理,DR CRVO,BRVO 视网膜血管炎 非特异性 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后 特发性,视网膜毛细血管内皮破坏 血管内液体、大分子物质渗漏 视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙水肿 CME 2.病理机制 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱 玻璃体牵引,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出CME确切诊断