瘢痕子宫再次妊娠课件

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩 指南解读,问 题,我国居高的剖宫产问题 降低剖宫产的严峻问题 瘢痕子宫妊娠阴道分娩问题,概 念,瘢痕子宫妊娠： 是指剖宫产手术后, 子宫肌瘤剔除术后、 宫腔镜下子宫纵隔切除术、子宫角部切除术、 子宫穿孔修复术、子宫成形术等子宫外科手 术后的再次妊娠。 其中最常见的是剖宫产手术。,概 念, 剖宫产术后阴道试产 (TOLAC ) 60-80% 择期重复剖宫产（ERCS） 成功的剖宫产术后阴道分娩 (VBAC ) 54-69%,就目前观点，VBAC是可行的,剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60-80%。 研究发现机械引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54%-69%。 如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处: 此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产； 住院时间短； 血栓性疾病发生率低； 可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题,比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。,风险-子宫破裂,子宫破裂是指在分娩或妊娠期子宫体部或 下段发生的破裂，是产科严重并发症，母儿围生期死亡率极高。 在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。,风险-子宫破裂,计划性VBAC22-74/10000，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险 计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。 与择期剖宫产相比，计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000。 择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。,增加风险的因素,1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。 2. 只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能，但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。 3. 研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。,增加风险的因素,4. 子宫下段纵切口剖宫产史 数量有限的相关研究认为纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。 5. 前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫切口，否则并非TOLAC禁忌。 6. 双胎妊娠 与单胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。,增加风险的因素,7. 子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。 8. 前次剖宫产指征出现。 9. 子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。,增加风险的因素,10. 孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产分娩禁忌（如前置胎盘）的患者不适宜TOLAC。 11. 宫颈条件 尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关，但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，出现颈管扩张可增加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率增加。,增加风险的因素,12. 引产和催产方法 研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产（1.4-2.3%）的子宫破裂风险比自然临产（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破裂。和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产增加了子宫破裂风险。地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则不应该使用。米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC。此外，尽管研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但这可能是以VBAC成功率降低为代价的。,增加风险的因素,13. 两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合等。 14. 部分社会因素也可能影响TOLAC的成功，包括非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩等。,子宫破裂的预后,一项研究显示， 12 例子宫破裂的妇女后来获得24 次妊娠，其中1/3 再次发生子宫破裂。以前纵行破裂的子宫100%再次破裂，而横行破裂的子宫只有22%再次破裂。,子宫切口的愈合,术后10 12 天，子宫的瘢痕开始肌肉化，术后 1 年平滑肌细胞增多 术后2 3 年为瘢痕愈合的最佳时期 术后3 年子宫瘢痕处肌肉化开始减退，瘢痕组织失去弹性, 子宫破裂可能性增大 3 -7 年间厚度达到平台期 7 -9 年间子宫下段厚度已经有变薄的趋势。,临床上认为： 剖宫产术1 年后开始妊娠是较安全的; 术后8 年尤其是10 年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加。,超声测瘢痕厚度问题,子宫下段厚度 3mm 是对于试产安全可靠的指标。 子宫下段瘢痕厚度 3mm 发生子宫破裂可能性大。,子宫破裂的表现,胎儿窘迫（最常见的是胎心率异常）； 子宫张力的基线下降； 伴随着“撕裂感”，宫缩突然停止； 腹痛或分娩过程中出现耻骨弓上方疼痛及压痛加重； 胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛，疼痛因血液刺激膈肌引起； 消化道症状 恶心、呕吐, 可由剧烈腹痛引起。 胎先露退回（腹腔）或消失; 阴道出血或血尿； 休克。,子宫破裂的诊断,病史 有宫腔内操作史及子宫手术史。 临床表现 由于瘢痕子宫破裂的原因及程度不同, 临床表现也不尽相同。胎盘组织植入子宫瘢痕处, 子宫瘢痕破裂时可出现低血容量性休克表现。瘢痕子宫破裂合并胎盘早剥, 可出现胎儿窘迫, 甚至胎死宫内。子宫瘢痕破裂口小, 浆膜层完整, 出血量少且没有其他并发症时, 可能没有明显的临床表现, 患者仅感觉轻微的下腹痛, 需借助辅助检查确诊。,子宫破裂的诊断,子宫破裂的临床表现非特异，可表现为腹痛、腹胀，也可首先出现胎心率的改变，或可首先表现为孕妇心率增快等生命体征的改变；查体可发现瘢痕部位压痛，或出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张等表现； 对妊娠期无器质性心脏病、消化系统疾病者，而出现的腹痛伴有恶心、呕吐或胸闷、心悸、气短症状，及时测量生命体征，高度警惕瘢痕子宫破裂的可能。,子宫破裂的诊断,辅助检查： 超声: 这是诊断子宫破裂以及先兆子宫破裂 最为有效的手段； 腹腔穿刺以及后穹窿穿刺； 阴道检查； 血清甲胎蛋白和肌酸激酶: 对于诊断胎盘植 入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高 的甲胎蛋白和肌酸激酶可作为妊娠期提示穿 透性胎盘的生化指标； 磁共振成像( MRI)。,子宫破裂的治疗,一旦确诊，要在血源充足、输液通畅的情况 下，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。 子宫破裂发生的1030 min 内实施手术是降低围生期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。,对TOLAC的有利因素,最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史，阴道分娩史则是包括是在剖宫产前，还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高。 此外产妇BMI30kg/m2、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或prom、颈管消失75%-90%、胎儿头位，胎头入盆或低、bishop评分高等。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定,分娩方式的咨询 一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。 自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定,分娩地点 为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定,分娩方式的商讨 产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠时期前（最好是36周），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定,TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产的子宫破裂风险增加为2-3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。 ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定,尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一。 目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。,产程中关注要点,(1) 在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。 (2) 不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。 (3) 由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成