精品老年肾脏动脉粥样硬化性疾病课件

老年肾脏动脉粥样硬化性疾病,一、定义：,是老年人全身动脉粥样硬化的表现之一。当肾动脉粥样硬化改变明显时，引起肾脏供血不足、肾萎缩、肾功能下降、肾血管性高血压。 老年闭塞性肾动脉疾病是急性或慢性肾功能衰竭的重要原因之一。 它常与心、脑、肢体、眼底的闭塞性动脉疾病并存。,二、分类：,肾动脉硬化性狭窄：是老年人肾功能衰竭的常见原因，起病隐匿，发现时多已有肾功能不全。 肾动脉血栓形成及栓塞性疾病：较少见，多来源于心脏，主要引起肾缺血及梗死。 胆固醇性栓塞性肾病：来源于粥样硬化斑块的碎片中的胆固醇结晶。,肾动脉硬化性狭窄,一、病理：,主要侵犯肾动脉开口处或近端1 2cm处 斑样不齐、锥状狭窄、阻塞、偏心狭窄 狭窄后继发性扩张 伴有钙化 单侧或双侧病变,二、临床表现：,肾血管性高血压： 高血压并非诊断肾动脉硬化性狭窄的敏感指标，半数以上患者无高血压。 又是老年人肾血管狭窄所至的继发性高血压的病因之一。 有侧支循环形成，来自肾上腺动脉、腰动脉及输尿管动脉。,二、临床表现：,肾血管性高血压： 降压治疗不能有效地防止或逆转肾动脉狭窄的进程。 血肌酐水平不能确切地反映狭窄的进展程度。 多伴有全身动脉硬化性疾病。 可表现为无症状性肾功能进行性恶化，直到发展为终末期肾病方就诊。,二、临床表现：,肾血管性高血压： 也可表现为进展迅速的高血压或原有的高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效或疗效不佳。 以舒张压升高为主，超过 110mmHg。 体查可发现上腹部或背部肋脊角处有血管杂音，为高调粗糙的收缩期杂音。,二、临床表现：,尿常规异常：微量白蛋白尿，尿蛋白 1g/d，有少量红细胞和管型。 氮质血症：血肌酐和血尿酸进行性升高。,三、诊断：,老年人临床上有难治性高血压和/或原因不明的进行性氮质血症者高度考虑。 大剂量断层静脉肾盂造影、同位素肾图有助于诊断，但阳性率低，特异性差。 选择性肾动脉造影是明确诊断的金标准，有肾功能不全时应选用非离子化造影剂（优维显），并用数字减影血管造影术（DSA）。,* 造影可引起暂时性肾功能损害加重。 * 超声：两肾长径相差1.5cm，肾动脉狭窄处血流加速。 * MRI或螺旋CT血管造影：对肾动脉主干狭窄检出率高，分支狭窄检出率低。,四、治疗：,经皮肾动脉成形术：首选，手术简便、疗效好，适用于非钙化性短节段病变及手术有危险的老年人。 血管重建术、肾移植术、肾切除术：有一定的疗效，但风险亦大。,四、治疗：,药物治疗：适用于终末期肾病者或不能接受手术治疗者。 常需多种药物联合使用。 疗效差，血压难以控制到目标值。 * 普通人：140/90mmHg * 肾脏病变者：130/85mmHg,四、治疗：,ACEI：有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步下降，使肾功能恶化，应慎用；双侧病变者，禁用。 受体阻滞剂：降低心输出量，减少肾血流量和肾小球滤过率，对肾功能不全者应适当减少用量。 利尿剂：保钾利尿剂在有肾功能不全时禁用，袢利尿剂则可应用。,四、治疗：, 1受体阻滞剂：选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 1受体，对肾功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系统疾病者均无不良影响；但应注意“首剂现象”。 钙拮抗剂：有降压作用，对肾功能影响不明显。,四、治疗：,受体与受体阻滞剂：可用于肾功能不全的高血压病患者，老年人应适当减量。 