育龄女性下腹痛鉴别诊断课件

育龄女性下腹痛鉴别诊断,Differential Diagnosis of Lower Abdomen Pain in Female Child-bearing Age,acute abdomen,是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称。 发病急、发展快 诊断困难 误诊误治、后果严重,急腹症,2,发病率高 内外妇儿科均可见,腹腔内急性病变： 炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 腹腔外急性病变： 腹腔外脏器：肺炎、心绞痛、食管炎、腹壁炎症或损伤。 全身性病变：铅中毒、酮症酸中毒。,急腹症,3,以下为患者资料,4,患者，女性，33岁。 入院时间：2012.06.10 13:30 主诉：下腹部疼痛6小时,患者资料：,5,患者6小时前无明显诱因下出现下腹部持续性隐痛，改变体位时疼痛加重，无放射性痛，伴发热，体温未测，诉恶心，无吐泻。3小时前疼痛加剧，难忍，伴乏力及全身酸痛。今日中午来我院就诊，测血压80/50mmHg，门诊拟“腹痛待查”收住入院。,现病史:,6,基础血压偏低，血压最低 80/40mmHg。 1个月前患盆腔炎，已治愈。 否认外伤、手术及输血史。 系统回顾未发现特殊。 1-0-0-1。2011年9月顺产一子，产褥期无感染，恢复情况良好。正常性生活，近1个月未避孕。 末次月经2012-6-4，为产后首次月经，持续4天，量中，色红，无痛经。近半年来白带量稍增多。,既往情况：,7,体温：38.5、脉搏:100次/分、呼吸:23次/分、血压:92/60mmHg。 急性痛苦貌，面色较苍白。心肺检查（-）。腹平，未见肠型及蠕动波。全腹压痛、反跳痛明显，下腹部尤甚，肌紧张，未扪及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。阴道有少许血性分泌物。,入院查体:,8,血常规：白细胞计数17.1109/L、红细胞计数4.341012/L、血红蛋白119g/L、血小板计数348109/L、中性细胞81.3%、淋巴细胞15.2%。 尿HCG：（-） 腹部及泌尿系B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。 妇科B超：子宫、卵巢形态正常，附件区无异常回声，子宫直肠窝及子宫周边见较多游离无回声区，内见点状弱回声，范围约5229mm，提示盆腔积液。,辅助检查:,9,双侧卵巢形态规则，内部卵巢组织回声均匀。 双侧附件区暂未见明显异常回声。,10,子宫形态大小正常，宫壁回声均匀，大小约4545 41mm，内膜厚7mm，回声欠均匀。,11,子宫直肠窝及子宫周边见较多游离无回声区，内见点状弱回声，范围约5229mm。,12,腹痛待查： （1）宫外孕？ （2）急性盆腔炎？ （3）急性阑尾炎？,初步诊断:,13,用药： 生理盐水 250ml+头孢匹胺钠1.0g 静滴 替硝唑 0.4g 静滴 5%葡萄糖 500ml+维生素C 1.0g+维生素B6 0.1g 静滴,辅助检查： 肝肾功能 电解质 凝血酶原时间 尿常规 HBsAg、HIV 心电图,治疗医嘱:,14,予头孢匹胺1.0g、替硝唑0.4g抗炎及补液治疗，密切监测血压波动情况。 经积极对症支持治疗后症状未缓解，腹痛加重，持续发热，体温最高38.8，心率增快，达112次/分，血压波动于88-95/60-65mmHg，建议转院治疗。,诊疗经过:,15,妇科检查：宫颈举痛明显，双附件区明显压痛。 腹部及盆腔CT平扫：阑尾轻度炎性改变，腹腔及盆腔未见积液。 B超：子宫及附件未见异常。 盆腔增强CT：阑尾肿胀，盆腔未见积液。,转院后诊治情况:,16,慢性阑尾炎急性发作 予头孢三代抗炎及补液等保守治疗，共8天。,最后诊断:,17,以上为患者资料,现在.先回到急腹症內容,18,诊治思路,外科？非外科？* 保守？手术？ 手术时机？ 何种手术？,急腹症,19,诊断原则,定位 定性 定因诊断,急腹症,20,诊断程序,临床表现 病史：腹痛的部位性质、伴随症状与过去史 体检: 不局限于腹部、动态观察,急腹症,一般检查 实验室: 炎症？贫血？氧饱和度？内环境？ X线: 肿块？液平？游离气体？异物？ 超声: 脏器完整？管腔扩张？积液？,21,选择性检查 心电图：除外心脏疾病。 CT：准确性高，对急腹症诊断及鉴别诊断有重要意义 消化内镜：上下消化道出血诊断治疗。 诊断性穿刺：推荐B超定位、积液定性 动脉造影：对怀疑肝破裂出血、胆道出血、小肠出血应用选择性动脉造影可诊断并治疗 腹腔镜：确诊率高（9096）、诊疗一体,诊断程序,急腹症,继续,22,内科急性腹痛与外科急腹症鉴别,返回,23,患者病情分析,接着.继续先前的病例内容,24,育龄女性。 下腹部持续性疼痛6小时，伴发热，门诊测血压80/50mmHg。 T38.5、P100次/分、R23次/分、BP92/60mmHg。急性病容，面色较苍白。全腹压痛反跳痛明显，下腹部尤甚，肌紧张，移动性浊音（-）。妇科检查：宫颈举痛明显，双附件区明显压痛。 血白细胞及中性细胞升高，尿HCG（-）。 本院B超提示盆腔积液,余未见异常。外院CT示阑尾炎，未见积液。 1月前患盆腔炎。无消化道溃疡、阑尾炎等病史。 正常性生活，近1月未避孕。末次月经2012-6-4，为产后首次月经，持续4天，量中，色红。