病历报告 结肠癌手术合并升主动脉瘤课件

病例报告 （高龄、结肠癌合并升主动脉瘤）,王晓琳 郭英 龙健晶,一般情况,男性，80y，57Kg，167cm 入院诊断：结肠癌。既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，有脑血栓病史2年。入院后CT检查发现升动脉瘤，平素无自觉症状,化验检查,ECG：无特殊发现 UCG：主动脉瓣退行性变并少量反流，升主动脉增宽（升主动脉内径38mm，主动脉窦部内径46mm ），主动脉窦部瘤样扩张，左室舒张功能轻度受损。EF59% 肺功能：中度弥散性、限制性通气功能障碍,胸部CT 升主动脉明显瘤样扩张，最大管径63mm，增粗血管腔见半月形充盈缺损。头臂干及左颈总动脉均起自瘤样扩张部。主动脉壁部分节段管壁局限性增厚并伴钙化。肠系膜上动脉及双侧髂动脉管径粗细不均,胸片显示：升主动脉扩张,CT显示：升主动脉瘤，升主动脉显著扩张,CT显示：升主动脉瘤，升主动脉显著扩张,麻醉情况,术前阿托品0.5 mg，im 诱导:咪唑安定1.5mg、芬太尼0.05mg、异丙酚20 mg、爱可松40 mg静脉注射，快诱导气管插管（麻醉诱导后，无创血压一过性下降至6080/40 50mmHg,经适当扩容后缓解 ） 麻醉后外周阻力下降，血液反流量减少，舒张期室壁张力下降，冠脉血流增加有关。这对维持心肌稳定性有良好的作用。但应避免病人的舒张压下降过低，否则不利于冠状动脉供血的维持 维持：静吸复合,行桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，监测ABP变化 麻醉开始后即予微量泵静脉持续注入硝酸甘油，以扩张动脉，降低心脏后负荷，减少返流，改善心肌供血，降低心肌应激性，同时降低心脏前负荷，稳定血流动力学，以维持心脏功能稳定,手术约历时1h，术中平稳，术毕带气管导管安返SICU,关于主动脉瘤,按发生部位，主动脉瘤可分为： 升主动脉瘤，常涉及主动脉瘤 主动脉弓动脉瘤 降主动脉瘤或胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端 腹主动脉瘤，常在肾动脉的远端。涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性，其次为马凡综合征、梅毒与感染；升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起；降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因,多数升主动脉动脉瘤是由于主动脉壁中层囊性变性所引致。患者多为青、中年，常伴有主动脉瓣窦和瓣环扩大。扩大程度严重者，主动脉瓣叶在心脏舒张时不能对拢闭合，呈现主动脉瓣关闭不全。然而主动脉瓣瓣叶本身并无明显病变。一部分病人可呈现长头，上颚高拱，躯干、四肢、手指细长，关节过度伸展，鸡胸或漏斗胸畸形，先天性眼晶体脱位等Marfan综合征的体征。升主动脉动脉瘤的其它病因尚有动脉粥样硬化，梅毒性主动脉炎和胸部创伤等。,升主动脉瘤病例，多数在呈现主动脉瓣关闭不全的症状或体征后，就医检查而明确诊断。主动脉瓣关闭不全往往随着动脉瘤的增大而逐渐加重。 诊断明确后，应尽早施行外科手术治疗。不伴有主动脉瓣关闭不全的病例，为了预防动脉瘤破裂或并发夹层动脉瘤，亦应考虑手术治疗。,临床表现,未侵及主动脉瓣瓣环的升主动脉动脉瘤，早期可不呈现临床症状。动脉瘤长大压迫上腔静脉或无名静脉则颈部和上肢静脉怒张、扩大。晚期病例动脉瘤向前胸壁长大，侵蚀胸骨，则产生剧烈疼痛，甚或穿出胸壁，呈现搏动性肿块。,动脉瘤病变引致主动脉瓣瓣环扩大，主动脉瓣关闭不全者，则临床上呈现充血性心力衰竭的症状。体格检查可查到主动脉瓣关闭不全产生的舒张期杂音，脉压增宽和水冲脉。胸部X线摄片检查显示升主动脉和左心室扩大。心电图检查常显示左心室肥厚和劳损。主动脉造影显示升主动脉及主动脉瓣窦扩大。中层囊性变性引致的升主动脉动脉瘤，病变大多局限于升主动脉，从无名动脉起点部以下，主动脉外径即接近正常。伴有主动脉瓣关闭不全者，则造影剂在心脏舒张时返流入左心室，按造影剂返流的数量，尚可判明主动脉瓣关闭不全的轻重程度。