气道安全管理2014926ppt课件

人工气道的安全管理,首都医科大学宣武医院 神经内科ICU 刘芳,呼吸衰竭者,心跳骤停者,手术患者,低温治疗者,肺不张患者,挽救了,如何建立人工气道？,谁来建立？,医生 护士 麻醉师,护士 准备用物，起到协助作用 医生、麻醉师 主要执行者急救,神经肌肉、肺和胸部疾患,呼吸肌疲劳、肺不张、气道阻力增加,换气不全 PO2下降 PCO2升高,慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心功能不全,通气、血流比例失调,氧和不全 PO2下降,急性呼吸功能障碍 型、 型呼衰,患者处于低氧血症，需要立即进行氧疗,给予氧疗， PO2 50mmhg，即使P O2 50mmhg，而呼吸40次/min,保障生命体征的安全，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气,人工气道的建立,何时建立？,可冲洗气管插管患者病例,锥形套囊气管插管，显著降低渗漏发生率90% 可提供更好的的气道密闭性，可使更多的口咽分泌物聚在套囊以上，便于吸出。,Internal animal study results,fort collins .July2009,怎样放置？,平卧、头后仰，头部高于肩部，口轴线、咽轴线和喉轴线接近呈一直线,用喉镜将插管经过声门送至气管内。拔除导管芯，充气囊,判断插管是否在气管内,怎样判断插管在气管内？,听诊：双肺闻及明显呼吸音，胃部听诊无气过水音。 观察：胸廓、插管壁冷凝气 呼出气二氧化碳监测波形改变,30秒内未完成，需停止、给氧、再插，进行一级供氧,如何固定,第一步：放牙垫,a.选择型号,b.弯曲面向腭部,c.通过悬雍垂后将其旋转180,b.推送至舌根后,气管开口处,第二步：固定带缠绕固定,胶布固定法,自锁式固定法,第三步：气道吸引、拍片确认位置,气管插管合并症,机械损伤：牙齿折损、脱落；口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。 循环系统：HR/、 BP，心跳停止。 呼吸系统：严重低氧血症。 浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。,气管插管合并症,与插管导管有关的合并症： （1）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞） （2）导管误入一侧支气管 （3）导管误入食管 （4）呛咳：导管刺激 （5）误吸：气囊上滞留物 （6）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎 （7）气管黏膜缺血和纤毛损伤,90例人工气道患者，常规护理模式出现的护理问题,王琼，张智慧，王洁雪.品管圈工作模式在ICU人工气道患者中的护理，中国实用护理杂志，2012,28（25）：85-86,如何做好护理管理？,设定每日评估表,1.评估要到位,设定人工气道护理记录单,进行日常评估 机械通气者：一听（呼吸机是否正常运转）二看（呼吸机参数、管路连接）三查（加温加湿器水位、冷凝水放置位置、管路通畅性及更换时间）+非机械通气内容 非机械通气者：一评全（整体）二评力（气囊压力、咳嗽能力）三评畅（气道、鼻胃肠管、口腔）四评度（寸带的松紧度、导管的深度、患者床头角度、痰液粘稠度）五不漏（评估、记录、交接班、听诊、干预）,2.干预要及时,第一步：为何干预？,第二步：怎样干预？ 体位要抬高3045 -对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头3045以减少HAP发生 （A级推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。 （A级推荐） -当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9分，床头抬高30有关。（A级推荐） Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Nur200626(5)：79-80 Institute for Heahhcare ImprovementImplement the ventilator bundlelmplementtheVentilatorBundlehtmAccessed April 25，2007 宿英英，黄旭升，潘速跃，等.神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识.中华神经科杂志，2012,5（10）:752-756,神经内科ICU下呼吸道感染情况,发生人数,构成比,口腔护理的频次从2009年的2次/日，增加到4次/日,口腔护理： 每天4次，以间隔6小时一次效果最好（2b级证据）。 梁芳.脑卒中患者口腔护理的研究进展. 现代中西医结合杂志. 2012,21(28):3191-3192 欧阳英,李艳红,莫衬南.经口机械通气患者口腔护理频次的研究.中国实用护理杂志.2009,25(18):1-2,气囊的管理：分两种类型 每4小时检查一次气囊压力（3b级证据）无需常规定时松解（2b级证据）。气囊压力保持在2530cmH2O（A级推荐） 不推荐使用手触法检测气囊压力，建议采用客观的方法（如气囊压力表）进行监测。 Muscedere J,Dodek P,Keenan S,et al.VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group.21.Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia:prevention .J Crit Care,2008,23(1):126-137. 王黎梅，王小玲，王建新人工气道气囊压力检测和定时放气的探讨J护理与康复，2005，4(6)：410 姜文芬人工气道气囊松解与否对肺部感染的影响J当代护士(学术版)，2008，7：83 杜斌，雷洪，孙红，等.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力.中华结核和呼吸杂志，2004,27(10):710-712,气囊充气后，压力并不是固定不变的。建议临床每日3次调整气囊压力。 