暨南大学研究课程心肌梗死跟脑卒中治疗询证（蒋亚斌）课件

暨大附一院急诊科 蒋亚斌,急性心肌梗死的合理治疗,前言,急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉突然闭塞引起心肌缺血坏死。据2006年公布全球疾病调查，每年死亡7500多万人，其中因心梗死亡的人数约800多万，成为世界死因之首。我国AMI年发病率为63/10万，10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方。 治疗AMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，使心肌得到再灌注。再灌注治疗主要有两条途径，即溶栓治疗和经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。,一、疾病案例,患者女性，68岁，有心绞痛史18年，因严重胸骨后剧痛2h急诊入院。3次应用硝酸甘油无效。有2型糖尿病史，血糖控制良好。 PE：BP 110/80 mmHg，P 70次/min。面色苍白，焦虑，出汗。ECG提示：急性下壁心肌梗死。,二、发现问题,（一）提出临床需要回答的问题 1、由于AMI患者常常会导致心律失常的并 并发症，该患者需要利多卡因预防可能的心律 失常吗？ 2、该患者的治疗应采用溶栓治疗，还是直 接经皮冠脉腔内成形术（PTCA）？,（二）将临床转换成可以回答的问题： 便于确定关键词，利于检索 PICO法：即患者（Patients）、干预 （Interventions）、比较（Comparisons） 和结局（Outcomes）。,通过列表分析，可将前述问题转换成2个可 回答的问题： 1、预防性使用利多卡因能降低AMI患者的 病死率吗？ 2、使用溶栓治疗或直接PTCA治疗AMI后， 哪种方案再梗死发生率和病死率较低？,三、证据检索与评价,（一）证据检索 1、可提供的数据文献检索资源 (1) Cochrane 图书馆() (2) Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier) (3)Best Evidence (), ACP Journal Club (/journals/ acpjc/jcmenu.htm) (4) Medline (/pubmed),2、关键词和检索一般策略 第一步 对所提出的临床问题进行细致分析， 将其分解为几个独立的词汇。 第二步 参考要检索的数据库词典，选择已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。 第三步 根据需要，采用And、Or或Not，对词汇进行最佳组合后进行检索。 第四步 根据需要进行检索限定，如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。,3、检索结果 与利多卡因预防性治疗AMI并发症的相 关文章（试验和Meta分析）仅找到1篇；与 AMI溶栓治疗利弊的文章（试验和Meta分析） 共找到9篇（包括2篇指南）；与AMI溶栓治疗 与PTCA治疗对比的相关文章共找到4篇。,（二）评价证据 评价证据是循证医学实践中最为重要和关键的一步。首先，应将检索到的各种证据按照研究设计的类型和时间的先后列成表格。然后，针对不同的证据，按照循证医学评价原则，对该证据的强度进行评价。 评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性，得出确切的结论以指导临床决策。,a. Systematic review of RCTs b. Systematic review of non-randomized trials,a. Single RCT b. Single non-randomized trial,Level ,Level ,Level ,Level ,Level ,Level,Level,1、关于预防性使用利多卡因能否降低心肌梗死 病人病死率的研究,14个随机对照试验(RCTs)的荟萃分析： （1） 6个院前RCTs（n=7656)表明病死率无显著意义。 （2） 8个住院期间RCTs（n=1407)表明病死率显著增加。 因此，循证医学证据不再把利多卡因作为预防AMI并发 症的治疗方法。,2、关于AMI后使用溶栓治疗和直接PTCA治疗，哪种方案患者再梗死发生率和病死率较低的研究证据 （1）溶栓治疗对AMI患者冠状动脉再通的影响： Granger等总结14 124例的溶栓结果，表明各种溶栓药物均可提高再通率。,GUSTO-1冠状动脉造影研究表明，早期而不是晚期的再通率可准确地预测AMI后病死率的差异，这进一步支持了溶栓治疗的效益在于冠状动脉再通。 （2）溶栓治疗对病死率的影响：20世纪80年代后期许多临床试验证实静脉溶栓治疗可提高AMI患者的生存率。,5项大型随机试验结果表明： 溶栓治疗可降低AMI后的早期病死率,FTT研究提供的有益证据：ECG示ST段抬高或新发束支阻滞病人，起病12h内，静脉溶栓可降低病死率。溶栓越早，效果越好。无论性别、年龄、血压、心率如何，是否存在先前的心肌梗死或糖尿病，溶栓均获益。 基于以上研究，专家们对溶栓治疗提出了明确的适应证和禁忌证。针对前面提到的患者，立即给予阿斯匹林150mg嚼碎咽下，并决定采取溶栓治疗。,（3）AMI直接PTCA治疗的优势： 静脉溶栓有一定的局限性：许多患者不能溶栓；顽固性栓塞或再栓塞。 理论上， PTCA更有优势：更高的再通率，尤其是TIMI-级血流的比率。