婴幼儿喘息性疾病诊断和治疗问题new精品课件

婴幼儿喘息性疾病 诊断和治疗,喘息是婴幼儿最常见呼吸道症状,喘息是症状 喘鸣是体征 凡引起气道缩窄的疾病都有喘息 具体临床表现：气促，或伴有一定程度呼吸困难 听诊：喘鸣音或哮鸣音 婴幼儿喘息，不一定就是哮喘 哮喘，也可在婴儿期发病,哮鸣音和喘鸣音的区别,声音的形成 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 喘鸣：发生于较大气道，以吸气相为主 哮鸣：发生于较小气道，以呼气相为主,呼吸急促,呼吸节律增快 呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高值 60次/min 212个月， RR50次/min 12个月， RR40次/min,呼吸困难,主观感觉： 空气不足、呼吸费力 客观表现： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气 吸气相之比发生改变,呼吸困难可分为轻、中、重三度 轻度： 仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现 轻度青紫，安静后缓解 中度 呼吸频率增快外，有“三凹征”，点头呼吸等 烦躁不安；青紫，吸氧后症状有所缓解 重度： 上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解,喘息发作类型,夜间发作型 多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作，夜间、凌晨发作 发病基础：气道反应性高 日间发作型 多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病 发病基础：肺功能障碍,婴幼儿喘息分3种临床表型,1、早期一过性喘息 2、早期起病的持续性喘息 3、迟发性喘息/哮喘 回顾性诊断 不能作为就诊时的诊断,早期一过性喘息,多见于早产儿和父母吸烟者 喘息是由于肺发育延迟所致 年龄增长肺发育逐渐成熟 大多数患儿在3岁之内喘息消失,早期起病的持续性喘息 (指3岁前起病),患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染 相关的反复喘息 无特应症表现，也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状,“持续性” 是指存在的时间长，而不是发作时间长 特点为反复发作 3岁的婴幼儿反复喘息 80%至613岁恢复正常,迟发性喘息，就是哮喘,儿童有典型的特应症背景 往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征,主要的婴幼儿喘息性疾病,毛细支气管炎 喘息性支气管炎 婴幼儿哮喘 先天性喉喘鸣 感染后闭塞性毛细支气管炎,毛细支气管炎,婴儿的第一次喘息发作 也称“喘憋性肺炎” 病变主要发生在肺部的细小支气管 感染病毒后 毛细支气管充血，水肿，粘液分泌增多 坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔,毛细支气管炎,仅见2岁以下的小婴儿 发病高峰年龄2-6个月 80%病例在1岁以内 北方多发于冬春两季,毛细支气管炎,最常见：呼吸道合胞病毒 副流感病毒3型，其他如腺病毒、 流感病毒、肺炎支原体 喘憋，三凹征和喘鸣为主要临床特点 常夜间及清晨加重 一般全身中毒症状较轻,毛细支气管炎,呼吸急促引起不显性失水增加 喂养不足液体摄入量少，可发生脱水 可出现代谢性酸中毒 重度喘憋者，CO2潴留 高碳酸血症，呼吸性酸中毒,喘息性支气管炎,第一次发作为毛细支气管炎 反复发作则为喘息性支气管炎 有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎 支气管炎+喘息 反复发作的倾向,喘息性支气管炎,病毒、细菌、支原体等微生物造成， 是反复发作的基础 可发展为哮喘的过渡阶段 多见于1-3岁以下的婴幼儿 常有湿疹及其他过敏史,婴幼儿哮喘,年龄3岁，喘息发作3次 发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长 具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎 父母有哮喘病等过敏史 除外其他引起喘息的疾病,婴幼儿哮喘 或喘息性支气管炎, 3岁儿反复喘息者 如无过敏史，也无过敏素质(无湿疹史， 无过敏性鼻炎等) 应诊为病毒性呼吸道感染引发 喘息性支气管炎 至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣 这种病儿不诊断为哮喘病 无必要长期吸入激素治疗,儿童支气管哮喘,年龄3岁 喘息呈反复发作者(或可追溯与某种 变应原或刺激因素有关) 发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 多种因素引起的变态反应性疾病,毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘,一种疾病的不同状态或不同阶段 婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断 “毛细支气管炎” 喘息反复发作者，可暂且诊断“喘息性支气管炎” 喘息性支气管炎发作数次后，年龄偏大者， 可考虑诊断“哮喘”,毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘,学龄前儿童，特别是3岁婴幼儿 以反复哮鸣发作伴或不伴咳为主要症状 诊断为“喘息性支气管炎” 喘息几次，就诊断哮喘，给家长带来心理负担,毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘,大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病 喘息性支气管炎患儿，无需长期用激素治疗 许多西方国家已经取消“喘息性支气管炎” 诊断 将之纳入哮喘管理 儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表现有所不同 当3岁以后，发作3次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理,阻塞性毛细支气管炎(BO),儿童BO通常继发于下呼吸道病毒感染 1%急性病毒性毛细支气管炎发展为BO 常见的病原包括 腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及麻疹病毒；支原体；B族链球菌 去年麻疹流行后，一部分小儿成为BO,阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断,根据临床资料 急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征 5-7天消失 严重病例可能持续2周,阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断,2周以后，持续咳喘 运动耐受力差，活动后气喘 呼吸急促，无发热 支气管扩张剂治疗效果欠佳 症状持续大于6周 听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长 呼气末可闻喘鸣音及湿罗音 一定要考虑感染后BO,BO患儿的血气分析和肺CT,血气示低氧血症，血氧饱和度降低 动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度 CT广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断 临床诊断提高,高分辩CT,高分辨CT是确诊依据 部分支气管壁增厚 肺膨胀不全，少许支气管扩张 马赛克灌注征： 肺过度充气区与低通气区混合 两肺透光度不均匀,马赛克灌注征,感染后毛细支气管炎导致气道狭窄 造成局部缺氧、血管痉挛 阻塞部位，反射性血流减少，密度减低，发黑 非阻塞部位，血流量增多，密度增高，发白 黑白相间，形成马赛克征象 病变区域：透亮度增高的区域（黑） 而不是透亮度降低的区域（白） 呼气相较吸气相更加敏感 对诊断小气道阻塞的作用更大,北京儿童医院BO诊断标准,症状：咳嗽、气促、喘息，6周1年 辅助诊断 肺CT 肺功能（小气道阻力增加） 血气（低氧血症） 受体激动剂治疗效果不明显（和哮喘相比） 激素治疗4个月，临床症状有改善，肺CT无变化,BO治疗,目前尚无全世界公认的治疗指南 没有特效治疗 激素有争议，但仍应用 持续应用类固醇激素和支气管扩张剂 预后随临床表现轻重而不同,BO治疗,激素需长期应用 不是为了逆转严重的气道阻塞，而是减少气道 高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄 一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程 激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化 泼尼松12 mg/(kgd)，足量用1个月后依病情逐渐减量 总疗程也由病情决定，但大都持续1年以上,BO的治疗,吸入糖皮质激素激素 可减少气道高反应 避免全身用药的副作用 支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状， 特别在2岁以内的小儿 喘息为主：-受体兴奋剂沙胺丁醇 咳嗽为主：M受体阻断剂异丙托溴胺,BO的治疗,肺部理疗也是辅助治疗手段 抗生素不常规应用，当合并感染时选用 BO患儿易于合并呼吸道细菌感染 常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等 阿奇霉素是BO常规治疗,气道高反应性,气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感 引起气道缩窄和气道阻力增高的反应 即刻高反应性；持续高反应性 即刻高反应是一种生理保护状态 气道高反应性病人，一旦接触外界微弱刺激 支气管收缩，甚至痉挛，喘息发作,气道炎症的后果,气道高反应性的病理基础：气道炎症 支气管粘膜上皮受损，粘膜充血水肿：气道肿胀 上皮细胞脱落，粘液分泌增多：气道阻塞 上皮组织内感觉神经末梢暴露，处于易感状态 引起胆碱能神经反应性增高，乙酰胆碱释放： 