,病情分析:,25,缺血性肠病 结肠癌,疼痛 下腹部,急腹症,急性阑尾炎 *,泌尿系感染,宫外孕破裂 * 急性盆腔炎 *,刺激征 全腹腹膜,卵巢囊肿蒂扭转,继续,26,急性阑尾炎 acute appendicitis,病史： 突发上腹或脐周围疼痛，后转移至右下腹痛。 可有恶心、呕吐、腹泻、发热等。 体征： 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等（+）。 辅助检查： 实验室：血RT WBCN。 阑尾B超：阑尾肿胀增粗，呈低回声，阑尾穿孔时，腔内见气体强回声，可有液性暗区。,鉴别诊断,返回,27,急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease,病史： 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史。 伴发热，体温38c以上，或低热。 伴脓白带，有臭味。 伴局部压迫刺激症状：前膀胱刺激症状，后直肠刺激症状。 体征： 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛。 辅助检查： 实验室：血RT WBCN。尿妊娠试验（） 妇科B超：附件部呈实质不均质性肿块，光点、光带分布杂乱。,鉴别诊断,返回,28,宫外孕 extrauterine pregnancy,病史： 育龄妇女，有停经史。 突发性一侧下腹剧痛，继扩展至全腹，并进行性加剧，伴阴道少量流血。 体征： 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛。移动性浊音（+)。失血性休克征。 妇科检查：后穹窿饱满，触痛，宫颈举痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。 辅助检查： 实验室：尿妊娠试验（），必要时查血HCG。 Hb进行性下降。 妇科B超：子宫略大，宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区。 诊断性穿刺：后穹隆抽出不凝血。紧急时，可腹穿。 腹腔镜检查：有助于诊断。,鉴别诊断,返回,29,尿妊娠试验（-）*,急腹症,无停经史,宫外孕破裂的可能性？,妇科B超示盆腔积液,继续,30,过量HCG核心片段 与试剂批号选择有关 试剂敏感度低 尿液大量稀释 吴桂平，张晓宁. 注意尿液妊娠试验中的假阴性结果问题J.中国误诊学杂志，2011年03,尿HCG假阴性情况：,返回,31,腹部、泌尿系B超,急腹症,未见明显异常,急性阑尾炎可能性？,32,检查？ 进一步,急腹症,诊断性穿刺,CT平扫,腹腔镜探查,33,对明确脏器的水肿、脓肿、腹水、异常气体及液体的积聚、异常钙化及异物等有意义 异常气体及液体的积聚，而普通X线检查不能确认者。 异常钙化灶的发现，主要显示结石。 怀疑脏器外伤、出血等（可直接显示脏器破裂并可判断异常出血）。 怀疑有炎症，而B超不能确认者。 明确肠梗阻的部位及类型。 腹内肿块的确认。,CT在急腹症中的诊断价值,34,对胰腺炎的诊断 准确性极高 能准确判定胰腺肿大程度 发现胰腺内出血或坏死以及炎症对邻近脏器的浸润 能清晰显示并发症,CT在急腹症中的诊断价值,35,胰腺肿大，密度减低，可不均匀，边缘不清，周围脂肪混浊，肾前筋膜增厚，胰周积液,36,对胆囊炎、胆道结石的诊断： 能准确判定胆囊增大、胆囊周围积液，并发现胆囊内结石。 能清晰显示扩张的胆管及胆道内的结石部位 能清晰显示胰腺炎等并发症,CT在急腹症中的诊断价值,37,胆囊增大，边缘模糊，周围环状水肿带，可合并有胆囊结石。,38,对泌尿系结石的诊断： 能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影 能清晰显示肾盂、输尿管扩张积液,CT在急腹症中的诊断价值,39,肾盏及肾盂内可见的高密度结石影,40,对阑尾炎的诊断： 准确性极高 能清晰显示肿大的阑尾、阑尾周围炎、阑尾周围脓肿及盲肠的异常,CT在急腹症中的诊断价值,41,直接征象：阑尾增粗，壁增厚，结石，脓肿或肿块 间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体,42,对肠梗阻的诊断： 能清晰显示扩张肠管、萎缩肠管及移行段 能判定梗阻是否存在、梗阻水平、原因和程度,CT在急腹症中的诊断价值,43,肠管扩张，有液平面,44,对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)。 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）。 灌洗液中发出细菌者。,诊断性穿刺在急腹症中的价值,45,急腹症的处理,观察病情,密切监测 T、P、R、BP、神志及腹痛情况,46,三 禁,急腹症的处理,禁食、禁饮,禁用泻药或灌肠,禁用止痛药,47,四 抗,急腹症的处理,抗感染,抗腹胀,抗休克,抗失水,48,五手术原则,急腹症的处理,选择合适麻醉,选择恰当手术切口,系统探查腹腔脏器,防止腹腔继续污染,控制出血,49,丰有吉，沈铿，主编.妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005 吴在德，等.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002吴桂平