镇静镇痛的护理ppt课件

,ICU专科护士培训,镇静镇痛患者的护理,镇静镇痛的定义,定义:是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况,减少并发症的发生, 加速患者的康复,同时也有利于各种治疗和监测的实 施。,内容简介,一、镇静镇痛有无必要呢？,自身严重疾病的影响 患者因为病重而难以自理， 各种有创诊治操作， 手术切口或者伤口的疼痛。,环境因素 患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声、医护说话声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。,隐匿性疼痛 气管插管、气管切开其它各种插管，呼吸机的使用，长时间卧床。 护理操作,对未来命运的忧虑 不了解医生对病情的解释，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,重症患者的 应激环境,重症患者处于强烈的应激环境中 ,幻觉,什么病人需要,镇痛镇静？,镇痛镇静指征,1、疼痛：是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。 2、焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状,其特征包括躯体症状和紧张感。 3、躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。,镇痛镇静指征,4、谵妄：出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状。 5、睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程.睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。,不实施有效镇痛镇静的后果,ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应,导致患者体息睡眠不足,易引起疲劳、定向力模糊、易激惹,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,使应激反应加重,心率增快、血压升高、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼吸肌疲劳,甚至使免疫功能降低,出现持续的高分解代谢状态，导致病情加重,最后导致MODS。,有调查显示,镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） -2016镇痛镇静治疗指南,No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!,离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。,而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,而80% ICU患者有谵妄的症状！,二、镇痛镇静的目的和意义,在镇痛镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原 因,尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素,在此基础上 开始镇痛与镇静治疗。 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的 过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 3. 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全。 4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,病人镇痛镇静的目的和意义,5. 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。 6. 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。临床上常规是先镇痛后镇静。,三、ICU常用的镇痛镇静相关药物,镇痛 药物,吗啡 芬太尼,镇静 药物,咪达唑仑 丙泊酚 右美托咪定 安定,治疗 谵妄,氟哌啶醇,肌松 药物,阿曲库铵维库溴铵,镇静药物的作用和种类,(一) 镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗患者的紧张焦，躁动,提高患者对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。 (二)理想镇静药物应具备的特点 快速起效,无药物蓄积作用。 停药后快速恢复,作用时间短。 无肝肾副作用。 镇静的同时保持定向力和可唤醒。 不影响其他药物的生物降解。 血流动力学平稳。 镇静作用强,镇静程度容易控制。 对呼吸、循环影响小。 一定的镇痛作用。,镇静药物的种类,(三) 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。 (1)苯二氮卓类药物：是较理想的镇静、安眠药物,与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为咪达唑仑（力月西），地西泮。 咪达唑仑:起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量患者尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰竭患者尤为明显。 地西泮:具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点,可用于急性躁动患者的治疗。,镇静药物的作用和种类,丙泊粉：是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快,作用时效短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 右美托咪定是一种新型高选择性a2受体激动药,具有鎮静、镇痛和抗焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的a2受体，产生镇痛的作用。适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。 优点:呼吸抑制轻微,减少麻醉药和镇痛药物的需要量,同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用,减少氧消耗和氧需求,减少寒战,患者更加合作。 缺点:低血压和心为过缓,给予负荷剂量时引起短暂高血压,直立性低血压,窦性心动过缓甚至心跳停搏,口干。,镇静药物的给药方式,(四) 危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。 (五)镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过1周,可产生药物依赖性和戒断症状。因此,为防止戒断症状,停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量。,镇痛治疗,(一)疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、凯芬。 (1)阿片类镇痛药：起效快、易调控、用量少、较少的代谢产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱,在老年人中尤其明显。 (2)非阿片类中枢性镇痛药：合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,此类的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗量不抑制呼吸,大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中度的急性疼痛治疗。,咪达唑伦+阿片类药物,有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒更快 合用后药物剂量比单用要减少75%以上,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少丙泊酚用量50% 用法：咪达唑伦0.1mg/kg诱导。1分半钟后丙泊酚12mg/kg iv。之后咪达唑伦0.1mg/kg/h+丙泊酚12mg/kg/h同时静注,咪达唑伦+丙泊酚,镇 静 和 镇 痛 的 危 险 .,四、镇静镇痛患者如何观察呢？,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 躁动、忧虑 与呼吸机同步失 败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,镇痛镇静的副作用,1、心血管并发症：在ICU痛静治疗中,低血压是最常见的。在给予患者负荷量子分的值痛镇静药后,约90%的的患者都有不回程度的血压低。一般不需处理可很快恢复,只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药,必须使用者,应适当减少药物的用量并同时纠正原发病。 2、呼吸并发症：深度镇静的患者,呼吸道的纤毛运动消失,肺分泌物不能 排出,从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,主张不使患者过深镇静,尽量保留部分自主呼吸,这样可以减少并发并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药,主要目的还是为了防止人机对抗,以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治疗时,应适当加大镇静药量或采取联合用药,以使各种治疗及监护正常进行,并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。,镇痛镇静的副作用,3、戒断综合征：较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过 速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静药72小时而突然停药时。,2012年10月24日,26,杰克逊死于丙泊酚 ?!,2012年10月24日,27,如何安全有效地进行镇静治疗,2012年10月24日,28,患者疼痛的评估,语言评分法(VRS) 视觉模拟法(VAS) 数字评分法(NRS) 面部表情评分法：（FPS）,语言评分法(Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,不痛,疼痛难忍,0,100,视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,疼痛评估,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,患者镇静的评估,1.Ramsay标准评分 2.镇静-躁动评分（SAS） 3.RASS镇静程度评估表 4.BIS,镇静评估,Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶，胸骨或甲床5秒钟,RASS镇静程度评估表,RASS,BIS监测（脑电双频谱指数）,客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量）,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,BIS 显示界面,建议临床适度镇静的 BIS值范围： 58.5-82.5,在ICU中BIS指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻 刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的 可能性小对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,建议临床适度镇 静的BIS值范围： 58.5-82.5,五、镇静、镇痛患者的护理,一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 60min 记录1 次，停药后注意药物的反跳作用。 (1)中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。,镇静、镇痛患者的护理,(2) 呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。 (3)循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压( CVP) ，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。,镇静、镇痛患者的护理,二、过度镇静：临床上应选用恰当的镇静状态评分标准定时进行镇静评分。根据评分结果及时调整药物用量。ICU患者长期镇痛镇静治疗期间,应尽可能实施每日唤醒计划 三、药物速度的调整：严格控制输液速度,尽可能使用最小剂量持续泵入,在患者躁动加强时可先快速推进24ml负荷量,然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗,评估患者镇静和焦虑程度,判断并发症和神经系统功能障碍的发生,利用患者清醒的时间及对语言指令的反应来调整药物的用量。,镇静、镇痛患者的护理,四、静脉通路的选择：地西泮静注或肌注时易形成静脉血栓。地西洋用水或生理盐水稀释可产生白色雾状,但不影响其药效。咪达唑仑静脉注射采用微量泵注射,尽可能单独一路,不可与甘露醇一起输入,以防析出结晶或短时间内大剂量的镇静药进入体内。使用异丙酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静给药,防止静脉炎的产生。 五、严格无菌操