可同时治疗血栓性闭塞和基础的动脉粥样硬化狭窄病变。出血并发症较少，尤其是脑出血。 临床实践的结果是否的确如此？,MITI研究（1996）：入选3145例，结果溶栓组和直接PTCA组住院病死率和3年病死率均无显著差异。结果并不像预期的那样。 系统评价：10个试验包括2573个研究对象。结果：短期病死率、再梗死率、复发性缺血、死亡或再梗死、卒中频率等，直接PTCA组优于溶栓组。,直接PTCA治疗的局限性：PTCA的临床效果与医生的技术熟练程度和医院的设备精良程度有很大关系（表19-5）。 选择直接PTCA还是溶栓应根据具体情况决定，包括医院（医生的经验、设备条件、临床管理水平等）和病人（病情、经济条件、意愿等）两方面的情况。 前壁或广泛大面积心梗、血流动力学不稳定和溶栓时出血风险较大的病人行直接PTCA更佳。 在大多数情况下，适应的溶栓治疗仍被认为是极好的再灌注方案（表19-4）。,四、实施决策,经过前述的严格的证据评价，本例患者无任何心律失常指征，显然不应采用利多卡因进行预防性治疗。 根据病史和ECG结果，可确诊AMI。在同患者的家属交谈中了解到患者家庭经济状况一般，经与患者及家属商量后，决定先给予溶栓治疗，如不成功再行补救性PTCA治疗。,五、后效评估,患者入院后，立即给予阿斯匹林150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓。1h后患者胸痛消失，无心悸、恶心，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。ECG：大致正常。上述治疗无明显不良反应，患者及家属对目前的治疗满意。 出院后继续抗凝、降脂、控制血糖治疗，随访5年患者病情一直稳定。,六、小结,关键步骤1：提出一个具体、明确又有实际意义的临床问题，并使之转化为一个能够回答的问题。 采用PICO法。 关键步骤2：寻找针对所提问题的答案（证据）。设计恰当的检索策略是这一步成功的关键。 关键步骤3：评价证据。运用循证医学理论对所找到的每一个证据进行严格评价，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出评价，得出确切的结论以指导临床决策。,关键步骤4：实施决策。这时要注意仅有最佳的证据是不够的，还须考虑该证据是否适用于自己面对的具体病人，同时考虑病人的意愿。 最后一步：后效评估。进一步了解经过循证方案治疗后效果如何？有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价？,第二十章,脑卒中的循证治疗和预防,一、背景,脑血管病防治不规范现象十分突出：（1）有证据证明有效的防治措施尚未充分使用；（2）已广泛使用的不少疗法是否真正有效，实际并不清楚。 面对患者，医生往往更重视为患者积极地做些事情（do something），而忽略所做的事情是否对患者真正有利（do something good）。,一个神经科医生常常面临这样的问题：急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者应该怎样选药？发病后5h到达医院的ACI患者是否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？ACI患者如何处理血压？等等。 过去常用的解决方式：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物试验的结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见。,随着时代的进步，上述习惯的方式常显示出明显的局限性，而获得的知识或经验常常是片面的或过时的。 怎样才能适应新世纪的要求成为高水平的医生？怎样使自己为患者做出的决策更加合理、有效、安全、经济和使用方便？ 学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。,二、ACI治疗的循证临床决策,例20-1 女，65岁，因右侧半身无力，说话不清5h入院。CT扫描无出血和其他异常密度影。有高血压病史15年。PE：BP160/100 mmHg，意识清楚，不完全运动性失语，右侧面舌瘫，右上、下肢肌力度。不能自理生活。 对该患者的循证治疗主要分为五步。,步骤一：提出问题。 患者、家属及主治医生均可提出如下问题： 1、能否使用溶栓药物以降低患者死亡和残疾的风险？ 2、是否应该降血压？ 3、其他疗法应该怎样选择？,步骤二：寻找证据。 通过互联网检索，查到美国和欧洲的循证指南各一个，没查到最新的中国国家指南。进一步查询了Cochrane图书馆。结论如下： 1、关于溶栓 （1）指南意见：发病4.5h是否采用未提及。,（2）系统评价：2个 Wardlaw(2003)：收集18个RCTs，5727例。结果：溶栓组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍 （OR4.34） 。症状性颅内出血增加3倍（OR3.37） 。远期病死率增高约1/3 （OR1.33） 。然而，6h内使用溶栓治疗者在36个月后的死亡或残疾风险降低16% （OR0.84） ，3h内溶栓者更为有 效 （OR0.66）。作者的结论是：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者36个月后残疾率降低的效果所抵消。