系统眼科学_第十一章眼外肌与双眼视斜视课件

,眼外肌病和斜视,一、眼外肌的临床解剖学 1.眼眶 尖向后，底向前之椎体 七块颅骨：额骨、筛骨、泪骨、 上颌骨、蝶骨、腭骨、颧骨 相邻副鼻窦：内-筛窦，内后-蝶窦， 上前-额窦，下-上颌窦,眶下壁、内壁暴裂性骨折CT,2.筋膜系统 （1）Zinn总腱环 位于眶尖部 筋膜增厚的纤维环，椭圆形 包绕视神经管、眶上裂鼻侧部 眼外肌（除下斜肌）、提上睑肌起始部,Zinn总腱环示意图,（2）眼外肌Pulley 由胶原纤维、弹力纤维、平滑肌形成 位于眼球近赤道部Tenon氏囊内 直肌穿过Tenon氏囊的部位，Tenon氏囊的结缔组织筋膜反折增厚，形成白色纤维环 此环紧密附着在眼外肌表面，不易与眼外肌剥离,借由胶原、弹力纤维、平滑肌组成的悬带状结构与骨性眼眶壁相连 广义Pulley两种类型 上斜肌Pulley：即滑车，主要成分纤维 软骨 直肌Pulley：主要成分胶原纤维、弹力 纤维、平滑肌,3.眼外肌 每眼三对眼外肌： 水平肌 - 内、外直肌 垂直肌 - 上、下直肌 斜肌 - 上、下斜肌,(1)直肌,直肌附着点距角膜缘之距离： 内-5（5.5mm），下-6(6.5mm） 外-7（6.9mm），上-8(7.7mm）,供应四条直肌的动脉产生7条前睫状血管，斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手术，以防眼前节缺血,（2）直肌、斜肌走形示意图,第一眼位：上、下直肌平面与视轴成23角 上、下斜肌平面与视轴成51角,第一眼位眼外肌的作用： 主要作用 次要作用 內直肌 内转 外直肌 外转 上直肌 上转 内转、内旋 下直肌 下转 内转、外旋 上斜肌 内旋 下转、外转 下斜肌 外旋 上转、外转,眼外肌作用随眼位变化而变化,二、眼球运动 1.单眼运动 概念：主动肌、拮抗肌、协同肌 2.双眼运动 概念：同向运动、配偶肌、异向运动,正常单眼运动： 内转 鼻侧瞳孔缘达 上、下泪小点连线 外转 颞侧角膜缘达 外眦部 上转 下角膜缘与 内、外眦连线相切,下转 上角膜缘与 内、外眦连线相切 内旋 - 眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动 外旋 - 眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动,双眼配偶肌及其作用方向： 左上直 右上直 右下斜 左下斜 左外直 右外直 右内直 左内直 左下直 右下直 右上斜 左上斜,诊断眼位（6对配偶肌同向配偶方位）,3.运动法则 Hering法则：等量神经支配法则 即双眼配偶肌接受的神经冲动 其强度相等、效果相同 Sherrington法则：交互神经支配法则 即主动肌收缩的同时伴有拮抗 肌的松弛,Dorders法则： 无论运动路径如何，眼球把视线从 原在位移到另一眼位，视网膜水平 和垂直子午线的方向会发生一定量 的旋转，其旋转直接角度大小与眼 球运动的最终位置有关 Listing法则： 眼球从原在位向任何其他眼位运动 时，总是由原在位直接运动到最终 位置,眼球运动的Listing平面,4.支配眼外肌的神经 动眼神经：支配上、下、内直肌 下斜肌，提上睑肌 瞳孔括约肌，睫状肌 滑车神经：颅神经中最细长，交叉 支配上斜肌 外展神经：支配外直肌,活动方式及分组,主动肌单眼起主要作用的肌肉 协同肌同一眼中作用相同的肌肉 拮抗肌 同一眼中作用相反的肌肉 配偶肌 另一眼与主动肌同向作用的肌肉,眼外肌,诊断眼位及配偶肌,右上诊断眼位：右上直肌、左下斜肌； 右侧诊断眼位：右外直肌、左内直肌； 右下诊断眼位：右下直肌、左上斜肌； 左上诊断眼位：左上直肌、右下斜肌； 左侧诊断眼位：左外直肌、右内直肌； 左下诊断眼位：左下直肌、右上斜肌。,25,26,右眼,六个主要注视眼位及六对配偶肌在该注视方向的主要作用,双眼单视: 落在双眼对应点上的像能在视中枢融合，并形成一个具有三度空间的单一印象的能力。,3、双眼视功能的分级: 级 同时知觉 级 融合 （融像） 级 立体视觉,斜视后（眼位偏斜） 双眼视觉的改变,复视 视觉抑制 异常视网膜对应 偏心注视 弱视,30,眼睛歪了呗,什么是斜视？,双眼注视物体时，物像不同时落在双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视目标时，另一眼偏离目标。