,主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定 胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压喉返神经引起迫声嘶,胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形，瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音，多数进程缓慢，症状少，若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。,病因,主动脉瘤的主要原因如下： （一）动脉粥样硬化：为最常见的原因。多见于老年男性，男女之比为101左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间 （二）感染：以梅毒为显著 （三）囊性中层坏死：为一种比较少见的病因未明的病变 （四）外伤：贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位 （五）先天性：以主动脉窦瘤为主 （六）其他：包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等,动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术 对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对46cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术,主动脉瘤大多为单个，极少数为二个或多个 随病程发展，主动脉瘤可以发生： 破裂：动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大，最后穿破而引起出血 附壁血栓形成：瘤体膨大处血流缓慢，形成涡流，如以瘤壁内面粗糙，易有血栓形成，血栓脱落可致栓塞 继发感染：继发感染使瘤壁更为薄弱，容易破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血，在瘤的周围积累多量纤维组织，形成包囊，如此则可能起保护作用以不致破溃,预后,主动脉瘤引起血管内侧压增高，故呈进行性膨大，若长期发展，最后终归破裂，瘤体越大，破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计，若不作手术治疗，90%胸主动脉瘤在5年内死亡，3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。,关于本例的讨论,合并主动脉瘤的病人接受其他手术时的麻醉处理 循环维持 重要脏器功能的保护,高龄病人的麻醉管理 诱导和气道处理 体位安放 监测 补液 并发症的防治,一旦主动脉瘤破裂，病理生理改变复杂凶险，严重影响心脏功能，需要及时手术，对麻醉处理提出一定的要求,麻醉前遇到的问题,麻醉前除了解动脉瘤的部位，还应注意有无合并心、肺、肾和内分泌疾患，据报告5070%病人有冠心病，其中4050%有过心肌梗塞（MI），1020%有心绞痛，还有3060%的无症状。因此患者术前都需行潘生丁铊非运动试验，以估计病人围术期MI的危险性。据报道原有MI的发生时间在术前3个月，36个月和6个月以上者，围术期再梗塞的危险性分别为5.837%，2.316%和1.76%。患主动脉疾患的患者4060%有高血压，有的还有慢性阻塞性肺疾患（COPD），糖尿病（型和型），高龄和多器官功能减退等问题，他们术前用的药物种类多，而且多数病人的抗高血压药和阻滞药需一直用到手术日晨。,麻醉前检查要点,合并主动脉瘤的手术病人因易患冠心病（CAD）、脑血管病、高血压、糖尿病和COPD等，麻醉医师应对各系统进行全面检查，尤其要注意以下几点： 1 通过体检及X光片、CT片等，明确病变部位、严重程度及手术方式； 2 询问病史，有无心绞痛及心肌梗塞史；,3 ECG检查及运动试验，有否心肌缺血与心律失常。即使ECG正常且无症状，也不能完全排除合并CAD的可能； 4 询问是否有一过性脑缺血发作或卒中史，以除外与颈动脉疾病有关的脑灌注异常； 5 是否合并高血压，其严重程度如何；,6 通过病史、体检（胸部听诊）及胸部X光片，确定是否合并COPD； 7 进行血气分析，是否有低氧血症或酸碱失衡； 8 检测肌酐、尿素氮等，查明有无肾功能障碍； 9 检测血糖与尿糖，必要时查酮体； 10 检测血浆电解质。,麻醉前准备,1 凡术前使用的抗心律失常药、抗心绞痛药或正性肌力药，均应继续使用至手术日晨，以加强心功能的维护； 2 控制高血压，使收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。