支气管平滑肌收缩 总效应：气道缩窄,引起气道反应性变化的原因,炎症介质，-肾上腺素能受体功能低下 M胆碱能神经兴奋性增强 气道表面渗透压改变： 如运动、过度换气、环境湿度变化等 气道反应性生物学规律 昼夜之间变化：清晨气道反应性最高 清晨4时的气道反应性明显高于午后4时 血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等） 浓度的改变 迷走神经张力的改变等因素 喘息患者为什么在深夜或凌晨容易发作,小儿处于“天然”气道高反应性,小儿气道反应性生理性增高，具有保护性 小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄 小儿的支气管软骨环柔软，支架作用较差 粘膜组织疏松，容易发生渗出和水肿,RSV感染导致气道高反应性,胆碱能神经兴奋，剌激迷走神经，释放乙酰胆碱 两个效应：气道平滑肌收缩；粘膜下腺体分泌增加 阻断胆碱能M受体缓解气道平滑肌痉挛，抑制反射性支气管收缩 RSV感染可使受体亲和力下降，M 受体密度增加、亲和力上升 两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性 RSV感染长时间影响M受体 RSV感染后气道高反应性较长时间存在 抗胆碱能药物： 抑制迷走神经张力，增加交感活性，舒张支气管平滑肌,美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理（2008年）,1、根据临床症状和体征做出毛细支气管炎的诊断 不需要实验室和胸部放射线协助诊断 2、儿科医生需要评估患儿的严重程度和危险因素 高危因素：3个月以内发病、早产儿、潜在的心肺 疾患、免疫缺陷 3、不常规使用支气管扩张剂 4、不常规使用糖皮质激素 5、不常规使用利巴韦林,美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理（2008年）,6、仅仅当合并细菌感染时，才使用抗生素 7、儿科医生需要评估患儿脱水程度和能否口服液体 8、动脉血样饱和度低于90%时吸氧 9、早产儿、先心病或慢性新生儿肺部疾病者，注射 呼吸道合胞病毒单克隆抗体 10、手卫生对防止院内感染极其重要,欧美、澳洲指南都声称不用药,毛细支气管炎不用治疗？！ 指南是指南，指南不用药 治疗是治疗，治疗要用药 毛细支气管炎发生基础：气道炎症 针对三个环节实施治疗：抗炎、解痉、抑制分泌亢进 抗炎：两个方面，抗病毒、抗炎性渗出 解痉：受体激动剂 抑制腺体分泌：M受体拮抗剂,治疗学的药理基础,M受体和受体是气道内调控气道平滑肌收缩 与舒张的主要受体 M受体和受体功能平衡维持气道正常功能 病毒感染，受体效应下降 病毒感染，M受体密度增加,，效应增强 M受体和受体功能失衡，导致气道收缩 引起气道高反应性,治疗学的药理基础,与受体通路相比，婴幼儿喘息主要是胆碱能介导 婴幼儿气道平滑肌M受体高表达，对胆碱能刺激反应更敏感 婴幼儿气道受体发育不成熟 反复使用受体兴奋剂，使气道内受体数量 和敏感性均降低，产生耐受,治疗学的药理基础,布地奈德不适用于快速缓解支气管痉挛 受体兴奋剂适宜于快速缓解支气管痉挛 M受体拮抗剂异丙托溴铵主要作用于大中气道 受体激动剂主要作用于周围小气道,喘息的治疗目标 解除气道阻塞 纠正低氧血症 喘息的治疗方法 三联雾化吸入 糖皮质激素、受体激动剂和M受体拮抗剂,雾化吸入是主要治疗手段,氧驱动雾化或压缩泵雾化 氧驱雾化的液体微粒直径可达到5微米以下 氧流量一定要大，否则雾化液体颗粒大， 6-8L/min 不能超声雾化 超声雾化的液体微粒直径810微米 无法到达细、毛细支气管段 过大的液体微粒反而会堵塞气道加重喘憋,喘息治疗新观念,雾化吸入糖皮质激素，优于静脉点滴糖皮质激素 糖皮质激素抗气道炎症，重于抗生素抗细菌感染 危及生命急性发作，强调全身使用激素 非危及生命急性发作，大剂量普米克令舒可替代或部分替代全身用药 糖皮质激素的雾化吸入，减少全身糖皮质激素的使用,喘息治疗新观念,受体是伴随发育逐渐增多的过程 M受体发育较为完善 抗胆碱能药物是喘息联合治疗的组成部分 抗胆碱能药物抑制迷走神经张力，对婴幼儿喘息效果好 早期联合使用2受体激动剂+抗胆碱能药物,婴幼儿喘息的治疗,总体原则：采用联合降阶梯疗法 婴幼儿喘息的急性期： 联合应用糖皮质激素、受体激动剂、M受体拮抗剂 根据发作程度、发作频度、过敏体质等因素 如有较强变应性体质者如伴变应性鼻炎，湿疹等 部分患儿可以联合白三烯受体调节剂和抗组胺药物,药物选择,快速缓解药物：短效受体激动剂 较慢控制药物：糖皮质激素、白三烯调节剂、 M受体拮抗剂（抗胆碱能药物） 过去认为几个月的小儿，受体激动剂效果不好 新生儿已出现对受体的舒张反应 婴幼儿应用受体激动剂和拮抗剂几乎没有禁忌,毛细支气管炎急性发作期的治疗,第一次雾化为三联雾化 糖皮质激素+ 受体激动剂+ M受体拮抗剂 布地奈德+博利康尼+异丙托溴铵 早期使用糖皮质激素 布地奈德，2ml（1mg）/次，q6-8h 严重喘息，同时静脉给予甲基强的松龙 -2mg/kg/d；1-3天。