经食管心脏起搏课件

经食管心脏起搏的临床应用,兰州大学第一医院心内科 慕仲元,经 食 管 心 脏 起 搏,经食管心脏起搏是一项无创心脏电生理检查和治疗的方法。包括经食管心房起搏、经食管心室起搏。临床上主要采用经食管心房起搏，进行无创心脏电生理检查和治疗。该方法简便、安全、可靠。,操作技术及食管心电图,一、准备工作 1、被检查者准备（包括心理准备） 2、仪器、器械准备 3、药品准备 诊断用药：阿托品（0.02mg/Kg）、异丙肾上腺素、ATP； 急救用药：心肺复苏常用的急救药品,操作技术及食管心电图,二、操作方法及技巧 1、食管电极放置 注意不可强行插入电极！ 电极插入深度：自鼻孔至食管中段一般为36-40cm，也可按公式计算：电极插入深度（cm）=(身高+200)/10。 2、定位 通过记录食管心电图定位 起搏带动左心房最低阈值定位,操作技术及食管心电图,（一）、食管心电图：食管电极由浅至深通常可记录到四种心电图波形 不同水平部位记录的食管心电图特点,食管心电图,不同深度电极记录到不同食道心电图,食管心电图,注意：描记方法有两种 单极记录：用双向夹一头夹于食管电极的一端，另一头夹于胸导联电极 双极记录：用两根双向夹，分别夹于右手导联至食管电极的远端电极，左手导联至食管电极的近端电极，此时I导记录的心电图即为食管心电图。单极导联记录较方便，但图形随呼吸干扰较大；双极导联图形较清晰，但刺激信号较小。,食管心电图,双极记录-食道1.2极与左右手导联相连,食管心电图的应用价值,1、指导食管心房起搏电极定位 选择食管导联心电图上有高尖P波或振幅最大的正负双向P波处定位是电极的最佳位置，通常该部位起搏阈值亦小。 2、用于某些复杂心律失常的鉴别诊断 食管心电图在房性心律失常中的应用 食管心电图在窄QRS心动过速中的应用 食管心电图在宽QRS心动过速中的应用,食管心电图的应用价值,房速,食管心电图的应用价值,房扑,食管心电图的应用价值,室速：食道心电图可见房室分离,食管心电图的应用价值,室速：房室分离,食管心电图的应用价值,房室之间1:1关系-R-PP-R 房室结折返性心动过速 (AVNRT, RP70ms),食管心电图的应用价值,房室之间1:1关系-R-P70ms-左侧旁道),食管心电图的应用价值,房室之间1:1关系-R-P120ms-右侧或间隔旁道),食管心电图的应用价值,房室之间1:1关系-R-PP-R 持续性交界区反复性心动过速(PJRT),食管心电图的应用价值,诊断未下传的房早 发现ECG难以明确的2:1房室传导阻滞,操作技术及食管心电图,电生理刺激方法 （一）、基础刺激：亦称S1-S1刺激，发放S1刺激可用做连续刺激或定数刺激。连续刺激用于测量文氏点、2：1阻滞点、窦房结恢复时间、诱发心动过速及测量传导系统各部位不应期等。,操作技术及食管心电图,（二）、期前刺激：可行S1-S2刺激，在是S1-S1定数刺激（一般为8个）的基础上加发期前刺激（S2），亦可感知P波或R波后发放S2刺激。 此外，还可以发放S3、S4刺激，在发放刺激时S1-S2、P-S2、R-S2间期不变，由S2-S3间期的变化而进行正扫或反扫。,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,（一）窦房结自律性测定 1、窦房结恢复时间（SNRT）测定方法 2、评判标准：正常窦房结恢复时间为800-1500ms。大于1500ms以上为阳性，SNRT2000ms可诊断病态窦房结综合征。大于四秒可确诊为病窦综合征。老年人SNRT比正常人稍有延长，以1600ms为正常值的上限。,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,如果为首的是交界性逸搏，则交界区逸搏间期（JRT）大于窦房结恢复时间者亦属异常。 校正窦房结恢复时间 （CSNRT）=SNRT-SCL (SCL为起搏前窦性周期长度)。正常值小于550ms，老年人小于600ms。,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,继发性延长：测量起搏停止后5个心动周期的总时间（PPC1-5）,正常应小于5800ms，校正后CPPC1-5=PPC1-5-5SCL，应小于1200ms。如第2-10个心动周期中的长间期明显大于窦房结恢复时间，也为异常表现。 总恢复时间(TRT)：病态窦房结综合征者往往大于5秒,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,（二）、窦房传导功能测定 1、窦房传出时间(SACT)测定方法 包括直接法和间接法 直接法通过心腔内电极导管直接描记窦房结电图(sinus nodal electriogram，SNE) 间接法包括程序期前刺激(Strauss)法和连续心房起搏（Narula）法,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,最常用的是程序期前刺激(Strauss)法：在窦性心律(A1-A1)中发放早搏刺激S2，取窦房结区的早搏刺激后第一个窦性搏动为A3，SACT=1/2(A2A3-A1A1)。