急性肾损伤精要课件

急性肾衰竭的诊断与鉴别诊断,绍兴市人民医院肾内科 沈水娟,疾病认识史,William Herberden 1802年首先描述该病临床过程 Bywaters &Beal 二次世界大战时首次报道挤压综合征导致无尿性急性肾损害，才引起充分重视 Homer G Smith 1951年首次提出急性肾衰竭术语，从此开创现代研究 目前至少有 30余种急性肾损害/急性肾衰竭定义及分类，极需要统一,23个国家，54个ICU中心，29269名患者，1738名患者ARF，占5.7,JAMA. 2005 Aug 17;294(7):813-8,Acute renal failure in critically ill patients: a multinational,multicenter study,(%),RIFLE标准（AKI分期标准）,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定,AKIN标准（ARF分期标准）,2007年Acute Kidney Injury Network修订,现任主席（由上至下）： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD,Kidney Disease Improving Global Outcomes,改善全球肾脏疾病预后,KDIGO-AKI 诊断标准,48 小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5mol/l) 血肌酐增高至基础值的1.5 倍，且明确或经推断其发生在之前7 天之内 持续6 小时尿量0.5ml/kg/h,急性肾脏病（AKD）,是否会发生AKI 或CKD 评估其3 个月内是否可恢复 评估其3 个月后是否会发生CKD 或原有CKD 加重, 符合AKI 标准 3 个月内肾小球滤过率（GFR）下降超过35% 或Scr 升高超过50% 3 个月内GFR 下降至60 ml/min/1.73m2 以下 肾脏损伤时间短于3 个月,诊断标准,评估,AKD、AKI、CKD的关系,急性肾损伤KDIGO 分期标准,AKI 病因以及易感、危险因素,AKI 的病变部位诊断,KDIGO-AKI 分级诊断流程,血栓性微血管病,急性肾衰竭的诊断思路,是不是急性肾衰竭？ 是哪种急性肾衰竭？ 导致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别,急性肾衰病因,肾衰竭 诊断思路,肾衰竭 诊断思路,不同原因ARF的实验室检查结果,ARF 肾活检指征,肾小球-小血管病变：肾活检绝对指征，早期明确病变程度、判断预后、及时治疗、改善预后，ANCA（）疑似RPGN，即使肾脏缩小亦积极行肾活检.； 典型ATN 无需肾活检，少尿期3 周怀疑肾皮质坏死需肾活检； 肾小管性、肾间质性ARF，原因不明或伴有全身症状者，扩大肾活检指征; 鉴别非典型性ATN 和AIN，两者治疗与预后截然不同；AIN 应使用中、小剂量皮质激素治疗，而ATN 主要针对原发疾病和对症支持治疗为主。 反指征：肾前性AKI 无需 肾活检，如合并肾病综合征可行肾活检；尿路梗阻性ARF；出血综合征；高血压。为相对反指征。,ARF的治疗原则,ARF 的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡。 1. 病因治疗 2. 对症支持治疗 3. 肾脏替代治疗（RRT）：血液透析，血液滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附,病史,患者，汪某某，女性，47岁 主 诉: 血尿伴发热半月,现病史,患者于半月前(2012.3.4)无明显诱因下出现血尿，为暗红色，无血丝血块，伴腰部、两下肢酸痛，脚踝部轻度浮肿，感畏寒、发热，体温不详，无尿频尿急尿痛，无明显尿量减少，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，在当地医院以“肾炎”住院治疗，期间予“阿洛西林、左氧氟沙星针、地塞米松针”等抗炎输液治疗，病情未见好转，体温持续不退，约38.0度左右，2012.3.16.来我院门诊，查肾功能示肌酐192umol/L，予“金水宝胶囊，黄葵胶囊”治疗。2天前(2012.3.17)开始患者出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，无痰中带血，无鼻塞、流涕，无咽痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无明显尿量减少，再次就诊本院，为进一步诊治，拟“蛋白尿”于2012.3.19收住入院。 病来一般情况可，神清，精神偏软，胃纳睡眠欠佳，大便无改变，小便见现病史，体重无明显增减。,既往史,平素健康状况一般，否认糖尿病病史，否认结核病史，否认高血压病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药源性疾病，有海鲜过敏史，临床表现为皮肤发红疹。否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史。,个人史 婚育史 家族史,体 检,T 37.9，P 90次/分，R 20次/分，BP 137/92mmHg，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，心率90次/分，未闻及杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。,辅助检查,2012.3.12.钱清人民医院肾功能示肌酐170umol/L，尿常规示隐血+，蛋白质+。 本院2012.3.16.肾功能示肌酐192umol/L。,初步诊断: 肾功能不全 上呼吸道感染,血常规：WBC 9.8*109/L，NE 78.92%，HGB 79g/l，MCV 76fl ，PLT 328*109/L 肿瘤全套：CA724 12.5IU/ml，CA125 47.4U/ml， 免疫功能：IgG 20.6 g/L ，IgM 4.28g/L 炎症状况：触珠蛋白测定3.88 g/L 、a1-酸性糖蛋白2.54 g/L 、铜蓝蛋白0.37 g/L ，转铁蛋白1.32 g/L 血浆D-二聚体： 12.28g/ml 凝血谱：FIB 7.13g/L 抗核抗体谱：阴性 血液流变学：正常,生化全套示：CRP 161.81mg/L，BUN 9.54mmol/L，CREA 232.4mol/L，URIC 384.4mol/L，K 3.29mmol/L 尿常规：RBC 3/HP，Pro 2，WBC+- 尿特定蛋白+尿轻链：IgGu 150mg/L，TRFU 28.3mg/L，AlbU 613mg/L，LAMU 61.7mg/L，KAPU 81.4mg/L 尿微量白蛋白/肌酐比值： 1104.37mg/g cr ESR： 154mm/hr 甲状腺功能： TGAb 399.3IU/ml， TPOAb 543.2IU/ml 餐后2小时血糖：正常 糖化血红蛋白：正常,3.21贫血全套：VITB12 1167pmol/L （156-672），余正常 PTH 94.7 pg/ml 乙肝三系提示HBsAb 31.3 mIU/mL 内生肌酐清除率 43.09ml/min 24H尿Pro 1597.32 mg/24h,胸部CT示：两下肺炎症，两侧少量胸腔积液； 上腹部CT：两肾多发囊肿，左侧胸腔有少量积液 心超：二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣轻度返流 腹部B超：胆囊息肉 甲状腺B超：正常 心电图：窦性心律,泌尿系B超：双肾皮质回声增强，右肾大小116*50mm，左肾大小122*45mm，内部结构清，皮髓质分界清，肾窦未见分离，右肾内见12*11mm囊性暗区，左肾内见19*22mm囊性暗区，边界清。 结论：双肾皮质回声增强，双肾囊肿,HE见部分肾小管管腔扩张，上皮脱落，裸基底膜形成,PAS见细胞