,斜视 strabismus,隐斜 heterphoria, or phoria 显斜?,32,33,角膜映光法 遮盖-去遮盖实验 交替遮盖 弧形视野计 同视机,34,35,斜 视 检 查 法,10-15,25,45,角膜映光点反映法的位置 与斜视度数示意图,10-15,25,45,瞳孔缘,角膜缘,36,37,38,39,内眦赘皮所致的假性内斜视,40,交替遮盖法,41,遮盖-去遮盖实验,42,共同性斜视,特点,无器质性障碍 无运动障碍 第一、二斜视角相等 无复视，无代偿性头位,发病机制,不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关,43,治疗方法,1、矫正屈光不正 2、治疗弱视 3、手术治疗：斜视角已稳定 非手术治疗后仍偏斜 内斜:内直肌后退,外直肌缩短 外斜:外直肌后退,内直肌缩短,44,术前,术后,45,非共同性斜视,主要是指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核，神经或眼外肌本身器质性疾病所引起。,46,术前,术后,斜视分类：共同性 非共同性（麻痹性),斜视位置：内斜、外斜、上斜（垂直） 斜视表现：隐斜、间歇性、交替性、 恒定性 第一斜视角：健眼注视，麻痹眼偏斜角。 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼偏斜角。,共同性内斜临床分类：,先天性内斜 完全调节性 调节性内斜 后天性内斜 部分调节性 非调节性内斜,先天性内斜视(婴幼儿内斜视) 生后6个月内发生的恒定性内斜视,临床表现 斜视角较大； 远、近斜视角相等； 发现于0.5岁前； 多有轻、中度远视； 睫状肌麻痹或完全矫正后内斜不减小； 双眼视力相等，交替注视。,2.后天性内斜视,调节性内斜视的临床表现和分型 屈光性调节性内斜视：远视未经矫正 过度的调节 过度的辐凑 内斜。 临床表现： 多发生于2-5岁前(因为调节出现于1岁左右)； 看近内斜或内斜加重，看远减轻或正位； 睫状肌麻痹或完全矫正后双眼正位； 经久不冶可以发展成恒定性内斜。 AC/A 正常。,共同性外斜病因:,神经支配异常： 调节辐辏不平衡：（散开过强,集合不足)； 屈光参差：（特别是近视性屈光参差，一眼看近 一眼看远，无须使用调节，融合功能不良）。 解剖因素：（眼外肌发育异常等）； 废用：（多见于青春以后一眼失明时，造成 另眼沿眶轴外斜）。,共同性外斜分类：,分开过强型：（视远斜视角大于视近）； 基本型： （视远斜视角等于视近）； 集合不足型：（视远斜视角小于视近）； 疑似分开过强型外斜视：（视远斜视角大于视近；长时间遮盖后视远斜视角小于视近）。,分型及临床表现,（1）间歇性外斜视 外斜视角有变化，有时正位有时外斜视； 畏光； 少有复视，多数人单眼抑制而无复视。,（2）恒定性外斜视,外斜视角恒定不变； 双眼交替注视； 单眼交替抑制，无复视。,治疗目的和原则,治疗目的: 功能治愈，恢复每眼的视力； 重新获得正常眼位； 恢复双眼单视功能。,共同性斜视,治疗原则： 1、非手术治疗：,早期(最好1、2岁以前)矫正屈光不正， 散瞳验光配镜； 早期治疗弱视，弱视训练； 早期做正位视训练，同视机训练；,共同性斜视,治疗原则 2、手术治疗,目的： 尽可能使双眼视轴平衡，增加 获得双眼单视可能性。 措施： 减弱较强的肌肉作用。 加强较弱的肌肉作用。,共同性斜视,治疗结果：,(1)功能治疗：完全恢复视力， 获得正常眼位， 恢复双眼单视功能。 (2)美容治疗：恢复正常眼位。,共同性斜视,非共同性斜视（麻痹性斜视）,内直肌麻痹（右）,病因及分类： 先天性 后天性,先天性病因: 先天性发育异常； 产伤； 眼外肌异常。,麻痹性斜视,共同性与麻痹性斜视的不同点,共同性斜视 麻痹性斜视 斜视方向 内斜 外斜 向麻痹肌作用相反的方向 眼球运动 单眼、双眼都正常 运动受限 第一,二斜视角 相等 不相等 各方向 斜视角 相等 不相等 复视 无 有 消除复视的方法 抑制, 弱视 头位 注视眼 利用视力好眼注视 双眼视力相等时交替注视 发病年龄 幼年 任何年龄 病因 未确定 多种原因 ,弱视,3/22/2019,弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为儿童的2%4%。 弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期。 弱视的治疗与年龄密切相关。年龄越小治愈率越高，37岁是治疗弱视的最好时机。 发病机理：在视觉发育早期，双眼视觉刺激失去平衡，占优势的就成为主眼，劣势者则发展成为弱视眼。,3/22/2019,3/22/2019,定义,弱视是指眼球没有明显的器质性病变，矫正视力0.8者均为弱视。,3/22/2019,弱视的发病率,我国儿童弱视发病率约占24%，即全国大概有1000万儿童患有弱视。