又称Breithardi计算法 2、评判标准及意义 采用法程序期前刺激计算窦房传导时间，正常小于160ms，正常老年人小于180ms。,经食管心房起搏进行窦房结功能测定,意义：病态窦房结综合征患者可有窦房阻滞，窦房传导时间的测定对窦房结功能的评价，其敏感性52.6-73.3，特异性为34-85.7。由于影响窦房传导时间测定值的因素较多，且测量的重复性差，故在临床上实用意义并不大。,经食管心房起搏进行房室结功能测定,（一）、房室结传导功能测定 房室结最主要的功能就是传导冲动，其传导特性在不同时期是不相同的。房室结的传导功能明显障碍时，在常规心电图上就会出现房室阻滞的图形，但当房室结的传导能力仅轻度降低时，心电图可能完全正常，即所谓隐匿性房室阻滞。临床电生理检查中，可通过增加房室结传导的负荷试验来发现早期房室结传导功能的障碍。,经食管心房起搏进行房室结功能测定,1、测定房室阻滞点 、一度阻滞点：如果120bpm，提示有隐匿性一度传导阻滞 、文氏阻滞点：如果130bpm便出现，也提示房室结传导功能低下 、2：1阻滞点：若低于150bpm，说明房室结传导功能降低 2、测定房室结不应期,经食管心房起搏进行房室结功能测定,（二）、房室结起搏功能检查 由于房室结的自律性低于窦房结，故在正常窦性心律时，不能显示房室结的自身频率或逸搏间期，只有在窦性静止、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓、二度房室阻滞或高位三度房室阻滞时才显露出来。如果房室结的逸搏间期1.5s或逸搏心率40bpm说明房室结的自律性较低，提示起搏功能低下。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,一、经食管心房起搏在房室结折返性心动过速中的应用 经食管心房起搏可诱发及终止心动过速。用于室上性心动过速的急诊处理及射频消融术前诊断。 1、测定方法：通常采用S1S2或S1S1刺激，观察有无跳跃现象，并诱发心动过速观察R-P间期,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,2、诊断：随着S1S2刺激间期的缩短，S2R出现跳跃式延长60ms，或同一S1S1刺激频率出现两种S-R间期，其差值60ms。同时可诱发心动过速。 房室结内折返性心动过速的心电图特点：在体表心电图上P波不易辨认，多数在QRS波终末部，表现为多个导联有伪R或S波；,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,食管导联心电图更清楚地可见逆行P重叠于QRS波终末部，通常R-P间期80ms(慢/快型)； R-P间期80ms或P位于R-R中间，如排除房室折返性心动过速或房性心动过速，应考虑慢/慢型房室结折返性心动过速； P-R短者为快慢型，少见； 偶见2：1逆向(室房)或前向(房室)传导阻滞，而心动过速不终止；,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,如合并房室旁道时，可由其中一条径路与旁道形成折返性心动过速； 或分别经房室结快、慢径交替前传，旁道逆传，形成特殊的R-R间期呈短长交替型心动过速 3、临床意义 、房室结双径路是房室结折返性心动过速的基础，占阵发性室上性心动过速40左右。绝大多数为慢快型，占90%,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,、无房室结折返型心动过速者在电生理检查时也可发现房室结双经路，但不能诱发心动过速。房室结双经路可为正常生理现象，只要无心动过速发作，其临床意义不大 、房室结折返型心动过速者，并不均能发现房室结双经路现象，其房室结传导曲线为连续而圆滑，无中断现象，即所谓平滑现象,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,、根据房室结双径路的电生理特征，在作心脏电生理检查时也可发现房室结三径路、多经路传导，也可诱发较特殊的慢/慢（slowslow)型房室结折返性心动过速 、心动过速时可伴有前传或逆传延迟或阻滞，而心动过速并不终止,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,二、经食管心房起搏在房室折返性心动过速中的应用 房室折返性心动过速，是由房室旁道参与折返的心动过速。折返环由心房、房室结、心室、房室旁道等共同组成。