甲状腺功能亢进症的诊治现状课件

1,甲亢的定义、概况,甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(T H)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。,2,本病的发病主要是在遗传基础上因精神刺激等应激因素作用而诱发自身免疫反应所致。本病属常见病，常有明显家族性，可发生于任何年龄，但以青年女性最多见，男女之比约:-，目前我国女性人群患病率达。且有逐渐增高的趋势。,3,病因、分类,(1)甲状腺性甲亢,又分为：毒性弥漫性甲状腺肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能甲状腺结节；甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)；新生儿甲亢；碘甲亢； (2)垂体性甲亢,又分为：垂体瘤(TSH瘤)致甲亢；非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)；,4,(3)伴肿瘤甲亢,又分为：绒毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢； (4)卵巢甲状腺肿伴甲亢 (5)甲状腺炎性甲亢 (6)药源性甲亢,5,在各种病因所致的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿为最多见，临床上内科所治疗的甲亢亦多为这一类。,6,甲亢常见的诱发因素有：,(1)精神刺激：如精神紧张、忧虑等。 (2)过度疲劳：如过度劳累等。 (3)碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。 (4)外伤：如车祸、创伤等。 (5)怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。 (6)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 (7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。,7,症状,由于甲状腺激素过多，作用于全身各个脏器，因而出现的症状多种多样。临床表现轻重不一。表现典型时，高代谢症群、甲状腺肿和突眼症三方面的表现均较明显，但如病情较轻可与神经官能症相混淆。典型病例常表现为五个方面：,8,(1)甲状腺肿大 不少患者以甲状腺肿大为主诉，呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称，或肿大不明显。 (2)交感神经功能过度兴奋 患者多言，性情急躁，易激动、失眠、两眼甚至舌、足出现快速的颤动，易出汗，常有热感。,9,(3)突眼症：双侧眼球突出、眼裂增宽，瞳孔散大，甚至闭眼困难； (4)循环系统方面：由于代谢亢进，使心率增速，心血搏出量增多，血循环加快，脉压差加大。多数患者述说心悸、胸闷、气促，活动后加重，可出现各种早搏及房颤等，最后发生心衰。,10,(5)基础代谢率显著增高，其程度与临床症状严重程度一致。甲亢患者常见形容消瘦，体倦乏力，但食欲反而亢进，此外因内分泌紊乱，还可以出现停经、阳痿，也有的患者出现腹泻，周期性肌麻痹，胫前粘液水肿等症状。,11,诊断,(1)高代谢症状和体征； (2)甲状腺肿伴或不伴血管杂音； (3)血清游离甲状腺素（FT4 、 FT3）增高， 促甲状腺激素（TSH）减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺的体征；T3型甲亢仅有血清T3增高。,12,治疗,本病病因不明，故尚无病因治疗。目前主要控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化。 控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物；放射性同位素碘；手术。三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果：碘剂仅用于危象和手术治疗前准备：-受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗要本病。现将主要甲亢的治疗方法分述于后。,13,一般治疗 减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。,14,一、 药物治疗,（一）抗甲状腺药物治疗 本组药物有多种，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和甲亢平。其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。,15,1.抗甲状腺药物的适应证 适用于症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；手术治疗前准备；辅助放射性131碘治疗。,16,抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3.0*10E9/L，或对该药物有过敏反应的患者。,17,2.剂量及疗程:本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗（平均仅35个月）而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法（2年或以上）的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少甲状腺刺激抗体 (TSAb)产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。