也可用氢化可的松,毛细支气管炎急性发作期的治疗,严重喘息，反复应用：博利康尼+异丙托溴铵 受体激动剂：博利康尼 每次2.5mg（半支），每20分钟一次 M受体拮抗剂：异丙托溴铵 每次250ug-500ug，每20分钟一次 异丙托溴铵最低剂量为0.25mg（半支） 治疗第1小时，连用3次，此后2-4小时一次,毛细支气管炎急性发作期的治疗,喘息减轻后，布地奈德1mg，2次/d，2-3d 病情进一步稳定，减量为： 布地奈德0.5mg，2次/d； 或1mg，1次/d 根据症状、体征酌情减停：博利康尼+异丙托溴铵 以喘为主，重用博利康尼 以咳为主，异丙托溴,毛细支气管炎急性发作期后的治疗,一些患儿，出院，又喘 气道高反应性并没有消除 病毒感染，都会导致气道高反应性 病毒诱发的喘息，发生气道高反应性，长达6-8周 胞内菌感染引起的喘息，气道高反应性 如支原体、衣原体，8周以上，数月，半年 气道修复期间，任何轻微因素，都会导致喘息发作 因此，要维持治疗,毛细支气管炎急性发作期后的治疗,停药受体激动剂和M受体拮抗剂 仅用糖皮质激素-布地奈德 剂量1mg/d，1次/d，逐渐减量， 最小量作为维持量 一般认为，最小剂量0.25mg/d。 隔日疗法，也可 2周-4周左右，甚至更长时间,哮喘高危儿的预防用药,布地奈德雾化，1mg/d，1-3个月评价 最小剂量维持，如0.25mg/d，疗程个体化 疗程3、6、9、12月不等 若无雾化条件，也可气雾剂+戴面罩的储雾罐 0.2mg/次，2/d 稳定后，减量为0.2mg/次/d 也可采用孟鲁司特+氯雷他定口服,支原体感染导致喘息的治疗,急性期,三联雾化 布地奈德0.5-1mg、博利康尼、异丙托溴铵，2次/日 疗程1-3周 恢复期 布地奈德0.5-1mg，沐舒坦15mg，1次/日 疗程1-3个月,作用机制 干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯及前列腺素合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化 抑制细胞因子合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上2受体合成 降低气道高反应性等,治疗喘息性疾病药物梗概 糖皮质激素,糖皮质激素静脉用药排序,首选：甲基强的松龙 口服强的松也可 次选：琥珀酸氢化可的松 再次：氢化可的松（酒精制剂） 最后：地塞米松,博利康尼、沙丁胺醇 受体激动剂 兴奋气道平滑肌细胞表面受体，舒张气道平滑肌 兴奋肥大细胞表面的受体 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放 降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状,异丙托溴胺 抗胆碱能药物抑制迷走神经张力 抗胆碱能药物是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分 尽早联合使用受体激动剂和抗胆碱能药物 对婴幼儿喘息效果好,白三烯拮抗剂-孟鲁司特 非糖皮质激素抗炎药，特异性抑制白三烯受体 白三烯是引起气道高反应性的强效炎症介质 白三烯受体分布于人体气道（包括气道 平滑肌细胞和气道巨噬细胞）和嗜酸性粒细胞 白三烯介导的效应包括一系列的气道反应 如支气管收缩、粘液分泌、血管通透性增加 及嗜酸性粒细胞聚集,白三烯调节剂-孟鲁司特 能抑制气道平滑肌中的白三烯活性 抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛 能减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛 与吸入型糖皮质激素联合应用，可以减少 糖皮质激素的剂量并提高吸入型糖皮质激素的疗效 612岁，5mg，每日1次，25岁，4mg每日1次 通常应用于6个月以上 3个月婴儿也可用,抗组胺药物 第一代抗组胺药物： 苯海拉明、异丙嗪（非那更）、 氯苯那敏（扑尔敏） 具有较强的中枢神经抑制作用 第二代抗组胺药物： 氯雷他定（开瑞坦）、西替利嗪（仙特明） 无镇静作用或镇静作用轻微 第三代抗组胺药物： 非索非那丁、地氯雷他定 我国主要为第二代抗组胺药物,干扰素 雾化吸入，1岁以内50万单位，日二次 1岁以上，100万单位，日二次 重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫功能 干扰素与敏感细胞的表面受体相结合后即可诱导 产生抗病毒蛋白，导致病毒蛋白合成受阻，限制复制 免疫调节作用是激活各种类型的免疫细胞，如巨噬细胞 干扰素有三种，即，以 干扰素抗病毒最强,病毒唑 应用超过一周 会厌食 血象降低 转氨酶上升（自身对照3倍以上） 致畸和致癌,酚妥拉明 受体拮抗剂 婴幼儿特点： 受体数目减少， 受体数目增加，平滑肌收缩性强 对潜在的心功能异常，有预防作用,大环内酯类抗生素 改善无细菌感染的喘息患者的的气道功能 缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状 减轻患者对糖皮质激素的依赖 可能具有与糖皮质激素类似的“抗炎”作用 （不单单是抗菌作用）,氨溴索 增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌痰中的 黏多糖纤维断裂从而稀释痰液 抑制糖蛋白合成而降低痰黏度 促进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于排出。 具有一定的镇