,在所有溶栓药物中，关于rt-PA研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用仅限于条件好的医学中心，并且需非常慎重地选择患者，大范围常规使用尚无充分依据。,Liu M：收集8个RCTs，1334例。结果：较高剂量溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍（OR5.02，95%CI 1.5616.18） 。但结果来自事件发生率低的资料，可信区间范围很宽，结果的精确性差，同时缺乏远期功能结局资料，故目前不能作出结论。不同药物间疗效和安全性没有差异。未查到不同给药途径（静脉、动脉或口服）效果直接比较的RCTs。,2、关于血压的处理 美国指南：非常慎重，首先应密切监测BP，同时处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静、止吐以及增高的颅内压。经上述处理后BP220/120mmHg时可用降压药，但需慎重进行，缓慢降压。避免使用强作用的长效降压药物。有溶栓指征者，BP应降至185/110mmHg（C级推荐）。,欧洲指南：ACI血压持续200220/120mmHg，脑出血血压持续180/105mmHg时可用降压药。有溶栓指征者， 收缩压应降至180mmHg以下。另外，对有心衰、AMI、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况的患者，应立即降压（C级推荐）。,3、关于其他疗法 证据充分，广泛使用的有卒中单元（stroke unit）、阿斯匹林100300mg/d(A级推荐）等。 证据欠充分，应限制使用的有肝素，限用于少数再栓塞风险大的心源性脑栓塞、动脉夹层、手术前的高度狭窄者（C级推荐）等。 目前不推荐使用的有各种类型肝素无选择地广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂等（A级推荐）。,步骤三：评价证据。 对指南也应该进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。主要评价要点有： 1、指南的真实性和可靠性 （1）指南是否收集了所有最新（过去12个月内）的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性（validity）进行了分级。,（2）是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？2个指南的答案均为“是”。 上述评价结果显示2个指南都是真实可靠的，即进入下一步评价。 2、指南推荐意见的临床意义和实用性：执行指南意见带来益处是否大于害处及价有所值？,3、指南推荐意见是否适用于所实际面对的患者？ 4、指南推荐意见的强度如何？看标注的级别，A级最强，C和D级最弱。,步骤四：具体应用证据。 结合患者情况，可以考虑立即静脉用rt-PA，24h后开始口服阿斯匹林150mg，qd，数周后改为75mg， qd， 长期使用。发病5h的患者静脉用rt-PA 只是基于Cochrane系统评价结果。且Cochrane系统评价指出，远期残疾率降低的效益要以早期颅内出血和死亡风险可能增加的代价来获得，且rt-PA价格非常昂贵。,如果患者方或医生认为不值得付出如此大的代价来获得有限的益处，也可不用溶栓治疗而立即使用阿斯匹林、对症、支持和防止并发症及复发等措施，有条件则进入卒中单元（A级推荐）。 该患者血压不是太高，故暂时不需使用降压药。医生将这些意见告诉了患者及家属，由于考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，患者方面选择了放弃溶栓治疗。,步骤五：后效评价。 为了提高循证治病的效果，在完成上述四个步骤后，应进行自我评价、总结经验和教训。 评价要点为提出问题、查寻证据、评价证据及应用证据等四个步骤的实施质量是否符合规范和要求。,三、脑卒中特殊亚型二级预防的循证处理,通过本例希望读者了解使用证据应与个体化处理相结合 例题20-2 患者女，63岁，4周内反复5次出现右侧上肢无力、麻木伴说话不清，每次持续10余分钟，有高血压病史5年，没有正规进行降血压治疗，自己曾不规则地使用中药等治疗。TCD：左侧大脑中动脉（MCA）血流加快。MRA：MCA严重狭窄，颈部动脉正常。ECG：左心室轻度增大。诊断：左侧半球短暂性脑缺血发作（TIA）、原发性高血压左MCA狭窄。,1、提出问题：对可疑为左MCA狭窄所致的TIA患者应选择何种疗法？ 2、寻找和评价证据的结果 （1）抗血小板疗法：阿斯匹林有效，噻氯匹啶较阿斯匹林效果稍好，但降白细胞副作用更大。氯吡格雷与噻氯匹啶效果相似且副作用较小，阿斯匹林加双嘧达莫改进释放剂较两者单用更有效。但这些研究资料没有报告与本例有关的MCA狭窄或颅内动脉狭窄患者的资料。,关于MCA病变患者的研究：关于白种人的研究显示用华法林类抗凝药获得较好效果，但这些白种人的资料外推到中国人合理吗？ （2）抗凝治疗：多为非常早期的研究，均未说明导致血管闭塞的病变的问题。瑞典的一项研究比较了阿斯匹林和抗凝的效果，未发现两者有差异，仍未提到血管的病变且可能没有包括亚洲患者。,（3）血管成形术：几乎没有关于颅内血管闭塞应用血管成形术的RCT资料。多数研究为关于颅外颈动脉或椎动脉血管病变的研究。 分析上述资料后，一种专家意见是：用华法林类抗凝可能最有效，但患者存在许多实际问题。血管成形术是否可用尚无证据。为预防卒中发生应选择抗凝。,这一实例反映了临床实践中的一个常见问题：对患者特殊病情尚无完全对应的研究证据可以参照