占室上性心动过速总发病率的45-65左右 可分为正传型与逆传型心动过速。无论房室旁道有无前传，绝大多数房室折返性心动过速是由旁道逆传形成,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,心脏电生理检查：无心动过速发作时，应注意有无预激波；心房刺激诱发出心动过速时，应注意有无S-R间期跳跃延长。当心动过速发作时，应描记12导联的心电图，同时采用食管导联心电图和Vl导联同步描记技术，测定食管导联心电图P波(PE)和Vl导联P波(PVl)的时距。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,1、旁路逆传型房室折返性心动过速 电生理特征： 窦性心律时，可有或无预激综合征； 经食管心房起搏可诱发和终止心动过速； 心动过速诱发时，一般无S-R间期跳跃延长； 心动过速发作时，无波、QRS波不宽；R-P间期1/2R-R间期、R-P间期常大于80ms,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,伴有(旁道)同侧功能性束支阻滞时，QRS增宽，心率减慢，R-R间期延长30ms（比无束支阻滞时)； 左侧旁道者，R-P间期约在80-120ms之间，PE波早于PV1；右侧旁道者，R-P间期常大于120ms，PVl早于PE波。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,2旁路正传型房室折返性心动过速 少见，占房室折返性心动过速的5-10。当心动过速发作时，体表心电图示QRS波增宽，其激动完全经房室旁道迅速下传至心室，然后经房室结返回心房 电生理特征： 窦性心律时，明确有预激波 经食管心房起搏可诱发和终止宽QRS波心动过速,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,心动过速诱发时，般无S-R间期跳跃延长； 心动过速发作时，QRS波较心动过速前更宽，为完全性预激； 逆行P波在QRS波之后相对较晚出现，即R-P间期12R-R间期。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,对于怀疑预激综合征或间歇性预激者，行心房S1S1或S1S2刺激时，心电图表现为SR间期不随刺激间期的缩短而延长，在刺激时记录同步12导心电图可见波逐渐增大，QRS增宽，呈完全预激图形。对于预激综合征的诊断及旁道定位有重要意义,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,三、经食管心房起搏在房速、房扑中的应用 1、在房速中的应用：可用于诱发、终止房速，但效果不肯定。原因可能是房速可来源于右房，亦可来源于左房，经食道左房刺激不易进入右房折返环内，或自律性房速异位兴奋点周围传入阻滞等原因。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,2、在房扑中的应用：房扑时食道心电图可清晰显示F波，可试用食道调搏终止，经典I型房扑成功率较高。需注意必须记录到高大双向F波，确保起搏成功；高频刺激，可用大于心房频率10-50次短阵刺激；有时可将房扑转为房颤，此时应运药物复率较房扑时容易。,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,四、室上性心动过速的诱发与终止方法 （一）、室上性心动过速诱发 用SlS1分级递增法或程序S2早搏刺激法，当S2刺激无效时，可加用S3或S4 不能诱发者，可静脉注射阿托品0.02mg/kg或静滴异丙肾上腺素，使基础心率提高30-40次后重复刺激诱发 在文氏点附近用S1S1连续起搏诱发成功率最高,经食管心房起搏进行室上性心动过速的检查,（二）、室上性心动过速终止： 1、S1S1刺激法： 分级递增性心房起搏； 连续递增心房起搏； 超速抑制法； 亚速刺激法； 短阵快速刺激法（burst法） 2、程序期前刺激法（RS2）,经食管心脏起搏的其他应用,一、经食管心房起搏进行心脏负荷试验 这一方法常用于不能运动或不宜做体力活动者 （一）、基本原理 （二）、操作方法：用S1S1分级递增起搏，起始起搏频率高于自身心律10-20bpm，每级起搏时间3min，每个心率级间休息3-5min，直至达到最大负荷心率。,经食管心脏起搏的其他应用,（三）、阳性判断标准：凡符合以下一条者为阳性 1、试验过程中或停止后出现典型心绞痛； 2、出现ST段水平型或下斜型压低0.1mV，持续时间2min。,经食管心脏起搏的其他应用,临床意义：经食管心房起搏进行心脏负荷试验促进心肌耗氧量的增加只依赖于心室率的提高，心肌耗氧量不如运动试验大（因运动试验时，心肌耗氧量的增加取决于血压上升和心率加快的乘