,3/22/2019,分级,轻度弱视，视力为0.8-0.6 中度弱视，视力为0.5-0.2 重度弱视，视力0.1,3/22/2019,弱视的早期发现,弱视如能早期发现和治疗，对儿童的视力、眼位以及立体视等功能的全面恢复非常重要。,3/22/2019,早期弱视的征兆,看东西的时候很吃力，喜欢凑得很近 总是斜视着看东西 喜欢歪头、偏脸看书 阅读、做算术时易串行,3/22/2019,3/22/2019,3y VAsc 0.6 是否可以诊断为弱视？,3/22/2019,5岁以内儿童正常视力,年龄 视力 1y 0.1 2y 0.4-0.5 3y 0.6-0.7 4y 0.8 5y 1.0,3/22/2019,如何早期发现孩子有弱视,为儿童检查视力是早期发现弱视的最佳办法,3/22/2019,弱视的分类,1、斜视性弱视 2、屈光参差性弱视 3、形觉剥夺性弱视 4、屈光不正性弱视 5、先天性弱视,3/22/2019,弱视的危害,患儿不仅双眼或单眼视力低下，而且没有完善的双眼视功能，没有精细的立体视觉。,3/22/2019,视力低、注意力难以集中，诱发多动症，影响孩子学习 引起斜视、影响容貌的美观 今后不能胜任驾驶、测绘及精细性工作，还影响工作前途,检查及诊断,视力 屈光检查、注视性质检查 眼球位置检查：斜视定性检查、定量检查 拥挤现象 光敏感度检查 立体视觉检查 视网膜对应及抑制检查 电生理检查 色觉检查：色觉障碍主要表现在重度弱视及旁中心注视患者,视力检查： 主观视力检查：点状视力表、儿童形象视力表、E视力表 客观视力检查：斜视眼注视稳定性的观察 视动性眼球震颤 选择性观看法 激光干涉视力（IVA) 对比敏感度检查 VEP视力,3/22/2019,屈光检查：散瞳检影验光 具体方法：3岁以下用0.5%阿托品眼膏，312岁用1%阿托品眼膏点眼，3次/d,3/22/2019,北京同仁眼科中心,弱视的治疗：,了解双眼的注视性质，对弱视治疗非常重要。 弱视患者中有几种不同的注视性质： 中心注视（01度） 偏心注视（中心凹1度以外) 1. 中心凹旁注视（12度） 2.黄斑旁注视（24 度） 3.周边注视（5度以外） 4.游走注视，黑星落在黄斑外，且位置不定,北京同仁眼科中心,中心注视性弱视的治疗,1、传统遮盖法 2、压抑疗法 3、视刺激疗法（CAM） 4、电脑训练,北京同仁眼科中心,1、传统遮盖法,遮盖主眼，强迫弱视眼注视。 根据不同病历安排具体的遮盖比例： 1岁：3：1 2岁：4：1 遮盖方法：完全遮盖 不完全遮盖,北京同仁眼科中心,遮盖治疗需注意的几个问题： 1.遮盖性弱视 2.斜视 3.复视 4.调节麻痹,北京同仁眼科中心,2、压抑疗法,压抑主眼看近：在弱视眼矫正镜片上再加2.00或3.00球镜。 压抑主眼看远：在主眼矫正镜片上再加3.00球镜 全压抑 选择性压抑 交替压抑,北京同仁眼科中心,3、视刺激疗法（CAM）,人的脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应； 神经元对空间频率能作灵敏的调整。 CAM刺激仪，利用反差强且空间频率不同的条栅作为刺激源，来刺激弱视眼以提高视力。,北京同仁眼科中心,4、电脑训练：,利用电脑视频的多样性、灵活性、趣味性等特点，充分吸引儿童的注视。能模拟条栅、融合等多种视觉训练。,北京同仁眼科中心,二、旁中心注视性弱视的治疗,1、后像疗法 2、红色滤光片疗法 3、倒转遮盖法 4、光刷疗法,北京同仁眼科中心,1、后像疗法,用后像镜上的黑色圆盘保护黄斑中心凹，用强光炫耀包括旁中心注视区在内的视网膜，使之产生抑制。然后在室内闪烁灯下训练提高弱视眼黄斑功能。 具体操作步骤： 先用后像镜照耀2030秒， 然后敲击墙板上的十字中心红点67分钟。（在交替点灭的灯光照明下）,北京同仁眼科中心,2、红色滤光片疗法,遮盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加红胶片。 红胶片能促使旁中心注视眼自发地转变为中心注视，因为如果还用对红光不敏感的杆细胞多的区域看，物像就不清楚了。,北京同仁眼科中心,3、遮盖法,常规遮盖是治疗旁中心注视最有效的方法。,北京同仁眼科中心,4、光刷疗法,利用偏振光原理进行脱抑制治疗，以提高视力 本法适用于旁中心注视点在中心注视点以外3度范围内，5-8度的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷,北京同仁眼科中心,弱视的治愈标准,无效 包括视力退步、不变或提高一行者 进步 视力增进2行或2行以上者 基本痊愈 视力恢复到0.9。并有双眼单视功能 痊愈 经过3年随访，视力保持正常者,3/22/2019,3/22/2019,弱视的治疗时期,弱视治疗的最佳年龄