血管紧张素 受体阻滞剂：有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，减轻蛋白尿。 中枢交感神经抑制剂和周围交感神经抑制剂：不宜长期应用，可作为二线药物。,肾动脉血栓形成及栓塞性疾病,一、病因：,肾动脉血栓形成 血管病变（粥样硬化、炎症、动脉瘤） 血液病变（凝固性增高） 继发于血管创伤（经皮肾动脉造影或肾动脉腔内球囊扩张术）,一、病因：,肾动脉栓塞 慢性房颤或心肌梗死后附壁血栓 主动脉硬化性斑块脱落 换瓣术后血栓 心房粘液瘤 肿瘤栓子 脂肪栓子,二、临床表现：,小分支堵塞可无症状。 大分支堵塞可有剧烈腰痛及触痛、发热、恶心、呕吐、蛋白尿、血尿、高血压。 严重者（双侧或孤立肾）出现少尿型急性肾功能衰竭。,三、诊断：,临床诊断很困难。 可疑病例应作同位素肾图，若呈现节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞） 选择性肾动脉造影最直接可靠。,四、治疗：,原则：全身或局部抗凝溶栓、支持、降压、必要时透析治疗。 对严重的急性栓塞，外科手术取栓，但疗效不佳。 慢性肾缺血可行血管再通术。,胆固醇性栓塞性肾病,一、特点：,好发于60岁以上的老年人。 粥样硬化斑块的碎片脱落，其中的胆固醇结晶堵塞肾脏的小动脉，刺激血管壁细胞增生，最终引起血管腔闭塞。 诱因：主动脉/肾动脉手术、动脉导管插管、抗凝过度、自发性脱落。,二、临床表现：,常同时伴有全身性明显的粥样硬化疾病。 突然大量的胆固醇结晶广泛栓塞时，引起急性肾功能衰竭。 反复少量栓塞时，肾功能不全进展缓慢。 表现为：高血压、蛋白尿、镜检有少量红细胞和白细胞。 不引起肾梗塞。,三、诊断：,临床诊断十分困难。 肾动脉造影无助于诊断，反而诱发病情加重。 肾活检或尸解有助于诊断。 肾外组织有胆固醇性栓塞性病变有助于间接诊断。,四、治疗：,无特殊治疗。 对症治疗。 透析治疗。,老年高血压性肾损害,一、概述：,原发性或继发性高血压均可导致高血压性肾损害。 老年人高血压病程长，自身已有肾脏老化，故最终发展为终末期肾病。 血压主要影响小血管（直径80 140） 年龄主要影响大中血管（150 300）,二、临床表现与诊断：,年龄、高血压病程、夜尿增多、肾浓缩功能减退、血尿素氮和肌酐升高、少量蛋白尿（不表现为肾病综合征）。 B超声示双肾体积缩小。 合并有糖尿病、痛风、泌尿系结石、慢性前列腺炎或前列腺肥大时肾功能减退更明显。,二、临床表现与诊断：,常由某种诱因（失水、失血、休克、感染或使用肾毒性药物）促发急性肾衰。 严密监测肾功能变化，防止诱发急性肾衰。,三、治疗：,积极降压治疗。 ACEI和CCB有保护肾功能的作用，受体阻滞剂稍差（循证医学的证据）。 严重肾功能不全时禁用ACEI。 终末期肾病应及时进行透析治疗。,老年糖尿病性肾病,一、概述：,是糖尿病的严重并发症之一。 微血管病变毛细血管间肾小球硬化症。 长期血糖控制不佳是重要诱因。 预后差，患者死于尿毒症。,二、临床表现与诊断：,早期表现为：肾血流量增加，肌酐清除率升高，肾脏肥大。 随着病程的进展，高灌注、高压力、高滤过损害肾小球基底膜，导致肾小球硬化。,二、临床表现与诊断：,糖尿病病程多在10 15年。 半数以上表现为肾病综合征。 尿微量白蛋白尿（30 300mg/d）为早期糖尿病性肾病。 尿微量白蛋白尿（ 300mg/d）为临床糖尿病性肾病。 常合并有肾盂肾炎。,三、治疗：,无特殊治疗。 优质低蛋白饮食，对早期肾病及肾功能不全的处理有利。 针对原发病糖尿病治疗，严格控制高血糖，以消除微量白蛋白尿。 不宜用磺脲类、双胍类药物降糖治疗，应选用胰岛素。