,18,初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为300400mg或3040mg，病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药一次，用药23周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过每日60mg。初治阶段约需13个月，平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染等因素。,19,减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟8090次，T3或T4接近正常时，可根据病情每23周递减药量一次，每次减少5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过渡至维持阶段，一般约需23个月。,20,维持阶段：每日用量为510mg，在停药前可再减至2.55.0mg，为期约11.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。 在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。,21,3.药物反应 各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。主要反应有： 白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症，以甲硫咪唑最多，丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药23个月内，但也可见于全程中的任何时间。故在初治疗阶段中应每12周随访白细胞总数和分类，减药和维持阶段中可每24周测一次。白细胞低于4.0*10E9/L时应注意观察，或应用促白细胞生成药物。,22,药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。 其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另一种抗甲状腺药物，如出现黄疸，应倍加注意。此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。,23,（二）辅助药物治疗:抗甲状腺药并不能迅速控制患者的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高表现。故在抗甲状腺药物治疗的头12个月内可联合使用-阻滞剂普萘洛尔（心得安）1020mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备。但对有支气管哮喘、房室传导阻滞、心力衰竭和分娩时禁用，对胰岛素依赖性糖尿病也应慎用。,24,在减药期开始时可加服小剂量甲状腺素，每日0.030.06g，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，也有报道认为甲状腺激素治疗，与抗甲状腺药物联用或停抗甲状腺药物后继续单独用，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。,25,二、放射性碘治疗,放射性碘可通过破坏甲状腺滤泡，减少甲状腺激素的释放，起到治疗甲亢的作用。下列患者适合选择放射性碘治疗：年龄在25岁以上的中度甲亢者;对抗甲状腺药物过敏者;药物治疗无效或停药后病情复发者;经手术治疗后病情复发者;合并有心、肝、肾等脏器病变，不宜做手术者;某些高功能结节性甲亢者;非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿大者。,26,注意事项：在进行放射性碘治疗后，病人早期可出现纳差、呕吐、颈部不适和疼痛等症状，严重者可危及生命。另外，病人在进行放射性碘治疗1年后，发生甲状腺功能减低的几率为4.6%5.4%，随治疗时间的增长，甲状腺减低的发生率可逐年增加。因此，病人在进行放射性碘治疗后，应定期复查甲状腺功能。,27,下列患者不适合选择放射性碘治疗：年龄小于25岁的病人;妊娠和哺乳期妇女;甲状腺危象病人;结节性甲状腺肿伴甲状腺扫描冷结节的病人;重度浸润性突眼病人;周围血象白细胞少于2.510E9/L或中性粒细胞少于1.510E9/L者;体内甲状腺自身抗体的滴度较高者。,28,三、手术治疗,用甲状腺次全切除术治疗甲亢，治愈率可达70%以上，只是此种手术可引起甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状腺功能减退等并发症。因此下列患者不适合选择手术治疗：甲状腺重度肿大者;服用药物无效或停药后复发者;结节性甲状腺肿伴甲亢者;胸骨后甲状腺肿大者。,29,注意事项：病人在手术前一定要先服抗甲状腺药物，使病情得到控制，心率恢复至每分钟8090次，血T3、T4浓度恢复正常，在此基础上，再服碘剂2周，否则易诱发甲状腺危象。手术后还应定期进行检查。下列患者不适合选择手术治疗：有甲状腺手术史者;有重度浸润性突眼症状者;处于妊娠早期(3个月内)或晚期(6个月以后)的甲亢患者;年老、体弱、不能耐受手术者。,30,中医药治疗,甲状腺功能亢进症属于祖国医学中“瘿症”范畴，而“中消”、“怔忡”、“心悸”和“眼突”这些中医病候也符合甲状腺功能亢进的部分病症特点。中医治疗本病最早可上溯至战国时代，古代医家对“瘿症”病因病机、症状、治则和治法积累了大量宝经验。近年来，随卫生保健事业的不断发展，中医疗效不断提高，特别在减慢心率，改善睡眠，稳定情绪及克服西药副作用等方面取得了满意的效果。,31,治法：平肝潜阳，软坚散结 女贞子15 夏枯草15 柴胡10 石决明30 知母10 杭白菊15 白芍12 旱莲草20 山药15 丹参15 龙骨（煅）30 加减 (1)口干咽痛者，加天花粉10 麦冬12 山豆根9 (2)眼球凸起者，加山栀15 钩藤18 (3)心烦不眠者，加远志10 酸枣