气囊注气4h后，压力下降1.362.72cmH2o，需补气0.51ml；气囊注气6h后压力下3.085.4cmH2o，需要补气量12ml。 因此建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次。 套囊压力低：对气道黏膜损伤小，但不能有效地封闭气囊与气管间隙; 气囊压力过高：易造成气管黏膜的缺血性损伤、气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。,气囊压力检查方法？,最小闭合技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。 最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有气体漏出。,用5ml注射器去掉针头，连接气囊充气口完全抽出气体，停12min，再注入810ml空气。 缺点：不科学、凭经验、易造成压力超标,压力表测量法：可直接与气囊外充气线连接，直接充气与放气 指捏感法依赖于判断者的临床经验，个体感觉差异很大，无法准确判断气囊压力。,压力表与手触法,来纯云，冯丽芳ICU护士估测气管导管气囊压力准确 性的研究J解放军护理杂志，2004，21(6)：24,2010年神内ICU护士检测气囊压力的行为分析,针对此情况就要进行很好的分析，同时需进行培训与管理,患者男性，70岁，脑梗死去骨瓣减压术后40日，由于在外院感染严重，即转入我科,10.27 气管插管 11.1 气切气管套管 11.21 更换气管套管 12.1 更换气管套管 12.3 更换气管套管,转入神经内科ICU，呼吸机支持过程,气道湿化 a.持续泵入 b.人工鼻使用 c.压缩喷雾器的应用（推荐） d.呼吸机湿化：,张青梅，两种雾化吸入治疗呼吸道感染的研究.中国实用医药，2012，7（6）:75-76,为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%（A级推荐）。,适时吸痰 材料：吸痰管型号选择（F）=（人工气道套管内径-1） 2 吸痰压力选择：160mmHg （1mmHg =00133KPa）我国卫生部要求150200mmHg 经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。 将吸痰管插至导管长度再延长 1cm处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。 人工气道患者需要做声门下吸引（A级推荐） 陈东颖.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.广东医学,2011,32(9),美国呼吸治疗学会(AARC)2010年关于气道内吸引的指南： 如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前30、60s，儿童和成人吸100的氧；婴儿提供高于基础氧浓度(原设置的氧浓度)的l0。 但Santos等研究指出，急性肺损伤患者吸入100的氧气5min会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。,呼吸机管路的管理 呼吸机管路可采用非常规性更换，定期更换呼吸机管路与非常规更换管路相比，VAP的发生风险增高 但是有明显分泌物污染时，需要随时更换呼吸机外管路，多重耐药隔离患者需3d更换一次。,多重耐药菌监控方案.首都医科大学宣武医院.2011年3月修订版,Han JN，Liu YP，Effect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis Respir Care，2010，55：467-474 107Han J，Liu YEffect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysisRespir Care201055：467-474,呼吸机漏气观察,实施振动排痰,管饲喂养 人工气道患者早期进行肠内营养支持 有误吸或食管反流高风险的病人，每4h进行胃内残留的监测，早期放置鼻肠管 持续泵入代替间歇喂养，可减少胃残留和食物反流，减少误吸,气切伤口换药,非计划性拔管的管理 重要性： 从严重性上气管插管由于不舒适、痛苦，但又是危及生命，故排在第二位。 二次置管死亡率为25%，非计划性拔管中40%需要二次插管 高危出现拔管隐患的患者： 躁动、持续咬管、吐管、约束 气道压过高、气管插管固定困难、口腔分泌物过多、给予控制呼吸模式的病人中，拔管的几率会更高，多见于神志清楚的男性，主要是经口气管插管患者。 （建议：插管7日，及时积极给予气管切开，提高患者舒适度）,如何鉴别气管插管脱出或者潜在会脱出,经口气管插管有漏气声； 患者躁动不能触发呼吸； 呼吸机报警； 气道压下降； 潮气量下降或消失； ETCO2波形消失； 窒息报警应调节的时间不能过长（10-20秒）,评估不足（精神错乱、情绪不稳定、谵妄、意识模糊） 镇静与约束不及时 医护操作时疏忽 护理观察不细致 年轻护士经验不足：文献4年ICU工作为43%,医护的管理,一旦脱管怎么办？,气管插管脱出，有自主呼吸者可用简易呼吸器，立即进行二次插管。 气管套管脱出： 短时间内切开（3日内），一定避免发生，否则非常危险。（窦道未形成，导致气管痉挛发作引起气道狭窄）此时急救方法：气管插管 有窦道形成：可更换气管套管。此时重视保证气道通畅。,预防手段：,约束,镇静,唤醒,可预防意外拔管,+,+,气管插管固定效果评定,无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于0.5cm； 轻度移位：移动范围在0.51.5cm； 重度移位：移动范围1.5cm或导致非计划性拔管。,还有更多细节需要干预,环境,颈后皮肤保护,低温患者护理,大剂量镇静药物应用,何时拔除？ 确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显舌后坠或喉头水肿等症状。 动脉血气指标正常 生命体征指标正常 临床症状稳定,3. 评价有效,拔管时注意什么？ 拔管前1-2小时注射甲强龙40mg，预防喉痉挛及喉头水肿； 彻底清除气囊上滞留物，然后松气囊； 将吸痰管插入气管插管中，边气道吸引边