,三、治疗：,勿用有肾毒性的药物和主要经肾脏排泄的药物。 ACEI和钙拮抗剂有一定的疗效，可延缓肾小球滤过率的下降速度。 有尿毒症症状时，CRF小于20ml/min时宜进行透析治疗。,老年透析疗法,一、适应证：,无症状期非透析治疗，出现自觉症状立即开始透析。 非透析治疗期间预测近期可能出现自觉症状，于出现自觉症状前开始透析。 日本主张早期透析，老年人无自觉症状也可透析，目的在防止并发症恶化。 老年糖尿病肾病常因肺水肿、充血性心力衰竭、胸腹水而急诊透析。 慢性肾炎则常至尿毒症才开始透析。,二、并发症：,心血管方面： 老年人循环储备能力明显降低，透析时脱水常导致心绞痛发作和出现心律失常。 动静脉分流（内瘘手术）、贫血和血容量急剧增减，导致充血性心力衰竭发生。 要保证基础体重（干体重）。 控制血压。 勿过度限水。,二、并发症：,脑血管方面： 脑卒中是透析患者死亡的主要因素之一。 应积极降压治疗。 表现为精神症状：躁狂或淡漠、甚至痴呆，注意排除慢性硬膜下血肿。,二、并发症：,感染方面： 透析引起细胞免疫功能下降，易合并坠积性肺炎，进一步诱发心衰。 快速脱水并大剂量的抗菌素（透析后）。 必要时可抗痨、抗真菌。,二、并发症：,骨骼方面： 肾性骨病、继发性甲旁亢、加上老年人本身的骨盐含量低，可引起纤维性骨炎。 关节疼痛、自发性骨折。 D3+补钙+降钙素,二、并发症：,胃肠道方面： 透析加速动脉粥样硬化，胃粘膜防御功能降低，胃体巨大溃疡，引起消化道大出血。 预防性予以H2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂。,二、并发症（急性）：,低血压 高血压 心律失常 心力衰竭 心包炎,心脏骤停 急性溶血 出血 空气栓塞 失衡综合征,失衡综合征：是患者在透析开始后1小时至透析后半期或结束后数小时出现：头痛、恶心、呕吐、高血压、嗜睡、精神异常、意识障碍、肌肉痉挛、脑电图异常、甚至惊厥、昏迷等症状，多在持续数小时至24小时后消失。 原因：以尿素为主的包括钠和其它中分子物质在血液-脑脊液之间产生渗透压梯度，及pH不均衡所至。,三、注意事项：,透析方法的选择：首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析（CAPD）。应注意腹腔保留液体量小于2升。 重视抗凝治疗。 调节脱水速度。 注意保护造瘘处血管（术侧肢体勿用于测量血压）。 作好思想工作。,四、血液透析的原理：,血液透析是根据Gibbe-Donnan膜平衡原理进行的。 交换的原理为： 弥散：物质从高浓度处向低浓度处运动 渗透：水分自低渗透浓度侧向高渗透浓度侧移动。 超滤。液体在压力梯度下通过半透膜的运动。,五、肝素的应用：,是血液透析的首选抗凝方法。 是保证血液透析顺利进行、避免血液在体外循环中凝血的关键。 常用方法有： 全身肝素化：适用于无出血倾向的患者。 局部肝素化：适用于创伤、大手术后、有活动性出血、有出血倾向者。,五、肝素的应用：,肝素作用的机制： 肝素为粘多糖硫酸酯，分子量15000道尔顿，属不可透析性药物。 阻止凝血酶原形成凝血活酶。 抑制a、等凝血因子。 与血浆 -球蛋白的肝素辅助因子结合成复合物。,五、肝素的应用：,对抗肝素所至的出血： 用鱼精蛋白治疗肝素所至的出血。 鱼精蛋白与肝素结合形成无活性的复合物而失效。,六、血液净化新技术：,血液滤过（HF）：是摹拟肾小球的滤过功能而设计的，达到排除氮质、中分子物质和酸性产物的目的。 血浆置换（PE）：是将患者血液引入血浆交换装置，将分离的血浆弃去，并补充一定时的血浆，目的是清除体内的可溶性免疫复合物和抗基底膜